Гипервитаминозе Д

Рахит (rhahis - спинной хребет) - это заболевание растущего организма, обусловленное дефицитом витамина D, сопровождаю­щееся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, процессов об­разования и минерализации костей, формирования скелета и функ­ции внутренних органов и систем.

Рахит был известен с глубокой древности. Основными причи­нами рахита считали дефицит витамина D из-за неадекватного по­ступления его с пищей (рыбий жир, печень, молоко, сливочное, растительное масло.). В настоящее время рахит считают наследст­венно обусловленным заболеванием.

При дефиците витамина D происходит снижение содержания кальция и фосфора в костной ткани, остов кости растет, а отложе­ние кальция в кости задерживается. Факторы риска развития рахита:

/. Перинатальные факторы - нерациональное питание и на­рушение режима во время беременности, токсикоз и неф-ропатия беременных, соматические заболевания матери, неблагоприятное течение родов.

2. Постнаталъиые факторы - недоношенность, незрелость ферментных систем, нарушение функции пищеварительно­го тракта, печени, почек, перевод на раннее искусственное вскармливание, частые заболевания ребенка, плохой уход и плохие социально-бытовые условия, недостаточная инсо­ляция (дефицит солнечного облучения) и др. У недоношен­ных детей часто выявляется остеопения - пониженное со­держание минеральных солей в костях. Механизм развития рахита:

В развитии рахита практическое значение имеет недостаток двух форм витамина D.

1. Витамин D₂ - кальциферол, поступает с пищей, подобен рыбьему жиру.

2. Витамин D₃ - содержится в коже человека в виде провитами­на D, под воздействием ультрафиолетового облучения он пре­вращается в холекальциферол и транспортируется в печень.

Первоначальная активность этих витаминов у детей снижена, но после того как они оказываются в печени, а затем в корковом слое по­чек, происходит трансформация их в активную форму - 1,25-дигид-роксихолекальциферол - конечный продукт обмена витамина D. По своим биологическим свойствам он относится к гормонам.

Активная форма холекальциферола обладает высокими анти­рахитическими свойствами:

♦ стимулирует усвоение кальция в кишечнике и фосфора -канальцами почек;

♦ вместе с гормонами паращитовидной и щитовидной желез участвует в гомеостазе кальция и фосфора в организме;

♦ непосредственно влияет на минеральный обмен костной ткани (депонирование и усвоение кальция и фосфора).

При дефиците витамина D уменьшается синтез кальций-свя-зывающего белка, который обеспечивает транспорт кальция через кишечную стенку, вызывая снижение уровня кальция в крови (ги-покап ь циемию).

Ггтокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, повышая продукцию паратгормонов, что вызывает усилен­ное вымывание неорганического кальция из кости. Повышенная секреция паратгормонов приводит к усиленному выведению фос­фатов с мочой, развивается гипофосфатемия.

Гипофосфатемия снижает щелочной резерв крови и приводит к ацидозу.

При ацидозе фосфорно-кальциевые соли не откладываются в костной ткани, нарушается процесс обызвествления костей, кото­рые становятся мягкими, легко искривляются, что клинически про­является деформацией различных частей скелета. Наряду с этим, в зонах роста происходит разрастание неполноценной (деминерали­зованной) остеоидной ткани. Ацидоз приводит к нарушению функ­ции ЦНС, внутренних органов и систем.

Также при дефиците витамина D происходит нарушение имму­нологических процессов, поэтому дети, страдающие рахитом, часто болеют воспалительными заболеваниями с затяжным течением.

По определению Филатова: «Рахит - это заболевание, от кото­рого не умирают, но кто как не «рахитики» умирают от пневмо­нии, детских инфекций и других заболеваний».

Согласно общепринятой классификации, различают следую­щие периоды рахита:

I. Начальный период.

II. Период разгара заболевания.

III. Период реконвалесценции.

IV. Период остаточных явлений.

Основные клинические проявления рахита:

I. Начальный период (в возрасте 2-3-х месяцев):

♦ появляются изменения со стороны нервной системы: ребе­нок становится беспокойным, пугливым, вздрагивает от громкого стука, сон тревожный, неглубокий;

♦ выражена потливость: при сосании груди на лице выступа­ют капельки пота, на коже появляются элементы потницы;

♦ пот, раздражая кожу, вызывает зуд, ребенок постоянно бес­покойно ворочается, вытирая волосы на затылке, следстви­ем чего является его облысение.

