Патология тонкой и толстой кишки (энтерит, колит)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сопровождающееяся не только формированием локального тканевого дефекта (типа минус ткань), но и глубокими расстройствами нейрогуморальной регуляции секреторных и моторных процессов, вовлекающими в патологический процесс практически все органы системы пищеварения. Если при хроническом гастрите патологический процесс локализован исключительно в слизистой, то язвенный дефект может распространяться «вширь» и «вглубь», захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки органов. В последнем случае язва носит перфоративный характер, угрожающий жизни больного развитием перитонита. Другими опасными осложнениями язвенной болезни являются кровотечения и пенетрация (врастание) в головку поджелудочной железы (при локализации язвы в bulbus duodeni). Язвенную болезнь следует отличать от простой язвы, возникающей при повреждении стенки желудка агрессивными экзогенными химическими факторами (в том числе и лекарствами). Заболевание поражает людей наиболее активного творческого возраста (от 20 до 40 лет) в 5 - 10% случаев в популяции. Язвенный процесс локализуется чаще в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке и примерно в 4 раза чаще у мужчин.

Этиологию язвенной болезни определяют сочетания ряда факторов риска, результирующие особенности альтерации слизистой и последующего ульцерогенеза. Наиболее значимыми из них являются:

◊- Наличие предъязвенного состояния - хронического гастрита А, В, С типов (раздел 20.4.2).

◊- Ваготония (повышенная активность центров блуждающего нерва) конституционально-стрессорного генеза стимулирует функциональную активность желудка и 12-перстной кишки даже в периоды отсутствия в них пищи. В этих условиях избыточная ацетилхолинзависимая и гистаминзависимая секреция HCL становится фактором риска кислотно-пептического повреждения слизистой.

◊- Helicobacter pylori. Этот микроорганизм обнаруживается почти в 100% случаев язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки и в 70% - антрального отдела желудка и, вызывая прямое и опосредованное повреждение слизистой. Прямая альтерация реализуется бактериальным цитотоксином и агрессивными медиаторами воспаления, инициированными инфекцией. Кроме этого Helicobacter pylori стимулирует гастринзависимую секрецию HCL и, соответственно агрессивность кислотно-пептического повреждения;

◊- Дисстресс, как результат недостаточности центральных и периферических механизмов антистрессорной защиты, реализует повреждение слизистой избыточными эффектами адреналина и кортикостероидов. Адреналин и его метаболиты инициируют СПОЛ-опосредованные мембранопатии и ишемическую (ацидотическую) альтерацию клеток за счет «централизации кровообращения», а кортикостероиды стимулируют гастринзависимую секрецию HCL.

◊- Нарушения ритмики питания сопровождается несвоевременной на пустой желудок активацией энцефалической (ацетилхолинзависимой) фазы секреции HCL, что при отсутствии пищи создает условие для повреждения кислотой слизистой.

◊- Алкоголь и курение. Крепкий алкоголь нарушает целостность слизистого барьера и разрушает мембраны клеток слизистой, облегчая ее альтерацию HCL. Никотин табака, возбуждая Н-холинорецепторы надпочечников, стимулирует выброс адреналина и кортикостероидов, моделируя стрессорное повреждение клеток слизистой. Установлено, что среди курильщиков склонность к ульцерогенезу в 2 раза выше, в 96% случаев язва осложняется прободением (перфорацией), а эффективность ее лекарственной терапии значительно хуже, чем у некурящих.

◊- Нерациональное применение лекарственных препаратов, стимулирующих избыточную секрецию HCL (резерпин, глюкокортикоиды), тормозящих регенерацию (кортикостероиды) и ингибирующих синтез простагландина Е2, обеспечивающего секрецию защитных факторов – муцина и гидрокарбонатов (кортикостероиды, ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др. НПВС). При этом снижаются и другие защитные эффекты PgE2: стимуляция кровотока в слизистой, митоз ее клеток и подавление обратной диффузию Н⁺.

Общий патогенез язвообразования складывается из особенностей эффектов повреждения, нарушений нейрогуморальной регуляции и связанных с ними расстройств защиты слизистойой, ее трофики и регенерации (Рис. 39).

