Ентеровірусна інфекція

Ентеровірусні інфекції — хвороби, що спричиняються численними представниками ентеровірусів (Коксаки та ЕСНО), характеризуються різноманітністю клінічних проявів, пов'язаних з інтоксикацією, гарячкою та ураженням нервової та м'язової систем.

Етіологія Це група кишкових вірусів, до складу яких входить лінійна однониткова РНК. Віруси Коксакі морфологічно подібні до вірусу поліомієліту, за патогенною дією поділені на 2 групи — А (24 серовари) та В (6 сероварів). Віруси ЕСНО за своєю морфологією подібні до вірусів Коксакі, але не спричиняють захворювання мишей-сисунчиків. Зараз нараховується 34 серологічних типи цього вірусу. Стійкі в навколишньому середовищі, у фекаліях зберігаються кілька тижнів, за низьких температурах — кілька років.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина або вірусоносій, важливе значення мають стерті та інапарантні форми. Віруси дуже поширені в стічних водах, землі, річковій та водопровідній воді, молоці, хлібі тощо. Головний шлях передачі орально-фекальний (від вірусоносіїв) та повітряно-крапельний (від хворих, особливо в перші дні хвороби). Захворювання частіше виникають у дітей віком від 3 до 10 років. Найбільшої інтенсивності захворювання набувають у літньо-осінній період, спорадичні випадки реєструються протягом усього року.

У новонароджених типовою є тяжка форма (енцефаломіокардит), в перші місяці життя розвивається ентеровірусна діарея, діти віком 1—3 роки страждають на паралітичні поліомієлітоподібні форми, дошкільнята та школяри — на менінгіт.

Патогенез. Воротами інфекції для вірусів Коксакі та ЕСНО є носогорло (повітряно-крапельний шлях) та слизова оболонка кишечника (орально-фекальна передача). Можлива також трансплацентарна передача інфекції, що сприяє виникненню різноманітних вад у новонароджених. Розвиток патологічного процесу пов'язаний з тропізмом вірусів до деяких органів, їх біологічними властивостями, а також зі станом клітинного та гуморального імунітету. Із лімфатичної системи, де відбувається реплікація та адаптація, вірус проникає в кров'яне русло і сприяє розвитку вірусемії. Вірус має тропізм до м'язів (синдром міалгії), серця (міокардит), слизових оболонок кишечника (гастроентерит), нервової системи (менінгіт, енцефаліт), лімфатичної системи (мезаденіт) тощо. Можливе ураження декількох органів та систем (комбіновані форми).

Клініка. Інкубаційний період у разі зараження вірусами Коксакі і ЕСНО триває 1—10 днів. Початок захворювання гострий: температура тіла швидко підвищується до 39—40°С, з'являється: головний біль, сон порушується, слабкість, апетит знижується, часто спостерігається повторне блювання. Типовим є гіперемія шкіри обличчя та шиї, іноді з появою макуло-папульозного висипу. З'являється також почервоніння зіва, задньої стінки горла, кон'юнктиви. Підвищення температури тіла триває 3—5 днів. Вирогідні повторні хвилі її підвищення.

Гематологічні зміни несталі: ШОЕ прискорена, відносний нейтрофільоз, лімфопенія.

На тлі загальноінфекційних симптомів виникають різноманітні типові ознаки, що визначають клінічні форми ентеровірусної інфекції: серозний менінгіт, епідемічна міалгія, паралітична (поліомієлітоподібна) форма, герпетична ангіна, ентеровірусна гарячка, епідемічна (ентеровірусна) екзантема, респіраторно-катаральна форма, ентеровірусна діарея (гастроентерична форма), енцефаломіокардит та міокардит новонароджених тощо.

Серозний менінгіт — одна з найчастіших форм ентеровірусної інфекції, спричиняється вірусами Коксакі А 2, 4, 9, 10, Коксакі В, ЕСНО 13—22, 24, 25, 27, ЗО, 31 та ентеровірусом 71. Частіше хворіють діти віком 5—9 років, зустрічаються як спорадичні випадки, так і спалахи в дитячих закладах. Хвороба розпочинається раптово: підвищується температура тіла до 39—40°С, інтенсивний головний біль, втрата апетиту, нудота, повторне блювання, біль у животі, марення та судоми. Обличчя гіперемійоване, виявляється гіперемія слизової оболонки ротової порожнини з зернистістю м'якого піднебіння, мигдаликів, стінки горла. З першого дня захворювання з'являються менінгеальні ознаки. Черевні рефлекси знижені. У дітей раннього віку тім'ячко напружене, пульсує. Іноді виявляються асиметрія обличчя, сухожилкових та шкірних рефлексів. Усі симптоми ураження ЦНС нестійкі, швидко зникають у разі зниження температури.

