N-холиноблокаторы

Средства, блокирующие холинорецепторы

а) Ганглиоблокаторы: азаметоний (пентамин).

б) Миорелаксанты (средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы):

- антидеполяризующего действия: тубокурарин, пипекуроний;

- деполяризующего действия: суксаметоний.

а) Ганглиоблокаторы

Ганглиоблокаторы блокируют N_N-холинорецепторы нейронов симпатических и парасимпатических ганглиев. Их действие проявляется в устране­нии влияний симпатической и парасимпатической иннервации. Чем больше влияние той или иной иннервации, тем больше проявляется блокирующее действие.

Большинство кровеносных сосудов (артерии и вены) получают только симпатическую иннервацию. Ганглиоблокаторы устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации и вызывают расширение артериальных и венозных сосудов — артериальное и венозное давление снижается. Снижению артери­ального давления способствуют блокада ганглиблокаторами N_N-xoлинорецепторов хромаффинных клеток мозгового вещества надпо­чечников и уменьшение продукции адреналина и норадреналина.

Сокращения гладких мышц желудочно-кишечного тракта и мочево­го пузыря (за исключением сфинктеров), а также секреция слюнных, бронхиальных желез, желез желудка и кишечника определяются сти­мулирующим влиянием парасимпатической иннервации. Ганглиобло­каторы снижают перистальтику желудочно-кишечного тракта, тонус мочевого пузыря, секрецию бронхиальных и пищеварительных желез.

В медицинской практике используют в основном гипотензив­ное действие ганглиоблокаторов. При гипертензивных кризах под кожу или внутримышечно вводят азаметоний (пентамин). Действие этих препара продолжается 2—3 ч.

Ганглиоблокатор ультракороткого действия триметафан (арфонад) действует 10—15 мин. Растворы препарата вводят внутривенно капельно для управляемой гипотензии (снижение артериального давления на необходимое время при проведении хирургических операций, напри­мер, для уменьшения кровопотери, предупреждения отека мозга).

Побочные эффекты ганглиоблокаторов: мидриаз, паралич акко­модации, сухость во рту, заложенность носа, снижение моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря, выраженная ортостатическая гипотензия (резкое падение артериального давления при пере­ходе из горизонтального в вертикальное положение). В связи с воз­можностью ортостатической гипотензии больным после введения ганглиоблокатора рекомендуют лежать в постели не менее 1,5—2 ч.

б) Миорелаксанты (средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы):

- антидеполяризующего действия: тубокурарин, пипекуроний и др.;

- деполяризующего действия: суксаметоний.

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы, вызывают расслабление скелетных мышц. Поэтому их называют миорелаксантами. Более точное название - миорелаксанты периферического дей­ствия, так как известны миорелаксанты центрального действия (на­пример, бензодиазепины).

Миорелаксанты применяют в основном в хирургической прак­тике при операциях, которые требуют расслабления скелетных мышц. Ранее при операциях использовали миорелаксирующее дей­ствие средств для ингаляционного наркоза. Однако средства для ингаляционного наркоза сначала вызывают анальгезию, затем вык­лючение сознания и только в более высоких концентрациях рас­слабляют скелетные мышцы. В настоящее время средства для нар­коза комбинируют с миорелаксантами.

Первым из известных миорелаксантов был стрельный яд кураре. Индейцы Южной Америки смазывают этим ядом наконечники охот­ничьих стрел. Попадая в организм животного, кураре вызывает па­ралич скелетных мышц и животное теряет способность двигаться (мясо таких животных пригодно в пищу, так как кураре практичес­ки не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

В 1942 г. канадский анестезиолог H.R. Griffith и его помощник G.E. Johnson применили очищенный препарат кураре для расслаб­ления скелетных мышц при хирургической операции.

В дальнейшем из растений, используемых для изготовления ку­раре, был выделен алкалоид тубокурарин, который стали выпускать в виде лекарственного препарата.

