Лечение. Лечение грыжи должно быть только оперативным, так как только операция является единственно приемлемым методом лечения

Лечение грыжи должно быть только оперативным, так как только операция является единственно приемлемым методом лечения, как в смысле радикальности, так и профилактики осложнений грыж.

Консервативное лечение может проводиться лишь при некоторых видах грыж. Например, при пупочной грыже, которая в раннем детском возрасте может самоустраниться. Кроме того, плановое хирургическое лечение невозможно при наличии общих противопоказаний к радикальной операции.

Необходимо распознавать грыжи в ранних стадиях их развития. В этом отношении большое значение имеет диспансерное обследование населения, которое позволяет выявить грыженосителей и направлять их на операцию до развития осложнений заболевания. Использование бандажа необходимо в случаях, когда оперативное лечение по тем или иным причинам противопоказано.

Противопоказания к оперативному лечению при грыже могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным противопоказаниям относятся острые инфекционые процессы или их последствия, тяжелые хронические болезни, злокачественные новообразования и т. п.

Относительным противопоказанием является ранний детский возраст (не следует оперировать ослабленных детей до полугода). Не рекомендуется оперировать также глубоких стариков (особенно при наличии у них хронических заболеваний); беременных женщин в поздние сроки беременности (за 2–3 месяца до родов).

Эти противопоказания необходимо учитывать лишь по отношению к больным с неосложненной грыжей. В случае ущемления грыжи эти противопоказания не учитываются.

История лечения паховых грыж начинается с 1884 г., когда Бассини впервые описал свою методику операции при паховых грыжах.

Основные принципы оперативного лечения паховых грыж сформулированы Н. И. Кукуджановым в его монографии:

1. Полное вскрытие пахового канала;

2. Высокое удаление грыжевого мешка;

3. Восстановление глубокого отверстия пахового канала до нормальных размеров при его расширении или разрушении;

4. Восстановление поперечной фасции в пределах ее укрепленных отделов при разрушении задней стенки;

5. Низведение при высоких паховых промежутках боковых мышц живота за их сухожильную часть и влагалища прямой мышцы живота с применением послабляющего разреза на нем для избежания натяжения в швах;

6. Воссоздание и восстановление функционирующего свода пахового канала без пришивания косых мышц живота;

7. Сохранение и восстановление косого направления пахового канала с сужением мышцами его внутреннего отверстия;

8. Использование связки Купера, особенно в медиальном отделе пахового промежутка;

9. Сшивание фасций и апоневрозов во всех ответственных местах;

10. Использование тканей при восстановлении пахового канала строго по слоям;

11. Аллопластика или аутопластика передней или задней стенки пахового канала при повторных операциях при явной несостоятельности тканей и рубцовом перерождении мышц.

Все применяемые методики пластик паховых грыж по доступу и способу выполнения можно объединить в несколько основных групп:

1. способы пластики передней стенки;

2. способы пластики задней стенки;

3. «Ненатяжные» способы пластики.

Способы пластик передней стенки пахового канала (Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Оппеля и др.) в настоящее время применяются редко. Более надежные и чаще применяемые способы пластик задней стенки пахового канала.

1. Метод Бассини. После перевязки и погружения шейки грыжевого мешка выделяют семенной канатик. Внутреннюю косую и поперчную мышцы подшивают к пупартовой связке и таким образом создают заднюю стенку пахового канала. На подшитую мышцу укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

2. Метод Мак-Вея. Производится иссечение разволокненной поперечной фасции. Выполняют послабляющий разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы подшивается к Куперовой связке. Пластику задней стенки начинают от лонного бугорка и продолжают по Куперовой связке. Сшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с Куперовой связкой. Семенной канатик укладывается в свое обычное положение и апоневроз наружной косой мышцы сшивается без образования дупликатуры.

3. Метод Постемпского. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик и рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к Пупартовой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала. После этого мышцы зашивают. Сверху накладывается шов в 4 слоя- верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечную фасцию. В первые 2 медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается под кожей.

