И поддерживать отношения? 1 страница

Обладает ли пациент способностью строить

Может показаться парадоксальной мысль, что этот вопрос следует рассматривать как критерий применения динамической психотерапии. В конце концов, чаще всего люди обращаются за помощью именно по поводу трудностей общения. Уже немало говорилось о том, что психотерапия сильно завязана на установлении отношений пациента и терапевта, без чего невозможен рабочий альянс, если даже не касаться важной проблемы переноса. Наличие хотя бы одной надежной привязанности в прошлом или настоящем является достаточным для того, чтобы создать более прочное основание для начала терапии. Это особенно важно при проведении курса краткосрочной аналитической терапии. Долгосрочная аналитическая психотерапия растянута во времени, позволяющем постепенно развить отношения доверия, а краткосрочная — с самого начала требует интенсивного вовлечения.

При выполнении этих требований многим людям с невротическими и личностными проблемами, при условии, что они искренне хотят измениться, может помочь аналитическая психотерапия — либо индивидуальная, либо групповая. Их проблемы могут получить правильное освещение благодаря прошлым событиям или кризисным ситуациям — уход из дома, появление детей, тяжкие утраты. Другие люди испытывают хроническую неудовлетворенность собой и своими отношениями с окружающими или чувствуют себя окруженными запретами и ощущают неоправданное беспокойство. Они могут оказаться неспособными реализовать свой потенциал или справиться с агрессией или сексуальностью. На-пример, мужчина, первоначально жаловавшийся только на импотенцию, обнаружил, что был напуган последствиями своих агрессивных по отношению к женщинам чувств, а страх этот возник из его отношений с собственной матерью. Найдя решение этого конфликта, он обнаружил, что и все остальные аспекты его личной жизни наладились. Некоторые пациенты с психосоматическими расстройствами, которые не слишком глубоко укоренились в их физическом и психологическом состоянии, могут получить самые благоприятные результаты при проведении динамической психотерапии, если окажутся способны разобраться в психологических причинах и смогут разрешить их.

Выбор пациентов для психотерапии может показаться в какой-то мере несправедливым выделением своеобразной элиты. Психотерапевтов упрекают за то, что они стараются выбирать себе молодых, умных, обладающих яркой индивидуальностью пациентов, забывая при этом, что к ним обращаются и в случаях с самыми трудными пациентами, которым не могут помочь психиатры. В отличие от хирургов, которым приходится иметь дело со своими подопечными в течение непродолжительного времени операции, к тому же, когда те находятся под наркозом, психотерапевт тратит очень много времени на общение с каждым пациентом, вступая с ним в личные отношения. Поэтому при выборе пациента личные ощущения играют весьма важную роль. Да и направление к психотерапевту тоже продиктовано, как правило, личными мотивами семейного врача или специалиста-психиатра. В одних случаях это стремление помочь всем, чем только можно, а в других — желание отделаться от трудного пациента. Терапевту приходится решать, какой тип и уровень психотерапевтической помощи требуется именно этому пациенту и кто именно может лучше всего оказать эту помощь. Часть задачи состоит в вовлечении пациента в процесс принятия решения и предоставлении ему права отвергать того терапевта, с которым он не готов работать вместе.

Какой тип психотерапии?

Уже были выделены различные уровни психотерапии. Внешние уровни ставят своей задачей снятие бремени, проведение “вентиляции” чувств (катарсис) и обсуждение проблем. Они включают в себя консультирование и поддерживающую терапию. Их можно рекомендовать тем, кто не хочет или не может вынести более глубокого исследования и открытий, без которых такое исследование вряд ли обойдется. Те, кто нуждается в помощи для решения конкретной проблемы (сложности подросткового возраста, нежелательная беременность, сложности в супружеских отношениях), могут получить ее в специализированных консультационных агентствах. Пациенты с серьезными психическими расстройствами, инвалиды и больные хроническими заболеваниями нуждаются в длительной поддержке, помогающей им справиться с жизненными трудностями, выпавшими на их долю. Люди, переживающие острый кризис — утрату близкого человека, развод, потерю работы, — но в то же время являющиеся сильными личностями, способными справляться с трудностями, часто нуждаются лишь в краткосрочной поддерживающей психотерапии или консультировании, чтобы восстановить свою защиту и стабильность до status quo ante. Если через некоторое время их эмоциональное состояние не улучшится, это может означать, что кризис всколыхнул более глубоко лежащие конфликты и проблемы, для решения которых требуется проведение исследующей динамической психотерапии. Терапевтам, оказывающим помощь в критических жизненных ситуациях, желательно иметь возможность на ранних стадиях вмешаться в семейный кризис, чтобы повысить шансы на конструктивные перемены и не упустить время, пока люди еще способны к обучению.