После внутривенного введения тубокурарина расслабление ске­летных мышц начинается через 1-2 мин; полное расслабление мышц достигается через 3-5 мин. Мышцы расслабляются в определенном порядке: сначала мышцы, ведающие движениями глаз, мышцы лица, гортани, глотки, шеи, пальцев рук, затем мышцы конечностей, ту­ловища. В последнюю очередь расслабляются дыхательные мышцы, диафрагма и наступает остановка дыхания (пациента переводят на искусственную вентиляцию легких). Миорелаксирующее действие, достаточное для оперативного вмешательства, продолжается в зави­симости от дозы 40-60 мин. Восстановление тонуса мышц происхо­дит в обратном порядке.

Блокируя N_M-холинорецепторы скелетных мышц, тубокурарин препятствует их возбуждению ацетилхолином. В связи с этим ацетилхолин не вызывает деполяризации мембраны концевой пластинки мышечных волокон. Поэтому тубокурарин относят к антидеполяризующим миорелаксантам.

В настоящее время тубокурарин используют относительно редко в связи с его побочными эффектами.

Из антидеполяризующих миорелаксантов, которые также называют курареподобными средствами, в анесте­зиологической практике используют пипекуроний, векуроний и др.

В качестве антагонистов миорелаксантов антидеполяризующего действия используют антихолинэстеразные средства, в ча­стности, неостигмин, который увеличивает количество ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Ацетилхолин вытесняет тубокурарин из соеди­нения с N_M–холинорецепторами. При этом нервно-мышечная пере­дача восстанавливается.

Кроме миорелаксантов антидеполяризующего дей­ствия, существуют миорелаксанты деполяризующего действия, из ко­торых в клинической практике применяют суксаметоний (дитилин, листенон).

По химическому строению суксаметоний представляет соедине­ние двух молекул ацетилхолина (диацетилхолин). Поэтому на N_M-xoлинорецепторы скелетных мышц суксаметоний сначала действует точно так же, как и ацетилхолин — вызывает деполяризацию клеточной мем­браны и кратковременные сокращения мышечных волокон - мы­шечные подергивания (фасцикуляции). Однако затем действие суксаметония отличается от действия ацетилхолина. В противоположность ацетилхолину суксаметоний не разрушается ацетилхолинэстеразой и поэтому вызывает стойкую деполяризацию клеточной мембраны. Поскольку при этом не происходит реполяризации, становится невозможным формирование нового потенциала действия. Передача возбуждения в нервно-мы­шечных синапсах нарушается; после фасцикуляции наступает расслаб­ление скелетных мышц.

Суксаметоний быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови (бутирилхолинэстераза). Длительность действия препарата 3—5 мин. В случае генетической недостаточности холинэстеразы плазмы кро­ви суксаметоний может действовать гораздо длительнее (до 2—6 ч). Прекратить действие суксаметония можно путем переливания све­жей цитратной крови (содержит бутирилхолинэстеразу).

В отличие от влияния на действие миорелаксантов антидеполя­ризующего типа антихолинэстеразные средства не ослабляют, а усиливают и удлиняют действие суксаметония. Это связано с тем, что антихолинэстеразные вещества 1) ингибируют холинэстеразу плазмы крови, 2) повышают концентрацию ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах (ацетилхолин поддерживает состояние стой­кой деполяризации).

Миорелаксанты периферического действия применяют в основ­ном при хирургических операциях, которые требуют расслабления скелетных мышц.

При операциях на сердце и легких используют способность этих препаратов выключать естественное дыхание (пациента переводят на искусственную вентиляцию легких).

Под действием миорелаксантов удается значительно легче вправ­лять вывихи, производить репозицию костных отломков при пере­ломах.

Миорелаксанты короткого действия, в частности суксаметоний, используют для облегчения интубации (введение интубационной трубки при ингаляционном наркозе).

Миорелаксанты применяют также при лечении столбняка, при отравлении стрихнином, т.е. в случаях, когда наблюдаются силь­ные тонические судороги и вследствие длительного сокращения мышц нарушается дыхание. Миорелаксанты, вызывая расслабле­ние мышц, устраняют судороги.

Дата добавления: 2014-10-17