Организация трансфузиологической помощи в ЛПУ

ПЛАН

В клинической практике.

Использование эритросодержащих сред

ЛЕКЦИЯ № 7

Условия переливания КТ

При использовании КТ в обычной (неосложненной) практике рекомендуется следующая тактика: больные без отягощенного трансфузионного анамнеза получают переливания КТ, одноименных по эритроцитарным антигенам групп АВО и Rh. При появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии КТ требуют специального подбора пары донор-реципиент по тромбоцитарным антигенам и антигенам системы HLA, знания фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения пробы на совместимость плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания тромбоцитов через специальные лейкофильтры.

1. Вступление.

2. Современные принципы трансфузионной терапии.

3. Газотранспортная функция крови.

4. Анемическая гипоксия - патогенез и клиника.

5. Эритроцитная масса - базисная эритросодержащая Среда. Влияние сроков хранения на свойства ЭМ.

6. Роль лейкоцитов в возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений.

7. Способы освобождения эритросодержащих сред от лейкоцитов, виды эритросодержащих сред, показания к их применению. Лейкофильтры.

8. Заключение.

Основоположник отечественной трансфузионной медицины академик А.И.Филатов трансфузионной терапией называл раздельное или сочетанное применение крови, ее компонентов и препаратов, а также и кровезамещающих растворов. Академиком О.К. Гавриловым было уточнено, что трансфузионная терапия(ТТ) является методом управления функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства системы крови и внеклеточной жидкости парентеральным введением органических и неорганических Тр средств.

Будучи эффективной, ТТ вместе с тем при ее проведении требует соблюдения ряда принципов, выработанных коллективными усилиями специалистов разных отраслей медицины. ТТ должна быть:

1) безопасной

2) компонентной

3) индивидуальной

4) достаточной

5) при показаниях - комбинированной

6) при возможности - аутологичной

-Принцип безопасности Тр сред - компонентов и препаратов крови включает:

- инфекционную безопасность - отсутствие в них возбудителей различных инфекционных заболеваний, передающихся с кровью. Обеспечивается тщательным отбором доноров и лабораторным обследованием образцов крови.

- иммунологическую безопасность - оптимальный антигенный состав переливаемой Среды для данного больного. Обеспечивается иммунологическими стандартами Службы Крови, выполнением правил проведения гемотрансфузий медицинским персоналом.

Принцип компонентной гемотерапии заключается в том, что при дефиците какого-либо компонента в крови реципиента требуется замещать его соответствующим донорским одноименным компонентом. Переливание, например, терапевтической дозы КТ (пул от 4-х кратного тромбоцитафереза в 200мл плазмы) заменяет трансфузию 4-х литров свежезаготовленной крови; 6-ти доз криопреципитата (около 90 мл) - переливание 3-х литров свежезаготовленной крови.

Компонентная ТТ должна подбираться индивидуально для каждого пациента. При необходимости должен проводиться индивидуальный подбор эритросодержащих сред по антигенам систем АВО, Резус и другим.

Принцип достаточности при проведении гемотрансфузионной терапии определяет то, что при переливании какого-либо компонента у реципиента должен ликвидироваться критический его дефицит, опасный для организма. Показатели общего состояния больного и лабораторные данные должны свидетельствовать о ликвидации дефицита выше порогового уровня. Подход к оценке результата трансфузий компонента крови должен быть клинический, учитывающий генез патологических проявлений и функциональные особенности перелитого компонента крови.

При определенных показателях гемотрансфузионная компонентная терапия должна проводиться в комбинации с другими видами лечения, чаще всего - с инфузионной терапией.

Опасности, которые связаны с передачей гемоинфекций и возникновением аллоиммунизации при переливании компонентов донорской крови, исключаются, когда в гемотрансфузионной терапии применяют аутологичные трансфузионные cреды.

Наиболее часто аутотрансфузии эритроцитной массы и плазмы используются в ортопедической, урологической практике, сердечно-сосудистой хирургии.

Важнейшую функцию крови - газотранспортную - в основном обеспечивают эритроциты, так как гемоглобин является переносчиком кислорода (1г его транспортирует 1,34 мл О2), а эритроциты участвуют в транспорте углекислоты за счет фермента карбоангидразы. Он осуществляет превращение углекислоты, поступающей из тканей, в угольную кислоту, диссоциирующую на бикарбонатный анион (часть его поступает в плазму и участвует в бикарбонатной буферной системе) и ион водорода. На уровне легких этот фермент образующуюся в эритроцитах угольную кислоту расщепляетет на углекислый газ и воду, которые удаляются с выдыхаемым воздухом.

