Перекрут ножки опухоли и разрыв капсулы кистомы

Это состояния - осложнения доброкачественных опухолей яичников.

Анатомическая ножка опухоли - воронкотазовая связка, собственная связка яичника и часть широкой связки яичника (брыжейка яичника).

Хирургическая ножка опухоли - анатомическая ножка, маточная труба (а иногда сальник, петли кишечника). Перекрут бывает полный (на 360° и более) и не полный (менее 360°). Клиническая картина острого живота.

При перекруте опухоль увеличивается в своих размерах за счет отека и кровоизлияния. Она резко болезненная. Лечение: оперативное в объеме - оварэктомия или аднексэктомия.

Разрыв капсулы кистомы часто является результатом травмы, грубого влагалищного исследования, физического перенапряжения. Разрыв оболочки вызывает острую боль, шок, кровотечение. При разрыве опухоли во время исследования она перестает определяться.

Лечение: оперативное в объеме - оварэктомия или аднексэктомия.

Апоплек'рцд оичнНКП

Апоплексия яичника (0,5-2.5%) - внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целостности гкани яичника и кровотечением в брюшную полость.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания ^вп>триовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром менее 1 см) может привести к обильному кровотечению. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме (воспаление придатков матки, нарушение нейровегетативной, эндокринной систем).

~>0 ^^{ПОПлексия} чаше всего происходит в период овуляции или во вторую половину менструального цикла. Чаше в возрасте

~j; ^{лет и} чаше в правом яичнике, сим ^{ЛИНическая} картина характерна для внутрибрюшного кровотечения. Из-за преобладания болевого синдрома или пра °^{Мов к}Р°вотечения выделяют анемическую, болевую или смешанную формы. Анемическую форму заболевания, как ^кл чьдоц ^{принимают за} трубную беременность, болевую - за аппендицит. Для установления формы заболевания прибегают к

т] ^Нтезу. При анемической форме получают геморрагический пунктат, при болевой - серозный. Форме*-""^ ^{ПРИ анемическ}°й форме - операция в объеме ушивание яичника, его резекция или удаление. При болевой При уху ^В03М0ЖН0 консервативное ведение больной (покой, холод на живот) при тщательном динамическом наблюдении.. дшении состояния - срочное оперативное лечение.

Лекция 12. Планирование семьи. Современные методы контрацепции

Планирование семьи представляет собой комплекс мероприятий, направленных на регулирование количества детей у супружеских пар.

В нашей стране каждой семье предоставлена возможность самостоятельно решать вопрос о количестве будущих детей, в противоположность другим странам, где действуют ограничительные законодательства (Индия, КНР и д. р.)

Специалисты свидетельствуют, что демографическая ситуация в нашей республике неблагополучна. Низкий уровень рождаемости был " достигнут" не путём использования высокоэффективной контрацепции, как это было в большинстве европейских стран, а за счёт легального искусственного аборта. В нашей республике за 1994 г. было произведено 200 ООО абортов.

ВОЗ принята специальная программа по планированию семьи.

В недавнем обзоре по использованию контрацепции в Западной Европе, сделанном Международным Фондом Здоровья было указано, что противозачаточные ОК применяют свыше 51 % всех, пользующихся контрацепцией (в России и Республике Беларусь - 3 %). Это показатель важной роли, которую как играют в реализации программы планирования семьи. Отсюда следует, что при недостаточном распространении противозачаточных средств программа может быть сорвана.

Классификация контрацептивов:

I. Механические

П. Химические

III. Биологические

IV. Хирургические

I. Механические:

1) прерванное половое сношение (coitus interruptus);

2) презервативы;

3) влагалищные диафрагмы;

4) колпачки.