На промежуточных уровнях возникает следующая проблема: следует ли пациенту проходить общепсихиатрическое лечение, поведенческую или динамическую терапию. Если человек страдает от тревоги и депрессии, часто наиболее правильный путь состоит в объяснении ему самому вариантов подхода к решению таких проблем. Эти симптомы можно рассматривать как часть неустановленной болезни, попытаться снять их или хотя бы облегчить проявления болезни с помощью лекарственных препаратов, но можно попытаться понять, как пациент превратился в человека, у которого возникли в данное время данные реакции. Для этого более всего подходит психотерапия. Эти два подхода не являются полностью взаимоисключающими: сначала бывает полезно достичь симптоматического облегчения с помощью лекарств, а затем целесообразно пройти курс исследующей психотерапии. Когда людям предоставляют выбирать самостоятельно, они часто делают правильный выбор. Как писали Балинты (Balint and Balint, 1961): “Одной из основных целей диагностического собеседования является... предоставление пациенту возможности са The Practice ofмому решать, какой шаг ему теперь сделать, что, как правило, он не мог решить до собеседования”. Люди отличаются друг от друга по возрасту, образованию и воспитанию. Один скажет: “Доктор, дайте мне пилюли, и говорить не о чем”. А другой, более склонный к рефлексированию, решит, что незачем подавлять проявления болезни, если сама болезнь при этом остается. Он захочет докопаться до сути происходящего с ним. Психотерапия ближе к процессу обучения, требующему от пациента активного участия, чем к традиционному процессу лечения, где пациенту в основном отводится пассивная роль.

С другой стороны, следует еще сделать дополнительный выбор между двумя типами психотерапии: поведенческой и динамической. Пусть, например, проблема состоит в том, что мужчина, который был счастлив в браке, внезапно осознал свою гомосексуальную ориентацию. Существуют разные подходы. Можно рассматривать ориентацию пациента как дурную привычку, от которой тот хочет избавиться. Тогда подойдет бихевиористская терапия. Но можно и начать выяснять, почему это произошло именно в данный момент: была ли тому причиной ревность, возникшая, например, в связи с тем, что жена как бы отвела ему роль на втором плане после рождения ребенка? В этом слунамическая терапия. Некий пациент, у которого возникла такая проблема, был священником, внезапно обнаружившим, что его влечет к мальчикам из церковного хора. Когда ему предложили описанный выше набор вариантов, он сказал: “Безусловно, я не хочу ничего знать об этом, это ставит под угрозу всю мою жизнь. Мне нужно только избавиться от этого”. В этом случае была успешно применена бихевиористская терапия.

Когда речь идет о затруднениях в супружеской жизни, одна пара может бороться с сексуальными проблемами (импотенцией или фригидностью), применяя методы сексуального тренинга, разработанные Мастерсом и Джонсон (Masters and Johnson, 1970), а другая пара увидит больше смысла в том, чтобы разобраться, не являются ли эти проблемы отражением того, что их отношения утратили нечто важное, в этом случае нужна динамическая терапия.

Поведенческая и динамическая терапия дополняют друг друга в процессе лечения некоторых пациентов. Например, динамическая терапия, проведенная после бихевиористской, позволила пациентке, боявшейся грома (пример, приведенный в начале книги), разобраться в своих внутренних конфликтах, изменить отношение к себе и своей семье, в результате все стали счастливее. Но динамическую терапию нельзя было проводить прежде поведенческой.

На более глубоких уровнях исследующей психотерапии происходит рассмотрение лежащих в основе конфликтов и проблем, их происхождения и развития. Это наглядно показано на примере трех фаз развития, о чем шла речь в первой части книги. 1) В фазе полной зависимости от матери (0—1 год) коренятся причины многих психотических и пограничных состояний, связанных с личностными расстройствами. У таких пациентов слабо развито представление о границах собственной личности, они очень ранимы, их переполняют эмоции и фантазии. 2) Фаза растущего отделения и индивидуации (1—3 года) хранит истоки многих проблем, касающихся привязанности и замкнутости, проблем соответствия и готовности. Сюда относятся тревоги, связанные с расставанием, депрессии, проблемы защиты и обладания. 3) В фазе растущей дифференциации и соперничества внутри семьи (3—5 лет), в так называемой Эдиповой фазе, коренятся многие невротические и сексуальные проблемы, запреты и фобии. К концу этой фазы ребенок усваивает семейные и социальные нормы, является уже сформировавшейся личностью, в которой отчетливо видны “Я”, “Оно” и “Сверх-Я”.