В условиях основного обмена все ткани организма потребляют 300 - 400 мл кислорода в минуту. Гемоглобин отдает тканям 25-30% кислорода, поэтому в ткани ежеминутно кровь должна доставить не менее 1 литра кислорода - показатель эффективного транспорта О2, кислородного потока.

Кислородный поток зависит не только от содержания гемоглобина, но и от его кислородосвязывающей способности и минутного объема крови (МОК). При анемии кислородный поток может остаться в пределах нормальной величины при условии увеличения минутного объема крови (который складывается из ударного объема и частоты сердечных сокращений):

при уровне Hb до 100 г/л - в 1,5 раза,

при уровне Hb от 80 до 100 г/л - в 3 раза,

при уровне Hb менее 80 г/л - на еще большую величину.

Эти данные следует иметь ввиду при коррекции анемии. Если содержание гемоглобина у больного менее 100 г/л, компенсаторные возможности сердца могут не обеспечить должного прироста МОК, и требуется гемотрансфузия. У пациентов пожилого возраста при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возможности увеличения минутного объема крови существенно ограничены, поэтому коррекция анемии может потребоваться при уровне Hb менее 110 г/л.

Считается, что для повышения гематокрита на 1% следует переливать эритроцитную массу из расчета 1 мл на кг массы тела. Однако, при определении показаний к коррекции анемии гемотрансфузией в большей части рекомендуется ориентироваться на состояние больного - имеются или нет признаки гипоксии.

Анемия представляет собой состояние генерализованной гипоксии с разной степенью выраженности истощением компенсаторных механизмов адаптации.

Нарушение жизненно-важных функций организма, характерное для гипоксии, является следствием срыва компенсаторных механизмов на системном, клеточном и субклеточном уровне.

На клеточном и субклеточном уровнях следствием гипоксии являетсянарушение всех видов обмена и, прежде всего, энергетических, окислительно-восстановительных прцессов организма.

Известно, что определяющим фактором повреждения клеток при гипоксии является дефицит энергии, накопление в клетках токсических продуктов метаболизма. Возникает метаболический ацидоз.

На уровне целостного организма гипоксический синдром включает реакции систем кровообращения, дыхания, нервной системы.

Клинические проявления генерализованной гемической гипоксии имел возможность наблюдать практически каждый хирург: бледность и влажность кожных покровов, слабость, одышка, тахикардия, гипотония, акроцианоз. Степень выраженности этих признаков зависит от степени анемии, быстроты ее развития, компенсаторных возможностей организма.

Наличие признаков гипоксии у больного определяет показания к назначению трансфузии эритросодержащих сред.

Базисная эритросодержащая среда - эритроцитная масса. Эритроцитная масса с гематокритом 75-80% содержит вдвое большее количество эритроцитов, чем консервированная кровь такого же объема. Это позволяет применять ЭМ пациентам, у которых имеется опасность циркуляторных перегрузок малого круга кровообращения. В ЭМ в 4-6 раз меньше, чем в консервированной крови, цитрата натрия, калия, аммония, серотонина, гистамина и других вазоактивных веществ, меньше иммунологически активных субстанций плазмы, а так же иммунокомпетентных клеток - все это снижает опасность развития таких иммунологических осложнений, как синдром массивных трансфузий, синдром аллогенной крови.

Основным показанием к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина крови (ниже 85 г/л), наступающее в результате острой или хронической кровопотери или неадекватного эритропоэза при гемолизе, сужения плацдарма кроветворения, при различных гематологических и онкологических заболеваниях, цитостатической и лучевой терапии. У гематологических больных показаниями к трансфузии ЭМ могут быть тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых больных, при наличии выраженных изменений гемодинамики, а также необходимость в хирургическом вмешательстве с предполагаемой большой кровопотерей.

При анемиях, обусловленных депрессией и сужением плацдарма гемопоэза, имеющих место у больных лейкозами, апластической анемией, миеломной болезнью и др., трансфузии ЭМ показаны в случае снижения уровня гемоглобина крови ниже 90 г/л.

При наличии выраженного анемического синдрома у реципиента абсолютные противопоказания для переливания ЭМ отсутствуют.

При хронической нормоволемической анемии ЭМ быстро восстанавливает недостаток эритроцитов и гемоглобина без циркуляторной перегрузки.

При лечении острой кровопотери предпочтительно использовать ЭМ небольших сроков хранения (до 3-5 суток). Эритроциты в ней находятся в активном состоянии, им не потроебуется время для инкубации in vivo и восстановления своего энергетического потенциала, таким образом, они непосредственно включаются в процесс переноса О2.