II. Химические спермицидные средства:

1) растворы кислот (борная, молочная, салициловая, винно-каменная, перманганат калия 1-2 % растворы);

2) пасты (грамицидиновая. люгеинуин, прекансоль):

3) суппозитории (контрацептин, «Фармотекс»);

4) губки to day с ниноксинол-9, никоцептин, галацептин;

5) плёнки с -film zuccini. Внутриматочная контрацепция:

1. петли Лигиса;

2. гравидир - Англия;

3. медуза-пессар Cu + Ag;

4. мультимеуд Си 250, Си 375;

5. альфа Т ^ прогестерон;

6. протеста -септ срок 2 года. Принцип действия:

1. Ускорение перистальтики маточных труб;

2. Теория абортивного действия - нарушается нидация плодного яйца;

3. Лютеолитический эф'фект - асинхронное выделение ЛГ:

4. Теория асептического воспаления. Метод Огино - Клауса:

В течение 6-12 месяцев фиксируется длительность менструального цикла - 26 дней min - 18=8

ЗОдней max - 11 = 19

опасные дни с 8 - 19 дни цикла

Физиологический метод контрацепции - только при регулярном цикле в 28 дней опасные дни с 10 по 17 день.

III. Биологические.

Иммунизация женшин КХГ. но это надо делать постоянно.

IV. Хирург ические.

У мужчин У женшин

перевязка семявыносяшего перевязка маточных труб,

протока - вазэктомия. дJ^тдг^p^OIшaгvляция при лапароскопии и гистероскопии.

Гормональная контрацепция.

Гормональная контрацепция - это фармакологические вешества. которые являются преимущественно синтетическими стероидами. Они включают оральные контрацептивы, инъекционные препараты, и имплатанты.

Оральные контрацептивы с использованием сочетаний эстрогена и прогестерона применяются уже в течение 40 лет с 1961 года.

Людвиг Хаберлант физиолог из Инсбрука в 1921 г. первый предложил термин "'гормональная стерилизация". В 1950г. Карл Дьерасси синтезировал норэстистерон, а франк Б. Колтон - нор эстинодрел. Оба эти вещества обладали воздействием, сходным с прогестероном и были названы прогестогенами или прогестинами. В 1956 г Ро Пинкус и Гарсия доказали, что

естерон норэтинодрел подавляет овуляцию. Первый оральный конрацептив, содержал 10 мг. норэтинодрела и 150 мкг. ^пр нота и получил название эновид и используется с 1960 г. ^меС^_)ДЫ гормональных контрацептивов.

I Комбинированные оральные формы «Пилюли». Эти таблетки содержат эстроген и прогестерон в различных, четаниях. Они назначаются непрерывно в течение 20. 21 или 22 дней. Далее следует период отмены пилюль, ^оставляющий обычно 7 дней, в течение которых возможна менструальноподобная реакция или «кровотечение отмены». ^С цругими вариантами приёма являются:

а) ежедневный приём таблеток в перерывах между циклами приёма контрацептивных средств женщина принимает niaueoo. либо витамины или железо, которые находятся в одной упаковке с контрацептивами. Таким образом, она меньше оискчет забыть о начале нового цикла приема контрацептивов, а организм получает некоторую питательную поддержку: ^f б) приём таблеток по фазам двухразовые или трёхразовые контрацептивы. В этом случае содержание гормонов в таблетках изменяется в ходе различных фаз и цикла приёма таблеток. Это позволяет использовать меньшие дозы прогестерона без потери эффективности контрацепции.

II. Таблетки, содержащие только прогестероны.

Низкая доза различных прогестагенных средств, применяемых ежедневно без перерыва, обеспечивает высокий контрацептивный эффект с минимальными обменными нарушениями. Однако регуляция цикла может быть нарушена, особенно в первые несколько месяцев их применения.

III. Инъекционные прогестагенные препараты.

Глубокая внутримышечная инъекция препарата создаёт депо, благодаря чему обеспечивается контрацепция на период до 8 или 12 недель. Депо- провера 150.

IV. Подкожные имплантанты.

Существуют биологически распадающиеся и нераспадающиеся подкожные имплантанты. Наиболее широко применяются норплант, содержащий левоноргестрел, обеспечивающий контрацепцию до 5 лет.

V. Комбинированные ежемесячные инъекционные контрацептивы.

Применение комбинированных эстроген-прогестагенных инъекционных средств, используемых ежемесячно, дало обнадёживающие результаты по обеспечению эффективной контрацепции, отмечаются, лишь незначительные нарушения менструального цикла.

VI. Влагалищные гормональные контрацептивы.

Влагалищные кольца из пластика, содержащие прогестерон или комбинацию его с эстрогеном, не требуют ежедневного введения, т. к. могут оставаться во влагалище от одного до трех циклов. Преимуществом их является то, что исключается эффект их первичного прохождения через печень.