Схема общего патогенеза язвенной болезни

Рис. 39

В зависимости от вида исходного предъязвенного статуса - хронического гастрита в дальнейшем формируется гиперацидная или гипоацидная язва.

Гиперацидная язва более характерна для луковицы 12-перстной кишки и менее – для антрального отдела желудка. Ее патогенетическими механизмами, снижающими резистентность слизистой к повреждению HCL, являются:

♦- блокада Helicobacter pylori (пока неизвестным механизмом) секреции защитных гидрокарбонатов слизистой желудка и 12-перстной кишки;

♦- дисстрессорная гиперсекреция наддпочечниками кортизола, тормозящего секрецию слизи и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки;

♦- дисстрессорная, преимущественно ваготоническая (М – холинергическая) стимуляция внутриорганной системы кровообращения, вызывающая венозную гиперемию и внутриклеточный метаболическийо ацидоз. В результате снижаются синтез слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки. Этот механизм патогенеза свойственен конституциональным ваготоникам;

♦- дисстрессорная, преимущественно симпатоадреналовая стимуляция, ишемизирующая клетки желудка и 12-перстной кишки и тормозящая их регенерацию и продукцию слизи и гидрокарбонатов;

♦- воспалительная (смешанная) гиперемия слизистой, нарушающая локальный кровоток и, как следствие, продукцию слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации;

♦- ускоренное открытие пилорического сфинктера (открывается при рН 2 – 3) и повышенное поступление Н⁺ в 12-перстную кишку, где они не полностью нейтрализуются ее гидрокарбонатами;

♦- дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитина в антральный отдел желудка, разрушающих слизистый барьер и вызывающих ретродиффузию Н⁺;

♦- снижение синтеза и секреции 12-перстной кишкой гастроинтестинальных гормонов: энтерогастрона, ВИП, соматостатина и других, ингибирующих гастринзависимую секрецию HCL после пассажа пищи из желудка. Этот патогенетический механизм является ключевым в формировании порочного круга болезни.

Таким образом язвообразование в пилородуоденальной зоне связано с длительной гиперхлоргидрическим и и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка. Определяющую роль в ульцерогенезе играет неэффективная защита слизистой муцином и гидрокарбонатами, гастродуоденальная дисмоторика и снижение темпов регенерации поврежденных клеток.

Гипоацидная язва более характерна для желудка и чаще всего является результатом дальнейшего прогрессирования хронического гипоацидного гастрита. Ее этиологию составляяют те же факторы повреждения, что и при ХГ, с приоритетом стрессорных механизмов альтерации: катехоламинов симпатоадреналовой системы и кортикостероидов надпочечников. Катехоламины за счет «централизации кровообращения» ишемизируют клетки стенок желудка, усугубляя их гибель, а кортикостероиды подавляют темпы их регенерации. В результате на фоне атрофичекого гастрита, образуется язвенный дефект.

Принципы терапии язвенной болезни заключаются, прежде всего, в обеспечении больному психического и физического покоя, диетического питания и устранении общих факторов риска: курения, приёма спиртных напитков и лекарственных средств с «раздражающим типом действия» - ацетилсалициловой кислоты, резерпина, бутадиона, преднизолона и др.

Средства фармакотерапии имеют следующую направленность:

◊- стресспротекция, нормализующая кортиковисцеральные взаимоотношения (седатики, атарактики);

◊- уничтожение Helicobacter pylori (антибиотики, коллоидный висмут);

◊- нейтрализация гиперхлоргидрии антацидами (адсорбенты, обволакивающие и др.);

◊- подавление гиперхлогидрии блокадой Н2-гистаинорецепторов слизистой желудка (цимитидин, ранитидин и др.);

◊- подавление гиперхлоргидрии ингибиторами Н⁺, К⁺ - АТФазы (омепразол);

◊- подавление гиперхлоргидрии М-холиноблокаторами (атропин и др.);

◊- подавление гипермоторики и интестиногастрального рефлюкса (блокаторы М-холинорецепторов, миотропные спазмолитики, реглан);

◊- повышение регенерации слизистой (коммерческий аналог простагландина Е2 - мизопростол, витамины А, В2, В6, В12, препараты солодки и др);

◊- препараты пепсина хлороводородной кислоты (при гипоацидной язве желудка).

Дата добавления: 2014-11-06