Анатомо-хирургические задачи. 1. У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшинная грыжа

1. У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшинная грыжа.

Укажите 5 возможных локализаций внутрибрюшинных грыж. Что является грыжевыми воротами в каждом из пяти случаев?

2. Выполняя аппендэктомию, хирург вывел в операционную рану кишку.

По каким признакам можно определить какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная или тонкая?

3. Клиническая картина острого аппендицита может быть подобна клинике острого холецистита, почечной колики или воспаления яичника, что затрудняет его диагностику.

Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка возможна клиническая картина каждого из перечисленных заболеваний?

4. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшной полости не обнаружил червеобразного отростка у слепой кишки.

Каково в этом случае положение червеобразного отростка, что нужно сделать, чтобы его обнаружить, имеет ли он брыжейку?

5. Деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки отростка осложнился абсцессом печени.

Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень.

6. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом острого аппендицита. Во время операции в рану выведен отросток длиной 8 см и толщиной около 2 см, брыжейка у него отсутствует. Применена обычная техника аппендэктомии. При гистологическом исследовании слизистая отростка такая же как в тонкой кишке. Через двое суток после выписки больной поступил вновь с клиникой острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозноизмененный червеобразный отросток.

Какое образование было удалено во время первой операции?

7. После расширения в нижнемедиальном направлении разреза по Волковичу-Дьяконову во время аппендэктомии при тазовом по­ложении червеобразного отростка возникло сильное кровотече­ние.

Повреждение какой артерии привело к описанному осложнению?

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 6.

Тема занятия: Операции на животных.

Цель занятия: студент должен научиться на животных или нефиксированном трупе выполнять:

а) лапаротомию;

б) ушивание раны желудка;

в) ушивание раны печени;

г) ушивание раны толстой кишки

Оснащение занятия: экспериментальное животное, хирургический инструментарий, обезболивающие средства, перевязочный и шовный материал.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

1. В процессе подготовки к операционному дню необходимо повторить следующие вопросы из курса общей хирургии:

а) структура, оборудование и режим работы операционного блока;

б) правила асептики и антисептики;

в) правила обработки рук хирурга и операционной сестры, обработки операционного поля;

г) правила надевания стерильной одежды;

д) накрывания инструментального стола.

2. Накануне операционного дня производится распределение обязанностей среди студентов: назначаются хирурги, ассистенты хирургов, операционные сестры, анестезиолог, санитары. Затем разбираются и уясняются функции и обязанности каждого участника хирургической операции. Необходимо повторить ход каждой операции, топографо-анатомические взаимоотношения тканей в ране, возможные ошибки и осложнения во время операции. Закрепляются навыки подбора хирургических инструментов и правила пользования ими.

Осуществляется просмотр учебного фильма по проведению учебных операций.

3. В день операции необходимо:

а) подготовить экспериментальное животное к операции – произвести премедикацию, ввести анестетик;

б) подготовить операционное поле (стрижка шерсти);

в) зафиксировать животное на операционном столе.

4. Работа операционной бригады:

а) работа операционной сестры:

- обработать руки;

- надеть стерильный халат;

- накрыть инструментальный стол;

- одеть хирургов;

- подавать инструменты, шовный и перевязочный материал;

б) работа хирургов:

- мытье рук;

- надевание стерильного халата;

- обработка операционного поля;

- обложить операционное поле стерильным бельем и зафиксировать его;

- осуществить оперативные вмешательства:

1) лапаратомия и ушивание раны желудка.

- выполнить послойный разрез тканей – хирургический доступ к желудку;

- произвести по ходу разреза временную и окончательную остановку кровотечения;

- обнаружить желудок в верхнем этаже брюшной полости и вывести его в операционную рану;

- смоделировать резаную рану на передней поверхности желудка ближе к привратнику;

- выполнить ушивание раны в поперечном направлении к продольной оси органа двухрядным швом по Альберту;

2) ушивание раны печени

- обнаружить передний край печени и подвести его к операционной ране;

- смоделировать резаную рану на диафрагмальной поверхности печени;

- ушить рану узловыми гемостатическими швами на всю её глубину, отступая от краёв 1,0 см;

3) ушивание раны толстой кишки

- обнаружить толстую кишку в нижнем этаже брюшной полости;

- смоделировать резаную рану на свободном от брыжейки крае кишки;

- выполнить ушивание раны в поперечном направлении к продольной оси органа двухрядным швом по Альберту;

- послойно ушить рану брюшной стенки.

в) работа анестезиолога:

- проведение премедикации;

- внутримышечный или внутривенный наркоз;

- наблюдение за животным во время наркоза (пульс, зрачки, роговичный рефлекс, частота дыхания);

г) после окончания операции проводится уборка операционной, мытье инструментов.

В заключении проводится разбор хода операции, анализ допущенных ошибок и осложнений.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 7.

ТЕМА: Поясничная область и забрюшинное пространство. Границы, внешние ориентиры задне-боковой стенки живота. Послойная топография, слабые участки, фасции и клетчаточные пространства. Голотопия, скелетотопия и синтопия органов забрюшинного пространства. Паранефральная блокада. Доступы к почкам и мочеточникам. Резекция почки. Нефрэктомия. Пересадка почки, искусственная почка. Шов мочеточника.