VII. Чрезкожные гормональные системы.

В настоящее время они находятся в стадии изучения. Кожа используется как абсорбирующая поверхность, комбинированные препараты могут успешно использоваться в этом случае.

VIII. Посткоитальная контрацепция.

Это пожарный метод контрацепции, который может применяться в исключительных случаях. Такие препараты содержат вьгсокие дозы эстрогенов или комбинацию эстрогенов с прогестагенами. Введение ВМС может быть использовано как посткоитальная контпраиепция.

IX. Гормоновыделяюшие маточные средства.

Существует несколько разновидностей ВМС, которые сод_ержат стероиды. Прогестасепт обладает высокой степенью выделения прогестерона и требует замены ежегодно. ВМС, содержащие левоноргестрел. имеет резервуар с гормонами. Может оставаться в матке до пяти лет. В настоящее время разрабатывается ВМС, содержащие 3-кето-дезогестрел.

X. Гормональная контрацепция для мужчин позволяет надеяться на успех в будущем.

Механизм действия КОК.

Влияние всех гормональных контрацептивов осуществляется с помощью сочетания прямого и непрямого воздействия на все звенья репродуктивной системы.

Основное действие ОК заключается в блокаде овуляции, торможение синтеза ФСГ, ЛГ гипофизом (предотвращение созревания фолликула) и исключение овуляторного пика ЛГ.

Непосредственный результат воздействия ОК на цервикальную слизь заключается в том, что прогестагенный компонент делает её относительно непроходимой для спермы. Снижается также восприимчивость эндометрия к бластоиисту. Эти последние два механизма являются основными в предупреждении беременности, если овуляция всё же произошла.

методы - 23

Частота применения КОК.

ОК применяют более 150 млн. женщин мира. В США этот метод используют 28 % женшин. ВМК - 7 %, барьерные

о и стерилизация- j

Абсолютные противопоказания для применения КОК.

1- Беременность - очевидное противопоказание. Однако использование таблетки на ранних сроках беременности не выявило никаких достоверных доказательств развития аномалий эмбриона и таким образом не является показанием к "Рерыванию беременности.

гиГ ^^ирк>^ляг°Р^ные нарушения в настоящее время или в анамнезе, исключая тяжелую гипертрофию, тромбозы. ИБС, ^,1Перлипидемию, фокальную мигрень. Являются противопоказаниями для приема КОК.

вы - °^{Кальная} мигрень может характеризоваться симптомами транзиторного гемипареза. гемианестезии. тразиторным

падением полей зрения, транзиторной дифазией. сильными головокружениями и даже фокальной эпилепсией, этих ⁽^^{Тягощеннь1Й} семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний - в случае, если прямые родственники страдали от ^за°оле«аний в возрасте моложе 45 лет. будет являться противопоказанием до гех пор. пока не будут произведены

различные исследования крови (определение липидов. коагулограмма и т.д.) потенциального потребителя КОК. В случае нормальных показателей анализов крови пациентка может быть отнесена к группе относительных противопоказаний.

4. Куряшим женщинам старше 35 лет не следует применять КОК. «курящие» - лица, выкуривающие 12-15 сигарет в сутки. Им рекомендуется принимать мини-пили без эстрогенного компонента.

5. Заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, в случае, если функциональное состояние печени не вернулось к исходной норме (по клиническим и лабораторным исследованиям).

6. Наличие в анамнезе возникших, под влиянием половых стероидов, таких как гемоуремическй синдром, герпис беременных.

7. Аномальные вагинальные кровотечения неясной этиологии - должны быть исследованы, диагностированы и излечены перед тем, как назначать КОК.

8. Гормонально-зависимые опухоли, особенно эстрогензависимые (например, рак молочной железы).

9. Порфирия и ожирение высокой степени (масса тела > 50 % от нормы).
Относительные противопоказания к использованию КОК.

Должны быть установлены в каждом случае индивидуально. Пациенткам могут быть предложены другие методы контрацепции, однако, если они неприемлимы по каким либо причинам, необходимо соотнести риск использования КОК с риском отказа от них, результатом чего может явиться нежелательная беременность и, как следствие аборт.

