Хроническая эмпиема плевры

Лечение

Дифференциальный диагноз

Инструментальная диагностика

В распознавании, определении локализации, распространенности и вида бронхоэктазий ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования. При рентгеноскопии, рентгенографии и томографии, которые необходимо проводить в прямой и боковой проекциях, отмечаются уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого, ячеистость и сетчатость легочного рисунка, сегментарные и долевые ателектазы, наличие плевральных шварт, гиперплазия и уплотнение лимфатических узлов корня легкого, повышение воздушности его непораженных отделов за счет викарной эмфиземы, смещение тени средостения в сторону поражения. До недавнего времени основным рентгенологическим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазий, была бронхография с обязательным и полным контрастированием бронхов обоих легких. Сегодня бронхография проводится редко, поскольку исчерпывающую информацию можно получить при проведении компьютерной томографии легких.

Бронхоэктазии следует дифференцировать с туберкулезом легких, хронической пневмонией, хроническим бронхитом, хроническими абсцессами, раком и кистами легких.

Учитывая необратимость процесса, а, следовательно, бесперспективность консервативной терапии, единственным радикальным методом лечения бронхоэктатической болезни следует считать хирургическое вмешательство, объем которого зависит от распространенности бронхоэктазий.

Хроническая эмпиема плевры – результат неэффективного лечения острых легочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом. Из-за неадекватного дренирования плевры создаются условия для неполного расправления легкого и формирования инфицированной остаточной полости. Как правило не удается добиться реэкспансии легкого при наличии выраженных бронхо-плевральных сообщений, которые образуются в результате бактериальной деструкции легочной паренхимы. На стенках эмпиемной полости (висцеральная и париетальная плевры) образуются массивные наложения фибрина, которые с течением времени (1,5–3 месяца) организуются и трансформируются в волокнистую соединительную ткань – шварты, которые прочно фиксируют коллабированное легкое, препятствуя его расправлению.

Диагностировать хроническую эмпиему плевры не сложно на основании анамнеза, клинических проявлений, результатов специальных исследований.

Со времени перенесенного эпизода острого нагноения и хронизации процесса (1,5–3 месяца) больного постоянно беспокоят слабость, быстро наступающая усталость при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой, периодически повышающаяся температура тела. Выраженность этих проявлений зависит от длительности и периода болезни – ремиссия или обострение.

Осмотр обнаруживает нездоровый цвет лица, одышку в покое, тахикардию, пониженное питание. Грудная клетка на стороне болезни отстает при дыхании от здоровой половины, уменьшена в объеме, деформирована (западает подключичная область, сужены межреберные промежутки). При аускультации степень ослабления дыхания зависит от распространенности гнойной полости, перкуторно определяется укорочение звука. В анализе крови обнаруживается анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз подтверждается полипозиционной рентгенографией грудной клетки. Исчерпывающую информацию, касающуюся точной локализации остаточной полости, ее объема и изменений структур коллабированного легкого позволяет получить компьютерная томография. Дополнительные сведения дает торакоскопия, оценивающая выраженность воспалительных изменений и особенности бронхоплевральных сообщений.

Консервативное и парахирургическое лечение хронической эмпиемы плевры, за редким исключением, неэффективно, особенно если в полость открывается бронхиальный свищ. Эти методы используются в комплексе предоперационной подготовки.

Основной задачей хирургического лечения является устранения причины болезни, например прекращение бронхо-плеврального сообщения, а так же ликвидация остаточной полости.

Е. Делорм (1905 г.) для освобождения легкого от шварт и создания условий для его расправления, предложил оригинальную операцию, которую он назвал декортикация легкого. Существо вмешательства заключается в том, что после торакотомии висцеральные шварты несколькими разрезами рассекаются до здоровой плевры. После этого тупым и острым путем намеченные фрагменты рубцовой ткани отслаиваются от легкого и удаляются, что в итоге обеспечивает его подвижность и возможность полного расправления. Эта операция используется торакальными хирургами и в настоящее время. Следует отметить, что отрицательным моментом рассмотренного вмешательства является сохранение париетальной шварты – реальный источник реинфицирования плевральной полости.

Более сложным вариантом операции при хронической эмпиеме плевры является плеврэктомия – удаление висцеральной и париетальной шварт. Для ее выполнения используется широкий доступ (от парастернальной до лопаточной линии) в проекции 5-ого или 6-ого межреберий. Мягкие ткани рассекаются до париетальной шварты. При выраженном сужении межреберных промежутков резецируется одно ребро. Острым и тупым путем париетальная шварта отслаивается от грудной стенки, диафрагмы и структур средостения. После этого эмпиемный мешок вместе с висцеральной швартой отделяется от легкого, удаляется. Легкое расправляется и заполняет плевральную полость. Больным с бронхо-плевральным свищем приходится расширять объем операции, дополняя плеврэктомию резекцией легкого (плевролобэктомия) или пневмонэктомией. После санации плевральной полости и установления дренажей накладываются швы на рану грудной стенки.

Литература

1. Гостищев В. К. Инфекция в торакальной хирургии. – М.: Медицина, 2004.

2. Давыдовский И. В. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1969.

3. Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., Шляпников С. А. Хирургические инфекции. – М., 2003.

4. Колесников И. С., Лыткин М. И., Лесницкий Л. С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. – Л.: Медицина, 1983.

5. Колесников И. С., Лыткин М. И. Хирургия легких и плевры. Л.: Медицина, 1988.

6. Куприянов П. А. Гнойные заболевания легких и плевры. – Медгиз, 1955.

7. Линденбраттен Л. Д, Наумов Л. Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. – М.: Медицина, 1972.

8. Петровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С. Трахеобронхиальная хирургия. – М.: Медицина, 1978.

9. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Винер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – М.: Медицина, 1987.

Дата добавления: 2014-01-11