Краткосрочная аналитическая индивидуальная и групповая терапия больше подходит зрелым личностям, тем, чьи внутренние конфликты возникли на более поздних стадиях развития. Проблемы, коренящиеся в начальных фазах, как правило, требуют более длительного курса лечения. Например, пациенты, травмированные в самом раннем детстве отсутствием должного материнского ухода, если и могут получить помощь от психотерапевтического лечения, то лишь в том случае, когда оно будет весьма длительным, чтобы пациент воспринял врача как мать, а его слова — как пищу и чтобы этот опыт вытеснил негативный, заложенный в раннем детстве. Для таких пациентов предпочтительно проведение индивидуальной терапии, но иногда неплохие результаты дает сочетание индивидуальной и групповой терапии (Jackson and Gro­tjahn, 1958).

К групповой психотерапии часто стремятся пациенты, имеющие проблемы в общении. Даже те участники группы, которые менее склонны говорить о себе, многое получают от наблюдения чужого опыта. За несколько месяцев люди, страдающие чрезмерной замкнутостью и обладающие шизоидными наклонностями, заново обретают утерянные было чувства. У людей с личностными проблемами, выражающимися в ограничении общения, в процессе групповой терапии может впервые возникнуть сомнение в адекватности принятых ими решений, иногда с помощью группы удается отыскать и новые решения. Но слишком требовательным пациентам, пациентам с паранойяльными наклонностями или тяжелой формой депрессии трудно переносить занятия в группе, да и группа старается избавиться от подобных участников. В конечном счете возможность их включения в группу определяется ее составом, атмосферой и уровнем развития.

При определении более подходящей формы терапии (индивидуальной, групповой или семейной) Скиннер (Skynner, 1976) ввел понятие минимальной достаточной сети — например, для определения того, кто еще должен быть вовлечен в процесс терапии при лечении одного из членов семьи. Скиннер использовал представление о том, что нормально функционирующая личность, включает в себя “Я”, “Сверх-Я” и “Оно”, гармонично взаимодействующие между собой. Все три аспекта различаются в индивидуальной психотерапии. Работая с семьями, Скиннер обнаружил, что очень часто бывает необходимо гармонизировать эти функции, которые как бы персонифицированы в разных членах семьи и потому искажены в каждом отдельном ее члене. Иногда такое искажение происходит не внутри семьи, а на уровне отношений с обществом (полиция, школа и т.п. как давящее начало заставляют пациента испытывать детскую беспомощность и беззащитность). Собирая для лечения всю семью, нередко удается мобилизовать ее на понимание и конструктивное изменение всей системы отношений, что позволяет достичь желаемого результата. При этом можно обойтись и без глубокого исследующего анализа проблем отдельных членов семьи.

Скиннер и Браун (Skynner and Brown, 1981) указывали, что, хотя за помощью обращаются чаще всего отдельные лица и первым делом в голову приходит мысль о пригодности индивидуальной терапии, семейный подход (если не для лечения, то, по крайней мере, для диагностики) имеет широчайшее поле применения и чрезвычайно полезен. Если есть возможность организовать семейное консультирование, то можно получить ценнейшую информацию о взаимодействии самых важных фигур и правильно определить формы и направления лечения. Даже если у членов семьи отсутствует желание глубоко проникать в суть возникающих проблем, несколько сеансов терапии могут принести огромный положительный эффект, повлияв на изменение взаимоотношений (Howells and Brown, 1986).

Широко применимы и разнообразные формы групповой терапии. Аналитическая групповая терапия может оказаться полезной для пациентов, обладающих достаточно низкой мотивацией проникновения в глубь собственной персоны, чья способность к выражению эмоций невелика. Они могут учиться на чужом примере и постепенно изменяться сами. Индивидуальная терапия отличается гибкостью, позволяющей максимально адаптировать лечение к потребностям данного пациента, особенно если учесть, что в этом случае сеансы проводятся очень часто.

В 1979—1982 годах Кларкин и Фрэнсис создали обзор критериев отбора для семейной, групповой и краткосрочной терапии. На основе анализа обширной литературы и клинической практики ими создано ценное руководство, краткие результаты которого приведены нами в Приложении 2.