1. Мигрени другого типа, нежели фокальная. В некоторых случаях применение КОК может облегчить течение болезни,
особенно при использовании в постоянном режиме.

2. Серповидно-клеточная анемия. Фора клеток м. б. Фактором риска развития тромботических нарушений.

3. Длительная иммобилизация, особенно после травмы или большой операции. Необходимо временно приостановить
прием КОК.

4. Гиперпролактинемия - желательно сначала установить причину и провести необходимое лечение.

5. Тяжелая депрессия: как могут в отдельных случаях обострить основное заболевание, но смогут ли пройти "незаметно" для психики больной нежелательная беременность и аборт?

6. Хронические системные заболевания (диабет, болезни почек), однако сосудистые осложнения, особенно при диабете, переведут их в разряд абсолютных противопоказаний для КОК.

7. Применение препаратов, влияющих на всасывание КОК, могут потребовать подбора дозы, необходимой для поддержания контрацептивной надежности. То же относится к условиям, влияющим на всасывание КОК в желудочно-кишечном траке (вегетарианская диета, операция на желудке, диарея и т. п.)

8. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний в роду, в отличие от отягощенного семейного анамнеза требует обследования пациентки перед назначением КОК.

9. Олиго-аменорея требует установления причины, но если диагноз установлен и произведена коррекция, то могут быть назначены КОК.

10. Цитологическая патология шейки матки - в настоящее время все еше является предметом дискуссии в отношений
возможного назначения КОК. Пока благоразумным советом остаются альтернативные методы контрацепции.

Посткоитальная контрацепция.

Это те методы, которые женщина может использовать для предупреждения беременности после совершившегося незащищенного полового акта.

1. Спринцевание

2. Спермицидные средства во влагалище

3. Активная физическая нагрузка

4. ВМС не позднее 5-7 дня

5. Гормональные средства 24-72 часа

а) эстрогены - Линорал (Нидерланды)
Премарин (США)

б) эстроген-гестогенные препараты (метод Альберта Юзне).
200 MKi ээ+ 1 мг левоноргестрела

В течение 72 часов 1/2 дозы через 12 часов вторую половину. В США - Оврал Германия - Тетрагинол.

в) гестогены - Постинор 0,75 мг. левоноргестрела
дважды через 12 часов не позднее 48 часов
норэтистерон - 5 мг ежедневно

Китай - каникулярные 2 недельные таблетки.

г) Даназол 400 мг через 12 часов или трижды

д) Мифепристон - антипрогестин (РУ-486) 600 мг однократно в течение 72 ч - или с 23 по 27 день цикла по 200 мг. Дает
затяжку цикла. РУ-486 - капли в нос.

Имплантаты: норплант, капра-нон, St-1435 в/мышечно НЭТ-ЭН - норэтистерон-энантат. Препараты, воздействующие на сперматогенез:

1) Хмергидрин.

2) Энантомин.

3) Госиполе (из семян и корней хлопка).

о КОК. нужно помнить о двух эффектах, получаемых при их применении - контрацептивный и ечеоныи.

Но прежде ^чем излагать лечебные аспекты ОК, нельзя не остановиться на эволюции ОК. Происшедшей за последние 30 _кгк в результате снижения дозы эстрогенного компонента (ЕЕ) с 50 мкт до 30 мкг, так и вследствие изменения дозы и _к,ера гестагенов в таблетке, что позволило измерять гетагены не в миллиграммах, а микро граммах. '^Изменение вида гестагенов в ОК позволило выделить 3 поколения ОК (Мануйлова И. А.).

] К 1- поколению ОК относится норэтинодрел ацетат, снижение дозы которого с 10 мг до 1 мг в 1 таблетке при тинаковой дозе этинил-эстрадиола (ЕЕ) привело к снижению частоты инфаркта миокарда, инсульта, гипертензии в менопаузе, но не ликвидировало возможность этих осложнений. Это указывает на необоснованность широкого назначения препаратов этого ряда (Премолютнор, норколут) в больших дозах 5 мг с лечебной целью в постоянном режиме в течение 90 дней V больных с гиперпластическими процессами в эндометрии, полипами эндометрия, эндометриозе и др.