4. Метод Кукуджанова Н. И. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки рассекается поперечная фасция и иссекается ее разволокненная часть. Выделяется связка Купера. В медиальном отделе пахового промежутка захватывают 3–4 швами край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и тремя швами подшивают его к Куперовой связке, начиная от лонного бугорка, не затрагивая фасциального футляра, покрывающего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка 3–5 швами подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперчной фасции к подвздошно-лобковому тяжу. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укрепленные отделы поперечной фасции, снаружи оболочкисеменного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Производится послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дубликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

5. «Многослойный» метод Шолдайса. Выполняется дупликатура поперечной фасции. Захватывается в шов стенка влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Латеральный лоскут подшивают к медиальному, отступя от его края 2–3 см. Шов накладывают до тех пор, пока не будет сформирован медиальный участок внутреннего пахового кольца. Затем нить захлестывают и подшивают медиальный лоскут к паховой связке в направлении от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости. Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Ключевым элементом пластики Шолдайса является создание дубликатуры поперечной фасции. По данным самого автора, на 6000 грыжесечений, произведенных в его госпитале процент рецидивов составил 0,6 %, а по данным других авторов процент рецидива составляет 1,3 %. Следует сказать, что это один из лучших результатов среди различных способов пластик.

Наряду со способами пластики пахового канала со стороны передней брюшной стенки развиваются способы, которые предполагают ушивание пахового канала со стороны брюшной полости или предбрюшинного пространства (Annandal, La Rogue, Cheatle и др.).

Существуют и так называемые комбинированные способы, которые сочетают внутрибрюшинные и внебрюшинные вмешательства. Брюшную полость вскрывают, выделяют шейку грыжевого мешка, перевязывают и отсекают его перифирическую часть. Далее вскрывают паховый канал и укрепляют его тем или иным способом. Комбинированные доступы больше показаны при невправимых, скользящих и других сложных формах паховых грыж (Венгловского-Славинского-Островского, О. Э. Луцевиц, Nyhus и др.).

Несколько позже вышеназванных методов начали развиваться ненатяжные способы пластик пахового канала и способы с применением инородных тканей. История этих способов насчитывает уже более 100 лет.

Еще в конце 19 и начале 20 столетий были попытки использовать для шва грыжевых ворот ленту из собственной фасции (способ Макартура-Зеелинга, 1901 г.), способ Галли-Ле Мезюлье (1924 г.) предполагал создание сетки швами из широкой фасции бедра, способ Киршнера (1923 г.) предполагал использовать свободный лоскут широкой фасции бедра. Этот способ можно считать одним из первых способов ненатяжной пластики, так как именно здесь реализован принцип при котором фасция замещает дефект задней стенки пахового канала, не натягивая собственные ткани, формирующие и окружающие паховый канал.

Интересными оказались попытки использовать для укрепления больших дефектов задней стенки пахового канала сетки из серебра, нержавеющей стали (McFilander, 1946 г.), тантала (Carney, 1942 г.). Но применение металлических сеток не получило распространения из-за их окисления и распада. Из синтетических материалов первым описано применение целлоидина (Dittel, 1890), резины и каучука (Murray, 1906). Но эти материалы вызывали резкую реакцию тканей и отторжение.

Более широкое применение нашли материалы из синтетических пластмасс, такие как полиамиды (нейлон, капрон), полиэфиры (лавсан, терилен), сетки из поливинилалкоголя (иволон), полиэтиленовые пластины (марлекс). Первоначально эти сетки применялись в основном при послеоперационных грыжах. Наиболее широко используемым синтетическим материалом является полипропилен. Обширный опыт применения такой сетки (во время войны во Вьетнаме) и длительное клиническое наблюдение в хирургическом лечении грыж подтвердило такие ее качества как неаллергичность, неонкогенность, высокая резистентность к инфекции.

Можно выделить несколько факторов когда наиболее целесообразно использование аллопластики:

1. Возраст людей старше 50 лет;

2. Молодые люди, которым необходимо как можно быстрее вернуться к работе;

3. Двусторонние и скользящие грыжи;

4. Больные, страдающие ожирением.

В настоящее время наиболее часто выполняется ненатяжная пластика по Лихтенштейну (рис. 3). Эта методика предусматривает выполнение традиционного пахового доступа и обработку грыжевого мешка. Высоко отсепаровывают апоневроз наружной косой мышцы живота от подлежащих тканей. Полипропиленовая сетка моделируется по форме задней стенки пахового канала. Сетку укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке, внутренней косой мышце живота. В области латерального края трансплантанта формируют внутреннее отверстие пахового канала. Операцию завершают восстановлением передней стенки пахового канала.

Рис. 3. Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Сетку укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке, внутренней косой мышце живота (цит. Е. Н. Егиева, 2002 г.)

Общий процент осложнений после пластики по Лихтенштейну составляет по разным авторам до 0,2 %, а процент рецидивов 0,1 %.

Методика Plug and patch находит в настоящее время широкое применение. При этом после выделения грыжевого мешка и его погружения (без предварительной перевязки), в образовавшуюся воронку брюшной полости вводят полипропиленовую сетку, смоделированную в форме волана, с последующей пластикой по методике Лихтенштейна.