♦ отмечается повышенная чувствительность кожи (гипере­стезия);

II. Период разгара (через 2-3 недели от начального периода): 1. Появляются костные изменения, причем тех частей кост­ного скелета, которые в данный период наиболее интенсив­но растут (череп, грудная клетка, конечности):

♦ изменения со стороны костей черепа: края большого родничка становятся мягкими, податливыми, появляют­ся участки размягчения по ходу швов, размягчение кос­тей черепа (кратютабес) приводит к его асимметрии и уплощению затылка. Почти одновременно могут идти процессы разрастания остеоидной (деминерализованной) ткани в точках окостенения плоских костей черепа, в ре­зультате появляются теменные и лобные бугры, при­дающие голове квадратную форму (caput quadratum);

♦ изменения со стороны грудной клетки: в местах соеди­нения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения - «четки», мягкость ребер способствует по­явлению боковых сдавлений грудной клетки, усилениюкривизны ключиц, верхняя часть грудной клетки сужива­ется, а нижняя - расширяется; на уровне прикрепления диафрагмы образуется западение - борозда Гаррисона, передняя часть грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди» или «корабель­ного киля» либо западать - «грудь сапожника»;

♦ изменения со стороны позвоночника: деформация кос­тей позвоночника может привести к кифозу - дугооб­разному искривлению позвоночника кзади («рахитиче­ский горб») или сколиозу (боковое искривление);

♦ изменения со стороны тазовых костей: деформации костей таза обусловливают задержку их роста, сужива­ется вход в полость таза, перемещаются вперед крестец и копчик, уменьшается переднезадний размер таза (пло­ский рахитический таз);

♦ изменения со стороны конечностей: утолщаются эпи­физы костей предплечья - «рахитические браслетки», и эпифизов фаланг пальцев - «нити жемчуга», а деформа­ция размягченных диафизов бедренных и берцовых кос­тей вначале приводят к О-образному их искривлению, а когда дети начинают ходить и нагрузка на нижние ко­нечности усиливается, образуются саблевидное или Х-образное искривление конечностей;

♦ зубы: появляются поздно, нарушается порядок их про­резывания, отмечается склонность к кариесу, обуслов­ленная дефектами эмали.

2. Изменения со стороны мышечной системы: выражен гипо-тонус всех групп мышц, при этом снижение тонуса мышц брюшной стенки приводит к увеличению размеров живота («лягушачий живот»), а слабость связочного аппарата ниж­них конечностей в сочетании с гипотонией мышц вызывает разболтанность суставов, увеличивается объем движений (дети могут забрасывать ноги к лицу и за голову).

3. Задерживается развитие статических и динамических функций: ребенок позже начинает сидеть, стоять, ходить.

4. Присоединяются изменения со стороны органов дыхания: нарушается эффективность дыхания, выявляется одышка, ги­поксия вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц и снижения сократительной способности диафрагмы.

5. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: ос­лабление сердечных тонов, тахикардия, систолический шум, гипотония.

6. Выражены изменения со стороны органов пищеварения: атония кишечника, диспепсические расстройства, наруша­ется функция печени.

7. Обнаруживаются изменения со стороны органов крове­творения: гипохромная анемия, нарушение гомеостаза фосфора и кальция.

III. Период реконвалесценции:

♦ улучшается общее состояние ребенка, нарастает его актив­ность;

♦ постепенно исчезают неврологические и вегетативные сим­птомы;

♦ значительно медленнее происходит нормализация тонуса мышц и восстановление статических навыков;

♦ восстанавливается уровень фосфора в крови, но уровень кальция остается заметно сниженным из-за активного отло­жения его в костях.

IV. Период остаточных явлений:

♦ постепенно нормализуются биохимические показатели крови;

♦ значительно дольше остаются костные деформации и функ­циональные изменения со стороны внутренних органов.

Течение рахита зависит от возраста ребенка, сезона года, ха­рактера вскармливания и особенностей ухода. Начинается заболе­вание обычно на 2-3 месяце жизни.

По характеру течения рахита выделяют:

1. Острое течение.

2. Подострое течение.

3. Рецидивирующее течение.

Характер костных изменений также зависит от особенностей течения рахита: при остром течении преобладают процессы раз­мягчения костей, которые приводят их к деформации, а при подо-стром течении происходит разрастание (деминерализованной) ос-теоидной ткани.

1. Острое течение развивается, если ребенку в возрасте 5-6 месяцев не проводилась профилактика рахита.

2. Подострое течение - развивается у ребенка, если лечение проводится нерегулярно, рахит протекает у них с умеренно выраженными изменениями в нервно-мышечной и костной системе.

3. Рецидивирующее течение - может возникнуть у ребенка, на­ходящегося в неблагоприятных условиях, когда не соблюда­ется режим дня, не организовано рациональное питание, не проводятся прогулки на свежем воздухе в светлое время дня, кроме того, если он часто болеет острыми респираторными или другими заболеваниями, особенно в зимний период.

Начало заболевания или его обострение наблюдается, как пра­вило, поздней осенью, зимой или ранней весной. Летом обычно процесс затихает и наступает выздоровление.

Лабораторная диагностика:

1. Биохимическое исследование крови: отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, уменьшение содержания кальция и фосфора, снижение показателей РН (ацидоз).

2. Исследование мочи с помогцъю пробы Сулковича: прово­дится для своевременного выявления кальциурии.