II. К препаратам 11. поколения относится левоноргестрел, прогестероновая активность которого выше в 10 раз и более по
сравнению с норэтинодроном (Nonovion) и Ethinildiacetaf. содержащимся в бисекурине. овулене. демулене.

III. К 111. Поколению гестагенов относится Дезогестрел 1981г.. содержащийся в марвелоне, Norgestemate. входящий в
состав cilest (cilad) 1986 г, а в 1987 году появился новый гестаген - gestoden, входящий в состав фемодена. Эти гестагены
применяются в микрограммах: не вызывают нарушений в метаболизме липидов. обладают меньшей андрогенной
активностью, не повышают риск развития сердечно сосудистой патологии и как полагают специалисты будут применяться в
течение этого столетия.

Заслуживает большого внимания монофазный препарат Дислютон (Шеринг), содержащий высокую дозу гестагена 3-го поколения - Norgestrel (0.5мг), что позволяет применять его для лечения различных прогестерондефицитных заболеваний, включая миому тела матки, эндометриоз, т. к. прогестероновая активность его в 10 раз выше норэтинодрела.

Малые дозы этого гестагена 3-го поколения- Norgestrel успешно используют с монофазным Lo-Feminal (США), что представляет для нас интерес, т. к. андрогенная активность норгестрела в 2 раза ниже, чем левонгестрела.

Все ОК делятся на 3 группы: монофазные, 2-х фазные, 3-х фазные.

Подавляющее большинство ОК являются монофазными, т. к. механизм их действия основан на подавлении гонадопропинов и овуляции, в результате чего менструальный цикл приобретает монофазный характер и функция яичников подавляется.

Наряду с этим имеются 2-х фазные ОК типа Антеовина, в составе которых последние 10 таблеток содержат высокую дозу гестагена-0,125 мг левоноргестрела, что имитирует 2-хфазность. Эти препараты получили широкое применение при необходимости проведения циклической гормональной терапии, при неполноценности эндометрия, а также в перименопаузальный период.

Большим прогрессом является создание 3-хфазной оральной контрацепции (Триквилар. Трисистон. Три-регол). использование которой в результате меняющегося соотношения Э и Г компонента в таблетке, позволяет полностью имитировать секрецию половых стероидов в течение нормального менструального цикла при подавлении гонадотропинов, что может значительно расширить лечебные аспекты их применения.

Неконтрацептивные эффекты КОК.

1. Защита от рака яичника от 30 % (3-11 мес. применения) до 60 % (после 5 и более лет применения).

2. Защита от рака тела матки от 10% (3-6 мес. применения) до 60% (>2-х лет).

3. Снижение частоты менструальных нарушений, включая дисменорею.

4. Защита от анемии.

Ь. Защита от образования кист яичников.

6. Защита от возникновения доброкачественных заболеваний молочных желез. Эффективность.

Различают теоретическую (без ошибок и пропуска таблетки) и клиническую (число наступивших беременностей в реальных условиях) эффективность. Показателем клинической эффективности является индекс Перля - частота наступления временности на 100 женщин в течение года.

Теоретическая эффективность ОК - 1 беременность на 100 женщин. Клиническая эффективность до 0,7 на 100 женщин.

Преимуществами гормональной контрацепции являются:

■1 ■ Высокая приемлемость.

Удобство в применении (не связано с коитусом).

J. Обратимость воздействия.

Применение.

Эффективность ОК зависит от способности женшин принимать их регулярно, сделать этот процесс неотъемлемой частью ^ жизни. Таблетки должны приниматься ежедневно в одно и тоже время. Если их забыли принять, то следует сделать это Нзл же. как только вспомнили об этом, с последующей предосторожностью, в течение 7 дней.

^ внимательный прием таблеток также снижает риск и "мажущих"" выделений и межменструальных кровотечений.

оенно при приеме низкодозированных препаратов, нач ^{РИеМ след}-^>ет начинать с 1-го или 5-го дня менструального цикла в зависимости от препарата. Если первую упаковку

р^1а применять женщина с 1-го дня цикла, то необходимости в дополнительных контрацептивных средствах нет.