Позвоночный канал. Спинной мозг, оболочки, нервные корешки, скелетотопия спинальных сегментов. Кровоснабжение, венозный отток. Спинномозговая пункция. Ляминэктомия. Хирургические способы фиксации позвоночника при переломах. Реконструктив­ные и стабилизирующие операции на позвоночнике.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований поясничной об­ласти, забрюшинного пространства и позвоноч­ника;

б) определять границы по костным и мышечным ориентирам поясничной области, забрюшинного пространства и позвоночника;

в) описывать с точки зрения клинической анато­мии голотопию, скелетотопию и синтопию сосу­дов и нервов поясничной области и забрюшин­ного пространства, почек, надпочечников и мо­четочников, фасциально - клетчаточных струк­тур, а так же физиологические изгибы позвоноч­ника, строение позвоночного канала и его

содержимое, скелетотопию спинальных сегмен­тов;

г) определять локализацию и пути распростране­ния гнойных затеков в забрюшинном простран­стве, поясничной области и различных отделах позвоночника;

д) обосновывать осуществление доступов к поч­кам и мочеточникам, а также технику выполне­ния пиелотомии, нефротомии, нефрэктомии и шва мочеточника, ляминэктомии, хирургических способов фиксации позвоночника при перело­мах, реконструктивных и стабилизирующих опе­раций на позвоночнике, используя внешние ори­ентиры определять точку проведения иглы при осуществлении паранефральной блокады и спинномозговой пункции.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя) Студенты изучают по костным и мышечным ориентирам границы поясничной области и забрюшинного пространства, а также голо-топию, скелетотопию, синтопию почек, надпочечников и моче­точников, сосудов и нервов. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы поперечных и сагитальных пирогов­ских распилов поясничной области и забрюшинного пространст­ва, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений сосу­дов и нервов (абдоминальный отдел аорты, нижняя полая вена, чревное, брыжеечные нервные сплетения), почек, надпочечников и мочеточников. Изучая топографию поясничной области, следу­ет акцентировать внимание на расположении и ходе сосудисто-нервных пучков, фасциально-клетчаточных структур, локализа­цию «слабых» участков, подчеркивая клиническое значение изучаемых разделов в связи с выполнением паранефральной но­вокаиновой блокады, возможностью образования поясничных грыж, распространением гнойных затеков из забрюшинной клет­чатки и доступов к органам. В топографии забрюшинного про­странства обращают особое внимание на локализацию в нём клетчаточных пространств, имеющих значение при развитии гнойных затёков и забрюшинных гематом. При рассмотрении.

почек должен быть усвоен их фиксирующий аппарат, а также взаимоотношения элементов почечной ножки и варианты хода добавочных артерий, в связи с возможностью развития нефропто-за и осуществлением оперативных вмешательств. Изучая топо­графию мочеточников, акцентируют внимание на взаимоотноше­ние их разных отделов с органами брюшной полости и располо­жение физиологических сужений, которые могут иметь значение в диагностике почечнокмаменной болезни. Рассматривают также абдоминальный отдел аорты, нижнюю полую вену, их ветви и притоки, чревное и брыжеечные нервные сплетения в связи с воз­можностью их поражения при различных патологических про­цессах. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения доступов к почкам и мочеточ­никам, пиелотомии, нефротомии, нефрэктомии и шва мочеточни­ка, используя внешние ориентиры, определить точку проведения иглы при осуществлении паранефральной блокады. Далее следует перейти к изучению по костным и мышечным ори­ентирам границ позвоночника, уделяя внимание условному его делению на отделы и физиологическим изгибам в сагиттальной, а также патологическим - во фронтальной плоскостях. Рассматри­вая позвоночный канал необходимо акцентировать внимание на его форме в различных отделах и содержимом (спинной мозг с корешками и оболочками, жировая эпидуральная клетчатка, эли-дуральное и субарахноидальное пространства, источники крово­снабжения и венозное сплетение). Следует уяснить скелетотопию нервных корешков, спинальных ганглиев и сегментов. Рекомен­дуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы поперечных пиро­говских распилов позвоночника и спинного мозга, что позволит лучше усвоить конкретные взаимоотношения названных анато­мических образований и подчеркнуть клиническое значение изу­чаемых вопросов при травмах, дегенеративно-дистрофических изменениях межпозвонковых дисков, деформациях, осуществле­нии оперативных вмешательств. После этого студентам следует изучить показания и теоретические основы выполнения ляминэктомии, хирургических способов фиксации позвоночника при пе­реломах, реконструктивных и стабилизирующих операций на нем, используя внешние ориентиры, определить точку проведе­ния иглы при выполнении спинномозговой пункции.

Контрольные вопросы

1. Границы и внешние ориентиры заднебоковой стенки живота.

2. Топографо-анатомические слои поясничной области.

3. Слабые участки поясничной области.

4. Сосудисто-нервные пучки поясничной области и их ход.

5. Границы забрюшинного пространства и его содержимое.

6. Голотопия. скелетотопия и синтопия почек.

7. Элементы почечной ножки.

8. Зона естественной делимости почки.

9. Забрюшинные фасции и клетчаточные пространства.

10. Голотопия, скелетотопия и синтопия мочеточников и их су­жений.

11. Разрезы в поясничной области.

12. Основные этапы нефрэктомии.

13. Техника паранефральной блокады и ее осложнения.

14. Особенности шва мочеточника.

15. Нефротомия, нефростомия, нефропексия, пиелолитотомия.

16. Границы и внешние ориентиры позвоночника.

17. Отделы позвоночника.

18. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости.

19. Особенности расположения остистых отростков позвонков в различных отделах.

20. Формы позвоночного канала в различных отделах позвоноч­ника.

21. Оболочки спинного мозга.

22. Межоболочечные пространства спинного мозга.

23. Корешки, спинного мозга.

24. Спинальные ганглии и сегменты.

25. Техника спинномозговой пункции.

26. Основные этапы ляминэктомии.

27. Хирургические способы фиксации позвоночника при перело­мах.

28. Реконструктивные и стабилизирующие операции на позво­ночнике.

Дата добавления: 2014-10-15