Оценка пробы Сулковича:

♦ слабоположительная реакция (+) и положительная: (++) свидетельствуют о нормальном уровне кальция в моче;

♦ резкоположительная реакция (+++) или (++++) - проявляется насыщенно белым помутнением мочи и свидетельствует о ги-перкальциурии, что бывает при передозировке витамина D.

Основные принципы лечения:

Цель:

1. Восстановление баланса кальция и фосфора.

2. Нормализация процесса остеогенеза.

3. Ликвидация ацидоза.

4. Повышение иммунитета. Специфическое лечение:

1. Проведение курса лечения витамином D. Витамин D используется в виде следующих препаратов:

♦ витамин D₃ (холекалъциферол) - масляный раствор, в 1 мл содержится 200000 ME, в 1 капле - 4000 ME;

♦ витамин D₂ (эргокальциферол) - 0,125% масляный раствор, в 1 мл содержится 50 000 ME, в 1 капле - 1000 ME;

♦ видехол 0,125% масляный раствор холекальциферола, в 1 мл содержится 25 000 ME, в 1 капле - 500 ME.

В начальном периоде витамин D₂ назначают в суточной дозе 1500-2000 ME, на курс лечения - 100000-150000 ME.

В период разгара суточная доза - 3000-4000 ME, ее делят на 2 приема, на курс лечения - 200000-400000 ME.

Критерии окончания курса лечения витамином D:

Нормализация активности клинических проявлений рахита, лабораторных показателей (уровня кальция и фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови).

После окончания курса лечения переходят на прием витамина D в профилактических целях - в дозе 400 ME в сутки.

Предосторожность!

Детям группы риска (недоношенным, детям с фоновыми забо­леваниями и часто болеющим) доза витамина D должна подби­раться индивидуально. Во избежание передозировки витамина D следует периодически исследовать мочу с помощью пробы Сулко­вича для своевременного выявления кальциурии.

2. Курс ультрафиолетового облучения (УФО).

Облучение ртутно-кварцевой лампой проводится после окон­чания курса терапии витамином D ежедневно или через день, на­чиная с 1/4-1/2 биодозы и постепенно увеличивая до 4-х биодоз, на отдельные поля тела при фокусном расстоянии 50-100 см, про­должительность курса терапии - 20-25 дней.

Предварительно необходимо определить биодозу, т.е. индиви­дуальную чувствительность ребенка к ультрафиолетовым лучам.

4 Предосторожность!

В период приема витамина D не следует проводить УФО.

3. Витаминотерапия: витамины группы В, С в возрастных до­зировках.

4. Препараты кальция: глюконат кальция по 0,25-0,5 2 раза в день.

5. Цитратная смесь: по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в тече­ние 1-1,5 месяца (детям, находящимся на естественном вскармли­вании).

6. При выраженной мышечной гипотонии; дибазол, прозерин. Лечебная физкультура, массаж и лечебные ванны. Профилактика:

Неспецифическая дородовая (антенатальная) профилактика:

♦ соблюдение беременной женщиной режима дня, достаточ­ное пребывание на свежем воздухе в светлое время дня;

♦ рациональное питание, обогащенное витаминами;

♦ предупреждение развития преждевременных родов;

♦ ежедневный прием поливитаминов;

♦ проведение курсов УФО в зимний и весенний периоды года. Неспецифическая профилактика после родов (постнатальная):

♦ рациональное питание кормящей матери с ежедневным приемом поливитаминов;

♦ соблюдение режима дня и правил ухода за ребенком;

♦ организация ежедневных прогулок в светлое время дня, ле­том - в «кружевной» тени деревьев;

♦ максимально длительное сохранение грудного вскармливания;

♦ правильная организация смешанного и искусственного вскармливания;

♦ своевременное введение корригирующих добавок и при­кормов в пищевой рацион ребенка при всех видах вскарм­ливания;

♦ регулярное проведение ребенку закаливающих процедур, гимнастики, массажа.

Специфическая профилактика:

♦ с 3-4-нсдельного возраста всем доношенным детям, нахо­дящимся на грудном вскармливании, назначается масля­ный раствор эргокальциферола в суточной дозе 400-500 ME в течение первого года жизни в осенне-зимний и весен­ний периоды;

♦ детям, находящимся на искусственном вскармливании, профилактическая доза назначается с учетом дозы витами­на D, содержащейся в адаптированной молочной смеси (до суточной дозы - 500 ME);

♦ для специфической профилактики можно использовать и другой способ: курс УФО - 10-15 сеансов в осенне-зимнее время, а между курсами - масляный раствор витамина D.

С июня по сентябрь, в связи с достаточной инсоляцией, специ­фическая профилактика витамином D не проводится.

Прогноз: дети при остром течении рахита обычно достаточно хорошо реагируют на лечение. При рецидивирующем течении ра­хита возможны остаточные явления в виде различных деформаций костной ткани.

Дата добавления: 2014-01-11