Почему помощь понадобилась именно теперь?

Этот вопрос часто задают, когда пациент обращается за помощью к своему семейному врачу или психиатру. Ответ может пролить свет на факторы, мешающие человеку приспособиться к ситуации, и показать силу его “Я” и способность к преодолению трудностей. Обращение может быть результатом взаимоналожения хронических и острых стрессов, например, длительного периода нереализованных потребностей и желаний или же следствием последнего удара, вызванного разочарованием или утратой. Обращение нередко свидетельствует о том, что пациент раньше много раз успешно справлялся со своими проблемами самостоятельно и лишь впервые столкнулся с кризисом такой силы, который заставил его обратиться за помощью.

Определив ответ на этот вопрос, для чего врачу иногда требуется провести несколько бесед с пациентом, можно точнее решить, нужна ли пациенту психотерапия, а если нужна, то какая именно.

На рис. 11 представлены психотерапевтические методы, о которых уже шла речь во второй части книги.

Какой бы ни оказалась проблема и каков бы ни был набор рассматриваемых методов, выбор подходящего типа психотерапии никогда не является активным осмотром пассивного и инертного

Рис. 11.

См. PDF-файл

пациента, как это часто бывает в других областях медицины. Нам необходимо активное сотрудничество с пациентом. Более того, “кардинальное отличие от органической медицины состоит в том, что для нее достаточно, чтобы применение терапии было разумно в глазах самого доктора, а от пациента требуется лишь выполнение предписаний врача, в то время как для психологической медицины существенно, чтобы необходимость терапии была очевидна не только врачу, но и пациенту” (Balint and Balint, 1961).

Какими свидетельствами о положительных

результатах психотерапии мы располагаем?

На этот вопрос ответить так же нелегко, как на вопрос: “Кому может быть показана психотерапия?”. И по тем же самым причинам — существует очень мало исследований, учитывающих все значимые факторы (уровень и тип психотерапии, особенности пациента и его проблем, личность и искусство терапевта, возможность рабочего альянса между терапевтом и пациентом). Способности человека приспосабливаться сложно измерить и также непросто стандартизировать методы лечения, по сути своей требующие исследования уникального опыта на разных уровнях сознания.

Легко проводить испытания лекарственных препаратов, где все таблетки одинаковы, а контрольной группе пациентов можно давать плацебо так, чтобы они об этом не узнали.

“Чем больше болезнь напоминает несчастный случай, тем выше результаты больничной медицины. Именно здесь применим принцип измерения “эффекта плацебо”. С другой стороны, чем больше болезнь связана с недостаточной цельностью сознания, тем меньше эффект так называемого научного лечения и тем менее применим принцип плацебо” (Balint and Balint, 1961).

В психотерапии каждое терапевтическое отношение уникально и каждый сеанс отличен от остальных. Да и во время индивидуального сеанса главным моментом может стать одна интерпретация, давшая толчок к изменениям, а во время группового сеанса — опыт кого-то из участников. Проводить контрольные измерения в психотерапии крайне сложно из-за практической невозможности точного воспроизведения ситуации. Играют свою роль и длительные сроки терапевтического процесса. Если пациенту становится лучше, можно ли с уверенностью приписать это лечению, а не каким-либо другим событиям, происходящим в его жизни? Рассматривая выбор метода, следует помнить, что динамическая психотерапия более сравнима с процессом обучения, чем с другими формами лечения.

Таким образом, вопрос, сформулированный в общем виде: “Какими мы располагаем свидетельствами о положительных результатах психотерапии?” — будет таким же бессмысленным, как и такой же вопрос, отнесенный к хирургии. Тем не менее, затрачено немало пыла на попытки дать ответ на этот вопрос, особенно теми, кто хотел бы доказать бесполезность психотерапии. Часто цитируемые обзоры Айзенка (Eysenck, 1952; 1965), где он приводит свидетельства о том, что две трети пациентов-невротиков поправляются независимо от того, лечат их или нет, подвергаются острой критике. Просто удивительно, в скольких статьях сравниваются пациенты, находящиеся вне лечебных заведений, излечившиеся благодаря психоанализу, с пациентами, которых после годичного лечения в стационаре выписывают как выздоровевших. Эти группы едва ли сопоставимы по типу и тяжести заболевания, социальной обстановке и критерию изменений. Вряд ли сам Айзенк удержался бы от критики, увидев подобные цифры в чужой статье. Рассматривая случай спонтанных улучшений, Бергин (Bergin, 1971) считал, что наиболее правдоподобна оценка 30%, хотя и эта цифра, в свою очередь, подвергалась сомнениям. Очевидно, что у некоторых пациентов улучшение здоровья наступает по самым разным причинам, и это нельзя не принимать во внимание. Франк (Frank, 1961) напоминал о необходимости различать спонтанное улучшение, наступившее в результате использования любой формы лечения, когда пациент получает помощь от признанного обществом целителя, а также выделял специфиче­ские преимущества, на которые претендует определенная форма лечения.