Многочисленные исследования метаболической оксигенации эритроцитов, в зависимости от сроков их хранения, показали, что значимое снижение кислородотранспортной функции в них происходит с 14-го дня хранения. Приживаемость эритроцитов к 21-му дню хранения составляет около 70%, их энергетический потенциал составляет 55% от исходного.

Хроническую анемию лечат ЭМ более продолжительных сроков хранения, при этом часть эритроцитов депонируется и постепенно включается в процесс транспорта О2. Утилизируемые эритроциты используются для собственного гемопоэза (так называемая “стимуляция кроветворения”).

К концу хранения в ЭМ повышается содержание калия - это ее свойство трансфузиологи учитывают при лечении хронической анемии у пожилых пациентов, имеющих, как правило, гипокалиемию.

Если кислородотранспортная функция ЭМ с увеличением срока хранения снижается, то одновременно несколько повышается ее иммунологическая и инфекционная безопасность.

Лейкоциты, присутствующие в эритросодержащих компонентах донорской крови, являются главной причиной HLA- аллоиммунизации, развивающейся у реципиентов после гемотрансфузии.

Клинически аллоиммунизация может проявляться различными реакциями и осложнениями. Переливание эритросодержащих компонентов крови аллоиммунизированным пациентам часто сопровождается развитием фебрильных негемолитических посттрансфузионных реакций, которые могут сопровождать от 1 до 3% гемотрансфузий. Одной из тяжелых по течению форм ПТ осложнений, провоцируемых антилейкоцитарными антителами, является развитие острой легочной недостаточности, проявляющейся в форме некардиогенного отека легких. Такая трансфузионно-индуцированная ОЛН обусловлена введением высокой концентрации анти-HLA- антител, присутствующих в плазме донора. В дальнейшем ОЛН может возникнуть на введение клеточных компонентов, содержащих даже небольшое количество плазмы. Доказано, что фрагменты лейкоцитов, разрушившихся при хранении, обладают гораздо меньшей способностью к HLA-аллоиммунизации.

Вероятность иммунологических ПТО возрастает при Тр одновременно от нескольких доноров из-за перекрестных реакций. Повторные трансфузии, как и беременности, делают вероятность ПТО настолько значительной, что таких реципиентов принято объединять в группу риска.

Известно, что значимыми факторами риска развития посттрансфузионной болезни трансплантат против хозяина (ПТБТПХ) являются трансфузии свежей крови или ЭМ., содержащие активные живые лейкоциты донора. Установлено, что после 15 дней хранения ЭМ Т-лимфоциты утрачивают способность к пролиферации, что является достаточным для профилактики БТПХ. В этой связи, онкологическим больным, пациентам с угнетенным иммунитетом рекомендуется переливать ЭМ не “моложе” 10 дней.

ПТБТПХ является наиболее ярким подтверждением тезиса о некоторой тождественности понятий “переливание крови” и ”трансплантация крови”. Перелитые реципиенту иммунокомпетентные клетки донора начинают активно продуцировать антитела к клеткам организма хозяина. Проявляется БТПХ симптомами тяжелого заболевания, сходными с известными инфекциями и лекарственными реакциями. Развивается не сразу после гемотрансфузии - характеризуется кожными высыпаниями, дисфункцией желудочно-кишечного тракта, печени. Первоначальное проявление - гипертермия от 24 до 48 часов с диффузной кожной сыпью. Смерть наступает от вторичной инфекции или кровотечений от аплазии костного мозга. Наиболее подвержены больные с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. Среди детей до 2-х лет, получавших гемотрансфузии, у 0,1-1% развивается ПТБТПХ.

Инфекционная безопасность хранившейся ЭМ - известно, что в кислой среде гемоконсерванта, при Т+4-6⁰С бледная трепонема теряет подвижность через 24 часа, вирулентность - через 48 часов. Это позволило американским медикам утверждать, что посттрансфузионного сифилиса не существует и в 1994г отменить обследование донорской крови на сифилис.

По данным журнала “Transfusion”, риск заражения ВИЧ через кровь, хранившуюся 21 день, резко снижается.

Это не означает, конечно, что можно заготавливать необследованную кровь.

С увеличением срока хранения ЭМ уменьшается вероятность передачи цитомегаловирусной инфекции при ее переливании (инфицированные компоненты составляют от 1 до 12%), при этом возбудитель ЦМВ находится в лейкоцитах донора.

Роль лейкоцитов в гемокомпонентах очень важна.

Вирусы гепатита В,С,ВИЧ, герпеса можно обнаружить в лейкоцитах и плазме, передача с гемотрансфузией инфекций, вызываемых человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом, вирусом Эпштейна-Барра осуществляется исключительно через лейкоциты.