Также в настоящее время развивается лапароскопическая пластика пахового канала. В основе лапароскопической герниопластики лежит использование сетки, которая укрепляет слабые места передней брюшной стенки. Предварительно хирург должен последовательно идентифицировать связку Купера, апоневроз поперечной мышцы и подвздошно-лонный тракт. Эти структуры служат местами прикрепления сетки.

В 1979 г. в США хирургами во главе с R. Ger была впервые выполнена герниопластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостеплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа. Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес Fidzgibbons. Он является автором метода предбрюшинного размешения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, т. е. истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела наибольшее распространение.

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) выполняется под эндотрахеальным наркозом в условия миорелаксации. При этой операции важно точно ориентироваться в анатомии задней стенки пахового канала. При косых паховых грыжах грыжевой дефект расположен латеральнее нижних эпигастральных сосудов, в области латеральной паховой ямки, а при прямых – в области медиальной. Брюшина отсепаровывается от предбрюшинной клетчатки, тупым путем выделяется грыжевой мешок и фиксируется заплата из сети с помощью грыжевого степлера.

Эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая герниопластика (ТЕР) осуществляется без вхождения в брюшную полость, т. е. без лапароскопии, путем формирования предбрюшинного рабочего пространства с помощью специальных баллонов – дилятаторов. В созданном предбрюшинном пространстве тупым путем разделяются рыхлые сращения. Грыжевой мешок выделяется из элементов семенного канатика. Освобождается поперечная фасция к которой далее производится фиксация протеза.

Лапароскопическая внутрибрюшинная герниопластика выполняется в условиях напряженного карбоксиперитонеума (давление СО2 – 15 мм рт. ст.). Для внутрибрюшинного расположения протеза можно применять только политетрафторэтилен, а не полипропилен. Содержимое грыжевого мешка выводится в брюшную полость. Причем мешок не резецируется и не перевязывается. В брюшную полость вводится политетрафторэтиленовый имплантант. Превышающий размер грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру и фиксируется скобками над грыжевым дефектом.

Подходы к лечению пупочных и грыж белой линии живота, небольших послеоперационных грыж в настоящее время обсуждаются и многие авторы считают возможной пластику местными тканями (Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1983).

При пупочных и грыжах белой линии живота применяется наиболее известная в России пластика по Сапежко (создание продольной дубликатуры белой линии живота с обязательным захватом прямых мышц живота с обеих сторон. По данным Sumpelick (1996 г.) число рецидивов после этой операции составляет 20–40 %.

Применяется методика Piccoli (простое ушивание апоневроза с созданием дубликатуры) и пластика по Mayo (создание поперечной дубликатуры). При небольших пупочных грыжах у детей возможно выполнение пластики по Лекснеру (наложение кисетного шва на пупочное кольцо).

При больших и гигантских послеоперационных грыжах лишь некоторые авторы продолжают использовать пластику местными тканями (Петровский Б. В., Напалков Н. Н. и др.).

В настоящее время все более широкое применение находят пластики с применением алломатериалов. По доступам все методы можно разделить на две группы: 1) лапароскопические пластики и 2) открытые пластики.

Первое упоминание об использовании лапароскопической технологии в лечении грыж брюшной стенки с применением полипропиленовой сетки относится к 1979 г. (R. Ger). Впервые лапароскопическая герниопластика при вентральной грыже была описана в 1992 году (Carter J. E.). В 1994–1995 гг. появились работы, определившие технику лапароскопической герниопластики при послеоперационных грыжах, как внутрибрюшинное расположение протеза с применением ненатяжной пластики (Saiz A., 1995). Этот метод и сегодня является основным эндоскопическим методом герниопластики. Кроме этого метода может применяться лапароскопическая внебрюшинная герниопластика.

Из открытых пластик послеоперационных грыж с применением аллоплантов существует несколько методик.

Inlay технология при которой сетка помещается в предбрюшинном пространстве, позади апоневроза и предупреждает образование сером подкожной клетчатки.

Onlay технология при которой производится пластика грыжевых ворот (по любой из известных методик), затем поверх линии швов укладывается сетка и подшивается к апоневрозу. Возможно сочетание этих методик с расположением сеток как под апоневрозом, так и на нем.

Наиболее широкое распространение нашел метод ненатяжной пластики, при котором аллоплант замещает дефект в апоневрозе без сопоставления собственных тканей.

Дата добавления: 2014-01-11