Дополнительные трудности создает то, что оценки состояния самим пациентом, терапевтом и независимым экспертом очень часто слабо коррелированы.

Проштудировав огромное количество литературы, описывающей случаи воздействия разных типов психотерапевтического вмешательства, Мельцофф и Корнрайх (Meltzoff and Kornreich, 1970) обнаружили 101 исследование, в которых результаты сравнивались в той или иной мере с контрольной группой — как правило — или с этой же группой в период отсутствия лечения, или с группой пациентов, лечившихся другим способом. Критерии включали наблюдаемое поведение, опросники, независимые рейтинги, проективные тесты и Q-сортировки (тестирование различия между представлением пациента о том, какой он есть и каким хотел бы быть). В 81 исследовании результат был благоприятным, в 20 — нет.

“Экспериментальные свидетельства достаточны для того, чтобы отвергнуть нулевую гипотезу. В большинстве случаев из множества рассмотренных типов психотерапии и огромного диапазона различных расстройств позитивные сдвиги зафиксированы в гораздо большем числе случаев, чем можно было бы отнести просто за счет течения времени. Терапевты, о результатах работы которых шла речь, являются представителями различных видов терапии. Исследователи не выбирали группу специалистов с какой-либо выдающейся способностью” (Meltzoff and Kornreich, 1970).

Бергин (1967) привлекал внимание к “эффекту ухудшения” в психотерапии: в то время как одним пациентам становится лучше, другим может стать хуже. Вряд ли вероятно ожидать чего-либо другого, о каком бы лечении ни шла речь (это относится и к лекарствам, и к физиотерапии). Но, как указывал Бергин, если ухудшение наблюдается у значительного числа пациентов, положительный эффект следует оценивать, внимательно измеряя влияние всех воздействий. Ошибки в выборе метода лечения или способе его проведения, плохое взаимодействие между терапевтом и пациентом — все это может оказывать свое влияние на конечный результат.

Очень важно принимать во внимание индивидуальные характеристики и пациента, и терапевта. Необходимость соблюдения этого требования была отмечена еще в проекте психотерапевтических исследований Меннинджерского фонда (Kernberg, 1972) и в исследованиях краткосрочной аналитической психотерапии, проведенных в Тэвистокской клинике Лондона Мэлэном (Malan, 1963; 1973). Мэлэн показал значение выработки критерия выздоровления для каждого отдельного пациента. После тщательной психодинамической оценки (но до начала терапевтического воздействия) исследовательской группой Мэлэна принималось решение, какие изменения будут приняты как свидетельства в каждом конкретном случае, когда фокусный конфликт, лежащий в основе симптомов, был разрешен или модифицирован. Например, когда мы рассматривали симптомы социально тревожной женщины, в основе которых лежал конфликт, выражающий ее боязнь вступить во взаимоотношения с мужчинами, то свидетельством разрешения этого конфликта стало установление по окончании лечения длительных гетеросексуальных отношений. Снижение уровня социальной тревоги само по себе не считалось свидетельством динамических изменений.

При проведении объединенного исследования, осуществленного Тэвистокской клиникой и Маутслейской больницей Лондона (Candy et al., 1972), для которого было привлечено более 50 консультантов-психиатров, не удалось собрать данные по достаточному количеству случаев, удовлетворяющих критерию отбора. Первой проблемой стало нежелание некоторых психиатров направлять для контрольного обследования описания работы с пациентами. Второй причиной явилось предпочтение некоторыми психиатрами прямых контактов со своими районными больницами. Кроме того, многим не понравилось требование включать в обследование всех пациентов, невзирая на то, была ли им показана психотерапевтическая помощь. Психотерапевт, как учитель игры на скрипке, часто не находит возможным тратить долгие часы на того, кто не способен добиться успеха. Кстати, это относится и к ученикам, и к пациентам.