Одним из серьезных осложнений трансфузий эритросодержащих сред является респираторный дистресс-синдром взрослых, связанный с микротромбированием легочных капилляров и возникновением ”шокового” легкого. Таким образом, эффективность повышения уровня Hb и числа эритроцитов после гемотрансфузии нивелируется невозможностью нормального газообмена на уровне капилляров легких. Известно, что микросгустки представляют собой фибрино-тромбоцитарные агрегаты, окруженные венчиком полиморфноядерных лейкоцитов. По периферии агрегатов располагаются гемолизиованные эритроциты.

Мы подошли к проблеме освобождения эритросодержащих сред от лейкоцитов, как способу предотвращения ПТ реакций и осложнений иммунологического и инфекционного характера, улучшения реологических свойств ГТР сред.

Существуют следующие методы снижения количества лейкоцитов в ЭМ:

1) Удаление лейкоцитов центрифугированием.

2) Отмывание изотоническим раствором хлорида натрия.

3) Криообработка эритроцитов.

4) Использование лейкофильтов.

Используя любую из перечисленных методик, мы получаем из базовой среды - эритроцитной массы - ЭМОЛТ(эритроцитную массу обедненную лейкоцитами и тромбоцитами).

ЭМ с удаленным лейко-тромбослоем. Содержание лейкоцитов снижено до 1,5*10/6 (в ЭМ 2,5*10/6). Назначается больным с анемиями при опасности гиперволемии (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность), при повторных гемотрансфузиях, при наличии риска сенсибилизации больного (трансфузионно-зависимые больные), при указаниях в анамнезе на аллергические реакции, при выявлении ауто-и изоиммунных антител.

Модифицированная кровь. Консервированная кровь с удаленным ЛТС. Обладает всеми достоинствами ЭМ с удаленным ЛТС, но имеет возвращенную в контейнер плазму. Применяют при острой кровопотере, массивных интраоперационных ГТр, при явлениях гиповолемии и высоком риске аллоиммунизации.

Эритроконцентрат. ЭМ с удаленным ЛТС без возврата плазмы в контейнер. Ht 90-95%. По реактогенности несколько лучше ЭМОЛТ. Обладает плохой текучестью, испльзуется, в основном, как материал для получения Эритровзвеси. Здесь эритроциты ресуспендированы в соотношении 1:1 в изотоническом растворе хлорида натрия (срок хранения такой взвеси 24 час) или в растворе “Модежель” (срок хранения 21 день). Эритровзвесь обладает обладает лучшим газотранспортным, гемодинамическим и реологическим действием. Этот компонент предпочтителен для больных с анемией в сочетании с сердечно-сосудистой недостаточностью и угрозой тромбоэмболии, тромбофлебитической болезнью, склонностью к гиперкоагуляции, повышенной чувствительностью к плазменным белкам.

Отмытые эритроциты. ЭМ отмытая трижды изотоническим раствором хлорида натрия. Количество лейкоцитов снижено до 0,5*10/6, вымыты гемолизированные эритроциты, старые формы (шиповидные, сфероциты). Предпочтительная Тр среда для больных аллоиммунизированных, с гемолитической анемией, после трансплантаций тканей и органов.

Размороженные эритроциты. Имеют большие преимущества перед предыдущими средами, так как в процессе криоконсервирования разрушаются лейкоциты и тромбоциты, а при отмывании от криопротектора удаляются белки плазмы, разрушенные лейкоциты и тромбоциты, строма старых разрушенных эритроцитов, продукты метаболизма клеток, микроагрегаты, инфекционные агенты. Остаются, в основном, крепкие молодые эритроциты - неоциты со всеми присущими им функциональными достоинствами. Эритроциты по своим физиологическим свойствам не отличаются от таковых в ЭМ 1-3-х дней хранения (жизнеспособность и газотранспортная функция). В них не содержится лимонно-кислый натрий, калий. Повторные трансфузии РОКЭМ не вызывают реакций, так как не сенсибилизируют реципиентов. При наличии в достаточном количестве показаны всем больным, нуждающимся в Тр эритроцитов. В основном же назначаются особой группе больных: талассемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, заполнение аппаратов АИК для кардиохирургических вмешательств, тяжелые реакции на гемотрансфузии, редкая групповая принадлежность, заменное переливание крови у новорожденных с ГБН. Срок хранения 24 часа.