^ • и прием начат позднее 3-го дня. го в течение 14 дней цикла рекомендуется дополнительная контрацепция.
_ко Р^цоте и поносе эффективность ОК уменьшается, то в этих случаях надо использовать дополнительные

"фацептивы.

cvchm-!' '^!0яв-^1ении межменстр\альных кровотечений следует увеличить дозу ОК до 1.5- 2 таблеток в дни их появления или ^п'^Лъ препарат.

Женщины, получающие ОК должны находиться под тщательным наблюдением (не реже 1 раза в 3 месяца). Вопрос о приемлемости препарата решается впервые три месяца, когда пациентка ежемесячно проходит врачебный осмотр. Рекомендуется вести запись субъективных ощущений, менструальный календарь, измерять базальную температуру. При первом контрольном обследовании выявляются изменения в общем состоянии, измеряется АД, определяется уровень сахара крови, показатели свертывания, проводится цитологическое исследование мазков из цервикального канала, кольпоскопия, исследование состояния молочных желез.

Следует помнить, что контрацептивная активность ОК снижается при одновременном назначении антибиотиков (ампициллин, рифадин), ангигистаминных препаратов, барбитуратов, т. к. эти препараты приводят к быстрому метаболизму и экскреции гормонов, которые не успевают проявить свое биологическое действие.

Восстановление фертильности.

После приема ОК отмечается повышенная частота наступления беременности. В связи с этим на 1-2 месяце следует рекомендовать женшине другой вид контрацепции для предупреждения нежелательной беременности.

При продолжительном применении ОК отмечается ановуляция, аменорея и бесплодие в течение 6-12 месяцев после прекращения приема ОК.

Беременность наступает после прекращения приема ОК в течение 2-х лет у 85 % не рожавших женшин и у 93 % рожавших.

Не установлено увеличение частоты генетических нарушений, пороков развития у плодов после прекращения ОК. Однако чаще дети имеют большую массу тела и нередко наблюдаются двойни. Лечебные действия ОК.

Лечебные аспекты более изучены при применении монофазных ОК.

I. Использование прерывистых курсов ОК (3 месяца и 2 месяца перерыв) позволяет восстановить овуляцию благодаря reband -эффекту, что используется для лечения бесплодия, обусловленного неполноценной лютеиновой фазой. Беременность наступала у каждой 3-4 женщины, но эффект был ниже, чем при использовании кломифена.

Высокая эффективность ОК при дисфункциональных маточных кровотечениях с целью гемостаза. Оптимальны контрацептивы с содержанием эстрогенов 50 мкг 2-3 раза в день до остановки кровотечения с последующим снижением дозы.

Гормональные контрацептивы применяются для лечения остеопороза в климактерическом и постменопаузальном периодах, для лечения климактерического и постменопаузального синдромов.

Нельзя забывать, что женщины в перименопаузальный период имеют повышенный риск в отношении развития различных гипериластических процессов и гормонально-зависимых опухолей. Поэтому до начала лечения следует считать целесообразным проведение пробы с гестагенами (норколут или премалют-нор 5 мг ежедневно 8-10 дней). Отрицательная проба - отсутствие кровянистых выделений через 2-4 дня после окончания приема гестагенов - говорит о низком эндрогенном уровне эстрогенов, что при отсутствии жалоб не требует назначения какой-либо терапии.

Положительная прогестероновая проба - указывает на необходимость дальнейшего наблюдения за женщиной и повторение нрогестероновой пробы под контролем цервикального числа. Если патологический процесс затягивается у женшин старше 50-55 лет, то необходимы дополнительные методы исследования (УЗИ, диагностическое выскабливание, определение в крови эстрадиола) для исключения гормональноактивной опухоли яичника.

У подавляющею большинства женщин лечение перименопаузального синдрома малыми дозами ОК оказывается весьма эффективным. Однако у 15 % женщин при тяжелых формах климактерического синдрома или выраженном остеопорозе следует проводить лечение клименом. дивиной или иремарином с последующим назначением гестагенов под контролем коагулограммы.

Многие авторы со 2-й половины 80-х годов назначают для профилактики и лечения остеопароза препарат сус!о-prodinova, состоящий из estradiol valerata с добавлением в конце цикла норгестрела. Это лечение длительное и может продолжаться 15-20 лет.

Дата добавления: 2014-01-11