Общие механизмы печеночной энцефалопатии

Болезни гепатобилиарной системы и поджелудочной железы

20.7.1. Синдром печёночной недостаточности

Несмотря на достаточно большое разнообразие вариантов альтерации печени, ее функциональная недостаточность формируется на базе трех взаимосвязанных этиопатогенетических механизмов:

♦- дистрофических и некротических процессов в гепатоцитах, вызывающих печеночно-клеточную (гепатоцеллюлярную) недостаточность;

♦- нарушений желчеобразования и желчевыделения, формирующих холестатическую печеночную (экскреторную) недостаточность;

♦- нарушений кровообращения в печени, инициирующих сосудистую печеночную недостаточность.

Ведущий этиопатогенетический механизм, обычно определяет специфические черты той или иной формы гепатобилиарной патологии.

Наиболее ранние и характерные проявления гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловлены ухудшением антитоксических и синтетических метаболических процессов в органе.

Снижение антитоксической функции печени сопровождается накоплением в организме ядовитых белковых (аммиак, фенол, индол, скатол и др.), липидных (масляная, капроновая и др. жирные кислоты, ацетоин, бутиленгликоль) метаболитов, пигментов, ложных медиаторов и необезвреженных ароматических БАВ (адреналин, серотонин, гистамин и др.). Совокупный токсический эффект этих веществ на организм вызывает нарушение функций практически всех его систем. Однако наиболее чувствительные к ним нейроны ЦНС поражаются в первую очередь, формируя гепатоцеребральный синдром - печеночную энцефалопатию (Рис.40).

Рис.40

В относительно легких случаях энцефалопатия проявляется ухудшением интеллектуальных способностей, тремором конечностей, атаксией, ригидностью мускулатуры. При более тяжелом течении неврологические нарушения нарастают: появляются патологические рефлексы, сонливость, сумеречное состояние сознания, вплоть до его потери при терминальной интоксикации ЦНС - азотемической комы.

Наиболее характерными сердечнососудистыми нарушениями, в относительно легких случаях, являются артериальная гипертензия и тахиаритмии, а в более тяжелых – миокардиодистрофия со снижением инотропизма миокарда, гипотензия и расстройства микроциркуляции.

Наиболее яркие эндокринные нарушения связаны с ослаблением инактивации альдостерона и проявляются интерстициальными отеками и асцитом. Снижение детоксикации паратгормона проявляется артрозами и патологическими переломами, а половых гормонов – феминизацией у мужчин и гирсутизмом у женщин.

Токсический блок купферовских клеток (печеночных макрофагов) подавляет их фагоцитарную активность, что ослабляет резистентность организма к инфекционным факторам. Незавершенный макрофагальный фагоцитоз способствует развитию аллергических и аутоаллергических процессов, как в самой печени, так и в других органах и системах. Это обстоятельство связано с тем, что 95% всех антигенов организма инактивируются СФМ печени. Для тяжелой печеночной токсемии также характерно повреждение почек и развитие почечной недостаточности, эрозивное поражение кишечника, гемолиз эритроцитов, лихорадка.

Нарушения детоксикации лекарственных веществ нередко сопровождается их кумуляцией (хинин, морфин, барбитураты, сердечные гликозиды и др.) или появления ядовитых метаболитов, что требует коррекцию доз, интервалов введения, отмены и замены препаратов.

Одним из ранних признаков печёночной недостаточности является желтуха - прокрашивание слизистых и кожи метаболитом гемоглобина билирубином. При гепатоцеллюлярной форме она, в большей степени, обусловлена неметаболизированным (свободным и липофильным) токсичным «селезеночным» билирубином, кот, поражая нейроны ЦНС (билирубиновая энцефалопатия), вносит свой вклад в развитие печеночной энцефалопатии. При холестатической форме печеночной недостаточности детоксикация билирубина страдает в меньшей степени, и развитие желтухи опосредуется, преимущественно глюкуронидизированным (гидрофильным) и малотоксичным «печеночным» билирубином. Он легко и массивно поступает в мочу, придавая ей цвет «темного пива».

Нарушения белковосинтетической функции печени проявляются:

◊- гипоонкическими интерстициальными отеками из-за снижения синтеза плазменных альбуминов и гипоальбуминемии;

◊- геморрагическим синдромом из-за тотального снижения синтеза печеночных факторов свертывания крови при гепатонекрозе и витамин К-зависимых факторов (протромбин и др.) при холестазе.

◊- гипергаммаглобулинемией (при аутоаллергических процессах в печени) из-за повышения синтеза g-глобулинов печеночными макрофагами;

◊- аминоацидемией – качественного и колическтвенного увеличения содержания свободных аминокислот в крови;

◊- аминоацидоурией – повышенного выведения аминокислот с мочой;

◊- повышение содержания в крови аминотрансфераз - печеночных клеточных ферментов – маркеров повреждения гепатоцитов;

◊- увеличением остаточного азота мочевины, аминокислот и аммиака в крови. Повышение последнего свидетельствует о поражении 80% гепатоцитов и более.

Характерным нарушением углеводног о обмена при печеночной недостаточности является гепатогенная гипогликемия, обусловленная исчезновением запасов гликогена.

Расстройства жирового обмена базируются на трех основных факторах:

◊- снижение переваривания и всасывания пищевых липидов при холестазе, что проявляется стеатореей и осмотической диареей;

◊- нарушениях синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов и холестерина, которые накапливаясь в гепатоцитах, вызывают жировой гепатоз (жировую дистрофию, жировую инфильтрацию), усугубляющий первичное повреждение органа;

◊- увеличение образования кетоновых тел и развитии кетоацидоза.

Водно-электролитные нарушения при печёночной недостаточности проявляются отёками и скоплением жидкости в брюшной полости - асцитом. Патогенез печёночных отёков обусловлен тремя факторами:

1. задержкой натрия в организме из-за пониженной инактивации альдостерона;

2. снижением онкотического давления плазмы крови вследствие уменьшения белковосинтетической функции;

3. повышением капиллярной проницаемости из-за дефицита витамина К.

В возникновении асцита, помимо указанных факторов, большое значение имеет портальная гипертензия, которая развивается в результате сдавления сосудистой сети печени воспалительным экссудатом.

Нарушения обмена витаминов при печеночной недостаточности характеризуются:

♦- уменьшением всасывания жирорастворимых витаминов - А, D, Е, К при холестатической форме патологии;

♦- нарушением образования их активных форм в печени (например, ретинола из каротина, пиридоксальфосфата и др.);

♦- нарушением их депонирования в печени (например, цианокобаламина, фолиевой и никотиновой кислот и др.).

Последствиями этих нарушений могут быть различные варианты гиповитаминозов.

Различают малую, среднюю и тяжелую степень печеночной недостаточности, клинические характеристики которых зависят от особенностей и массива альтерации гепатоцитов, а также от степени функциональных нарушений организма.

Дата добавления: 2014-11-06