ЭМОЛТ методом микрофильтрации применяют в течение последних 15 лет. Для ее получения используются специальные микрофильтры, обладающие избирательной адгезией лейкоцитов (99%), тромбоцитов (50%). Эритроциты проходят через фильтр практически не измененными. Фильтрация также позволяет избежать попадания в кровеносное русло больного микросгустков. Сегодня это идеальная с точки зрения экономичности, эффективности и безвредности эритросодержащая среда.

Использование ЛФ при переливании эритросодержащих сред рекомендуется:

1) при повторных фебрильных негемолитических ПТР,

2) при предполагаемом длительном, повторном переливании эритросодержащих сред,

3) у потенциальных кандидатов на трансплантацию костного мозга, органов,

4) у HLA-аллоиммунизированных и рефрактерных больных с анемиями.

Эффективность данной Тр среды такова, что в США в 2000г. подвергнуты микрофильтрации 100% эритросодержащих сред.

Министром здравоохранения РФ 04.08.2000г. подписан приказ № 311 “О мерах по повышению безопасности гемотрансфузий”, призванный ускорить внедрение в практику практического здравоохранения микрофильтрацию гемокомпонентов.

Техническое оснащение и профессиональный уровень сотрудников Областной станции переливания крови таковы, что мы можем заготовить практически любую из эритросодержащих сред, о которых здесь говорилось.

В заключение хочу напомнить вам, что кидание из крайности в крайность в гемотрансфузионной терапии так же нежелательно, а порой и опасно, как и в любой области медицины. Необоснованное назначение гемотрансфузионных сред, так же как и необоснованный отказ от них, приводят, в принципе, к одному - к утяжелению состояния больного, возникновению осложнений. Соблюдение основных принципов гемотрансфузионной терапии: безопасности, компонентности, индивидуальности, достаточности, позволит вам максимально эффективно применять незаменимые на сегодняшний день компоненты донорской крови.

ЛЕКЦИЯ № 8

В настоящее время переливание крови и ее компонентов сопряжено с инфекционной и иммунологической безопасностью. Для достижения максимальной эффективности трансфузионной терапии в ЛПУ необходимо создание системы организационных мероприятий, направленных на безопасность гемотрансфузий, строгого контроля за использованием гемотрансфузионных сред.

В соответствии с приказом МЗ СССР № 155 от 12.04.1990 г. «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма» в ЛПУ при наличии потребности в компонентах и препаратах крови в зависимости от профиля и коечного фонда больницы не менее 300 л в год в пересчете на цельную кровь организуется отделение переливания крови (ОПК). В данных ЛПУ ответственность за организацию трансфузионной терапии возлагается на заведующего ОПК.

В ЛПУ, не имеющих в своей структуре ОПК, организацию трансфузионной терапии обеспечивает врач, назначенный приказом главного врача из числа врачебного персонала больницы. Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии, должен пройти соответствующую подготовку по трансфузиологии на цикле усовершенствования на базах постдипломной подготовки, либо на СПК. В лечебных отделениях ЛПУ приказом главного врача назначается ответственный за организацию и проведение трансфузионной терапии в своем отделении.

Контроль за организацией трансфузиологической помощи в ЛПУ в целом возлагается на заместителя главного врача по лечебной работе.

Для улучшения организации трансфузионной терапии в ЛПУ, не имеющих в своей структуре ОПК, организуются кабинеты трансфузионной терапии, которые играют роль трансфузиологического центра данного учреждения. Основные принципы работы ОПК и КТТ изложены в приказе МЗ СО № 207-п от 15.02.2001 г. «О совершенствовании трансфузиологической помощи в области».

Вне часов работы КТТ организация трансфузионной тераии возлагается на обученный дежурный персонал (приемного покоя, оперблока или реанимационного отделения); порядок организации и проведенгия ее вне часов работы КТТ, место нахождения «дежурного» запаса трансфузионных сред, а также должностное лицо, ответственное за их выдачу, определяется организующим приказом главного врача.

Для проведения экстренных гемотрансфузий вне часов работы КТТ в ЛПУ должен быть обеспечен «дежурный» запас компонентов крови (эритромассы, СЗП) всех групп. Он может храниться либо в КТТ, либо в приемном отделении, оперблоке, отделении реанимации, в специально предназначенном для этого холодильнике. В «дежурном» запасе следует также иметь альбумин, гемодез, лактосол, маннитол. Количество трансфузионных сред этого запаса определяется коечным фондом больницы, профилизацией ее отделений и объемом работы по скорой помощи.

Для централизованного проведения иммуногематологических исследований крови больных в структуре клинико-диагностической лаборатории лечебного учреждения, приказом главного врача назначается врач, прошедший подготовку по иммуносерологии на курсах усовершенствования по лабораторному делу, либо на СПК.

Дата добавления: 2014-01-14