СМР прозора, тиск підвищений, цитоз 0,1*10⁹/л — 0,5*10⁹/л (норма — 1—6*10⁶/л) клітин спочатку нейтрофільно-лімфоцитарний, з 7— 8-го дня — лімфоцитарний. Кількість білка нормальна або незначно збільшена, реакція Панді негативна, кількість цукру та хлоридів нормальна чи помірно знижена. Загальна тривалість гарячкового періоду 1—10 днів, нормалізація спинномозкової рідини настає лише на 3 — 4-й тиждень хвороби. Іноді спостерігається повторне підвищення температури тіла на 1 - 7-й день (двохвильового характеру). Захворювання закінчується видужанням, але можливі рецидиви (на 15 —30-й день) у вигляді короткочасної гарячки, головного болю, блювання. Після захворювання протягом 2—3 міс спостерігається астенія, симптоми гіпертензії (головний біль, блювання, підвищення сухожилкових рефлексів).

Можливі форми, за яких менінгеальні симптоми відсутні, а зміни СМР значні (асимптомний рідинопозитивний менінгіт); і навпаки, за наявності типових ознак менінгіту СМР залишається нормальною (менінгізм із гіпертензійним синдромом).

Епідемічна міалгія (плевродинія, Борнхольмська гарячка). Захворювання спричиняється вірусами Коксакі В 1—5. Гострий початок, температура тіла 38—40 °С, озноб, головний біль, різкий біль у м'язах грудної клітки, верхньої частини живота, спини, кінцівок. Біль має спастичний характер, виникає нападами (до 10—ЗО хв), посилюється під час кашлю, рухів. Значний біль порушує дихання, яке стає поверхневим, частішим і дуже болісним. Часом біль спостерігається в підреберній та клубовій ділянках, біля пупка, що імітує апендицит. Однак симптомів подразнення очеревини не буває. Під час нападу болю маленькі діти занепокоєні, плачуть, старші набувають вимушеного положення. Виявляють світлобоязнь, гіперемія зіва, іноді кон'юнктивіт, помірне збільшення підщелепних та шийних лімфовузлів. У легенях поодинокі сухі або вологі хрипи, непостійний гепатолієнальний синдром. Захворювання має хвилеподібний перебіг, напади болю з'являються кілька разів на день, тривалість хвороби 3-14 діб. Можливі рецидиви. У крові лейкопенія, нейтрофільоз, прискорена ШОЕ.

Паралітична (поліомієлітоподібна) форма. Паралітична форма спричиняється вірусами Коксакі А 4, 9, 10, а також сероварами ЕСНО. Найчастіше хворіють діти віком 4—8 років. Перебіг захворювання легкий. Температура тіла нормальна, загальний стан задовільний, з боку ЦНС - мляві монопарези кінцівок (порушується хода, слабкість у ногах та руках), слабкість м'язів сідниці, стегна, литкових та іноді мімічних м'язів. М'язовий тонус знижений, сухожилкові рефлекси знижені, особливо на боці ураження. СМР без змін. Трапляються ураження лише лицевого нерва за периферичним типом. Порушення швидко відновлюються, залишкових явищ не буває. Іноді спостерігаються симптоми, що клінічно не відрізняються від поліомієліту. Без додаткових серологічних та вірусологічних досліджень діагноз поставити неможливо.

Герпетична ангіна ("везикульозний фарингіт") — гостре захворювання з наявністю везикул на м'якому піднебінні, мигдаликах, язичку, задній стінці горла, що пов'язане з вірусами Коксакі А 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 22, Коксакі В 3, 4, ЕСНО 9, 10, 11, 16. Нерідко поєднується з іншими формами ентеровірусних захворювань. Гострий початок, температура тіла сягає 39—40°С, спостерігаються головний біль, блювання, біль у животі. Типовими є зміни у зіві: почервоніння слизової оболонки, на дужках, мигдаликах, язичку, задній стінці горла з'являються дрібні (до 1—2 мм) папули, які швидко перетворюються на везикули. Дрібні везикули розсмоктуються, великі лопаються, перетворюючись у неглибокі сіро-жовті виразки, оточені червоним обідком. Кількість везикул сягає 5-10, іноді буває дуже багато. Ковтання в цей час болюче, підщелепні лімфовузли збільшені, чутливі на дотик, що відбиває активність вторинної мікробної інфекції. Зміни крові незначні, ШОЕ прискорена. Тривалість хвороби 1-7 днів, загоєння виразок настає на 4-7-й день.

