Протокол организации лечебно-диагностических мероприятий при остром холецистите

Экспертиза нетрудоспособности

После холецистэктомии швы снимаются на 7–10 сутки.

Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода производится на 8–10 сутки. Под наблюдением хирурга поликлиники находится в течение 35 дней.

При наличии функционирующей холецистостомы рекомендуется повторная госпитализация через 6–8 мес. для радикальной операции или удаления дренажа.

I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи
на догоспитальном этапе

1. Наличие болей в верхних отделах живота, особенно в случае установленной желчнокаменной болезни, требует целенаправленного исключения диагноза «острый холецистит» с учетом разнообразия его форм.

2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. В случае атипичной клинической картины или сомнения в диагнозе необходима госпитализация в хирургический стационар для динамического наблюдения.

3. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение обезболивающих, клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому или врачом скорой помощи.

II. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

Главной задачей этапа диагностики в хирургическом отделении является выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургическое лечение.

1. Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

· в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;

· у больных пожилого и старческого возраста;

· у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой;

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

3. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на две основные группы.

Первая группа – больные с явными признаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной несостоятельности. После сокращенной гигиенической обработки они направляются в отделение интенсивной терапии или операционную (при возможности использовать операционную для проведения предоперационной подготовки), где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой

Вторая группа – больные с клиникой острого холецистита без признаков перитонита. После комплекса лабораторных и аппаратных исследований направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

4. Лабораторные исследования.

Обязательные:

Общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатенин, мочевина, протромбин, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови. Общий анализ и диастаза мочи. Дополнительные: ЩФ, калий и натрий крови, общий белок и фракции, КЩС.

5. Инструментальные и другие исследования. Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, фиброгастроскопия. Обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).

III. Протоколы дифференцированной тактики в хирургическом отделении

1. Установленный диагноз острого холецистита, осложненного разлитым перитонитом, служит абсолютным показанием к неотложной операции после кратковременной предоперационной подготовки в сроки не более 2–3 часов после поступления больного.

2. Во всех остальных случаях лечение больного с острым холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза.

3. Комплекс лечебных мероприятий острого холецистита включает:

· постельный режим;

· холод на область правого подреберья;

· обезболивание (ненаркотические анальгетики и различные новокаиновые блокады);

· интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2-З л электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств;

· антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой с септическим холангитом):

· при наличии холецистопанкреатита – ингибиторов протеаз (сандостатин, контрикал, фторурацил, аминокапроновую кислоту);

4. Основным методом дифференциальной диагностики острого холецистита является динамическое наблюдение, при необходимости с повторным УЗ-исследованием желчного пузыря. В ходе наблюдения фиксируются нарастание местных признаков острого холецистита или их уменьшение под влиянием консервативной терапии, а также динамика системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией и общесоматическими расстройствами.

Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие положительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.

Уменьшение клинических и объективных признаков острого холецистита служит основанием для продолжения консервативной терапии и наблюдения.

IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики
при остром холецистите

Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а так же организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24–48 часов после поступления, желательно в дневное время. При подозрении ни септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха, артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока. Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3–10 суток с момента госпитализации пациентов, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8–10 дней от начала заболевания у 40–50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с желчно-каменной болезнью через 1–3 мес. после купирования приступа острого холецистита.

2. Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30–40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.

3. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

4. Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.). чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистостомии – возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

5. Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.

При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр
поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.

7. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.

8. При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

9. Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением.

10. Культя пузырного протока перевязывается.

11. Ложе желчного пузыря утаивается за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата «Тахокомб».

12. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2–3 сутки.

13. Во всех случаях, указанных в п. 6–12 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

14. При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется «от дна «или открытым способом на пальце. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

15. При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

16. Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистостомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

17. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугражающих интраоперационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

18. Через 6–8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50 % случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

19. Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1 % пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.

20. Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в окружающие ткани – кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопузырного абсцесса или свища.

21. При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются:

абсолютные:

· наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе;

· конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ и т. д.);

· гнойный холангит;

· наличие холедоходигестивных свищей;

· значительное расширение холедоха свыше 1,5 см в диаметре;

· относительные показания к холедохотомии, являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии;

· наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;

· мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

· утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе;

· умеренное расширение гепатикохоледоха до 1. 5 см в диаметре;

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение – расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3–6 мм.

22. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях – для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.

23. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

V. Протоколы антибактериальной терапии

1. При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.

2. При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Применяются препараты, активные в отношении Гр-отрицательной, аэробной и энтерококковой флоры.

3. При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите антибиотикотерапия является важным моментом предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин, метронидазол). Препаратами выбора для проведении системной и регионарной терапии являются препараты тетрациклинового ряда (доксициклин) и группы уреидопенициллинов (пиперациллин) в сочетании с клионом (Гедеон-Рихтер. А. О.).

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных
с острым холециститом

1. Пациенты с осложненными формами острого холецистита после операции переводятся в отделение интенсивной терапии. На следующие сутки после операции назначается общий и биохимический анализы крови, ЭКГ.

2. На первые сутки после операции разрешается прием жидкости, далее – диета № 1.

3. После холецистэктомии швы снимаются на 7–10 сутки.

4. В течение 2 месяцев после операции рекомендуется ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты № 5.

Литература

1. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов Санкт-Петербурга). – СПб., 2001. – 33 с.

2. Частная хирургия: учебник: в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб.: СпецЛит, 2000. – Т. 1. – 512 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81678оф, уч. аб. уч. к. № 3224).

3. Частная хирургия: учебник: в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб.: СпецЛит, 2000. – Т. 2. – 496 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81679оф, уч. аб. уч. к. № 3225).

4. Хирургические болезни: учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. –784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).

5. Хирургические болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 1. – 608 с.

6. Хирургические болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 2. – 400 с.

Дата добавления: 2014-01-11