Ентеровірусна гарячка ("мала хвороба") — найбільш часта форма, спричиняється вірусами Коксакі або ЕСНО. Характеризується

нетривалою (протягом трьох днів) гарячкою, незначним головним болем, іноді блюванням, нудотою, переймоподібним болем у животі. Відмічається гіперемія зіва, обкладений язик, катаральні явища, збільшення лімфовузлів, печінки і селезінки, незначний кореподібний висип. Тривалість цієї клінічної форми 2—3 тиж, іноді буває хвилеподібний перебіг. Частіше хворіють діти дошкільного віку. Клінічний діагноз підтверджується в період спалаху хвороби за наявності інших її клінічних форм.

Епідемічна (ентеровірусна) екзантема (Бостонська хвороба) спричиняється вірусами ЕСНО 4, 9, 2, Коксакі А 16, 9. Зустрічається частіше у дітей старшого віку. Інкубаційний період 4—5 днів. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 37,5—38 °С, головного та м'язового болю, почервоніння зіва, незначних катаральних явищ. Через 1—2 дні температура знижується, загальний стан поліпшується. Одночасно з'являється висип на обличчі, грудній клітці, кінцівках. Він рожевий, еритематозний, плямисто-папульозний, шкіра без змін. На слизових оболонках спостерігається плямиста енантема. Висип зникає через 2—4 дні, зустрічається пігментація. У деяких хворих спостерігаються риніт, біль під час ковтання, кон'юнктивіт, поліаденіт, гепатолієнальний синдром. Триває хвороба до одного тижня, пігментація нетривала (5— б днів), лущення шкіри не буває. Своєрідний вапіант ентеровірусної екзантеми - хвороба, що перебігає на тлі помірної інтоксикації з ураженням шкіри кистей, стопів та слизуватих ротової порожнин (висип у вигляді везикул з гіпермійованою обвідкою)

Респіраторно-катаральна форма ("літній грип") спричиняється вірусами Коксакі А, В, ЕСНО. Характеризується підвищенням температури тіла, головним болем, появою нежитю, сухого кашлю, іноді нудоти та блювання. Обличчя гіперемійоване, спостерігається кон'юнктивіт, гіперемія зіва, може бути збільшення лімфовузлів, печінки. Захворювання характеризується легким перебігом, без ускладнень, триває 1— 5 днів. Загальний стан порушений мало. Клінічна діагностика важка (допомагає наявність інших клінічних форм у разі спалаху інфекції).

Ентеровірусна діарея (кишкова форма). Частіше діти хворіють віком від кількох днів до 4 років. Хвороба пов'язана з розмноженням ентеровірусів в клітинах слизової оболонки кишок. Починається гостро, T тіла 38—39°С, іноді блювання, біль в животі та пронос (випорожнення рідкі, водянисті, іноді зеленуватого кольору, без домішків крові, зрідка зі слизом), інколи - здуття живота. Розлади травлення поєднуються з ознаками катаральних явищ: нежитем, гіперемією слизових оболонок, сухим кашлем. Перебіг хвороби доброякісний, тривалість до 2 тиж.

Енцефаломіокардит та міокардит новонароджених спричиняється вірусами Коксакі В і спостерігається у новонароджених та дітей перших місяців життя. Зараження може бути від матері або хворих, а також внутрішньоутробно. Захворювання починається гостро з температури 38—40 °С, спостерігається млявість, сонливість, блювання, пронос, швидко розвивається серцево-судинна недостатність: ціаноз кінцівок, губ, тахікардія, задишка, систолічний шум, розширення меж серця, збільшення печінки. Поряд із цими змінами спостерігаються явища енцефаліту з тонічними або клонічними судомами, порушенням свідомості та змінами в лікворі (цитоз до 0,1 • 109/л—0,3 • 109/л, збільшення білка). На електрокардіограмі спостерігається зниження вольтажу всіх зубців, негативний зубець Т, загострення зубця Р, розширення комплексу QRS, зміщення інтервалу S—Т. Протягом одного-двох днів хвороба може закінчитися летально. Крім новонароджених міокардит та міоперикардит зустрічаються в старших дітей, але їх перебіг легкий. Коксакі-інфекція вагітних може спричинити ембріопатію (вади серця та ЦНС).

Лікування. Режим ліжковий. Етіотропної терапії не існує. Специфічна терапія — γ-глобулін від 1 до 6 мл у перші дні захворювання та РНК-ази від 3 до 20 мг 6 разів на добу. Комплекс патогенетичної та симптоматичної терапії пов'язаний із клінічними проявами хвороби: жарознижувальні, дегідратаційні, дезінтоксикаційні, протибольові засоби. Призначають також кортикостероїди (енцефаломіокардит), теплові фізіопроцедури (міалгія, параполіомієлітні захворювання). Антибіотики застосовують у разі вторинної інфекції.

Профілактика. Специфічна профілактика не розроблена. Важливе значення має рання діагностика та госпіталізація хворих

(до10 днів). Дітям в осередках інфекції призначають інтерферон (по 5 крапель 4 рази на день) до 10— 15 днів. Контактних ізолюють на 14 днів. У вогнищі інфекції - поточна дезінфекція, санітарно-гігієнічний режим.

Граф логічної структури за темою 13.4. МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ, ПОЛІОМІЄЛІТ, ЕНТЕРОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ, ПОЛІОМІЄЛІТ, ЕНТЕРОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

НОЗОЛОГІЧНІ ФОРМИ

Менінгококова інфекція (МІ)

Поліомієліт (ПМ)

Ентеровірусна інфекція (ЕІ)

ЗБУДНИК

Neisseria meningitidis

Polioviruses

Еchoviruses, Coxsackieviruses

Без ураження ЦНС

З ураженням ЦНС

КЛІНІЧНІ ФОРМИ

Локалізована: 1.Безсимптомне носійство 2. Назофарингіт (НФ)

ІЗОЛЬОВАНА

-серозний менінгіт - епідемічна міалгія -паралітична - герпетична ангіна - ентеровірусна гарячка - епідемічна екзантема - респіраторно-катаральна - ентеровірусна діарея - енцефаломіокардит

Інапарантна

Абортивна

Менінгеальна

Паралітична: 1.спинальна 2. понтонна

3. бульварн 4. понтоспинальна 5. бульбоспинальна 6. бульбопонтоспинальна

Генералізована: 1.Менінгіт (М) 2.Менінгококцемія (МЦ)

3. Менінгоенцефаліт (МЕ)

Форми рідкої локалізації:

Ендокардит
Пневмонія
Іридоцикліт

4. Артрит

2. КОМБИНОВАНА ((міалгія +серозний менінгіт)

І і тому подібне

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ

НФ-помірні симптоми інтоксикації; гіперемія слизових jболонок, зернис-тість задньої стінки горла

М- синдром загальної інтоксикації, менін-геальний, загально-мозковий синдроми

МЦ –інтоксикацій-ний синдром, геморагична висипка, прояви ІТШ

Енцефалітична симптоматика

Безсимптомне

Загально-інтокси-каційний синдром

Форма серозного менінгіту

-гострий розвиток паралічів; -асиметричність -а-(гіпо)-рефлексія -атрофія мۥязів -збереження чутливості

Загально інтокси-каційні прояви

Специфічні типові ознаки

ці

іє

іт

виразність симптомів інтоксикації (ступень ІТШ)

виразність менінгеальних симптомів

виразність загально мозкових симптомів

Динаміка розповсюджен-ня, розмір висипки, некроз

виразність симп-томів інтоксикації

виразність змін рухливості та місцевих проявів

виразність симпто-мів інтоксикації

виразність місцевих змін

КРИТЕРІЇ ТЯЖКОСТІ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

КАК (лейкоцитоз, зсув формули вліво, приско-рене ШОЕ- при МІ. Помірний лейкоцитоз та відносний нейтрофільоз –при ПМ. Прискорене ШОЕ, лей-копенія, лимфоцитоз- при ЕІ)

Дослідження ліквору (при МІ - плеоцитоз нейтрофільний, збільшення рівня білка, зниження рівня глюкози, підвищений тиск; при ПМ – 1 тиждень: прозора, плеоцитоз лім-фоцитарний (50-500 клітин/мл, клітинно-білкови дисоціація; з 2 тиждня- білково-клітинна дисоціація, кількість цукру підвищується; при серозному менінгіті ЕІ-лимфоцитарний ліквор

Візуальна мікроскопія мазка крові та ліквору — «товста крапля» крові та ліквору при МІ.

Виділення збудників з носогорла, крові, ліквору, при ЕІ – з калу.

Визначення антитіл до збудників методом ІФА.

РЗК чи РГГА у парних сироватках (збільшення титру антитіл у парних сироватках не нижче, ніж у 4 рази). Латекс-аглютинація крові та ліквору (антигени менінгокока).

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