Проблема оценки результатов психотерапии по-прежнему остается в достаточной мере нерешенной. Ждать ее адекватного решения, видимо, придется до тех пор, пока не появятся методы, соответствующие сложной и тонкой природе человека и его проблемам, способным включать множество переменных, описывающих пациента, терапевта и используемую психотерапевтическую методику. Развитие образования и социальных услуг происходит на основе представления людей о том, что правильно и справедливо, и никто не откладывает это развитие до той поры, пока не будет строго измерена эффективность школьного образования и семейных пособий — как бы ни было желательно получить подобные результаты. Подтверждение ценности психотерапевтического подхода может исходить от неожиданных косвенных источников, например, свидетельств социологии, доказывающей влияние недостатка поддерживающих отношений на развитие депрессивных состояний.

Как уже говорилось, выбор типа лечения должен зависеть и от пациента, и от терапевта. Иногда выбор бывает ограничен в силу местных условий. Этот дополнительный фактор нечасто принимают во внимание критики, враждебно настроенные по отношению к психотерапии. Он также включается в научную оценку сравнительной эффективности различных форм психотерапии. Люборски (Luborsky et al., 1975) пришел к следующему выводу на основании обзора исследований по сравнительной эффективности: нет оснований предполагать наличие существенных различий между долгосрочной и краткосрочной терапией, индивидуальной и групповой терапией, роджерианским консультированием и традиционной терапией, бихевиористской и динамической психотерапией. Блох (Bloch, 1982) предположил, что это является свидетельством влияния неспецифических факторов всех форм психотерапии. В более поздних публикациях Люборски (Luborsky et al., 1988) идентифицировал основные конфликтные отношения как ведущие для предсказания возможности успеха применения психодинамической психотерапии.

В последнее десятилетие было много споров по поводу статистики многочисленных исследований разных форм психотерапии в разнообразных условиях и самой различной обстановке. Так называемый метаанализ (Smith et al., 1980) рассчитывает индекс силы воздействия путем вычитания среднего количества участников группы, которые еще не лечились (лист ожидания), из среднего количества членов группы, получивших лечение, и последующего деления этого результата на стандартное отклонение контрольной группы (Gwynne Jones, 1985). На такой основе были проведены подсчеты по более чем 500 описаниям различных психологических терапий и получены результаты, свидетельствующие о превосходстве терапии над ее отсутствием. Получилось, что пациент, получивший лечение, чувствовал себя лучше, чем 80% не получавших лечения участников контрольной группы. Этот подход подвергся суровой критике, развернутой на методологической основе, и утверждалось, что его выводы, скорее, свидетельствуют об отсутствии явных преимуществ психотерапии (Prioleau et al., 1983). Но и этот вывод также был подвергнут критике (Aveline, 1984; Bloch and Lambert, 1985). Споры все продолжаются, один из исследователей заметил: “Более реалистичным является предсказание “спонтанных” изменений за период исследования на основе знания естественной истории рассматриваемых условий. Мой опыт показывает, что резкие перемены могут произойти просто в результате решения пациента пройти лечение” (Gwynne Jones, 1985).

На самом деле, даже консультация психотерапевта зачастую приносит заметный эффект. В проведенном испытании психиатрического лечения экземы (Brown and Bettley, 1971), при сравнении дерматологического лечения самого по себе и в сопровождении психиатрического лечения, было обнаружено, что некоторые пациенты из контрольной группы прекрасно себя чувствовали на протяжении следующих шести месяцев. Они приписывали это влиянию собеседования, которое проводил с ними психиатр, придерживающийся психодинамической ориентации. Когда условия проведения исследования изменились так, что контрольная группа только заполняла опросники, не встречаясь с психиатром, результаты группы стали весьма низкими и оставались таковыми в течение последующих полутора лет.

Вопрос эффективности психотерапии имеет сегодня возрастающее значение в свете финансовых ограничений национальной системы здравоохранения, требующего оправдания услуг их рентабельностью. Это совершенно справедливо и вызывает активизацию усилий как противников психотерапии (Shepherd, 1979), так и ее сторонников (Aveline, 1984; Colvin et al., 1988). Вообще говоря, услуги психотерапевтов, предоставляемые в Великобритании государственным здравоохранением, и так довольно ограничены, а предвзятое отрицательное отношение к психотерапии в совокупности с тяжелым финансовым положением государственного здравоохранения грозит лишить многих нуждающихся психотерапевтической помощи. В Германии, например, услуги психотерапевтов, включая и психоанализ, оплачиваются государственной медицинской страховкой (Brocher, 1988). В Финляндии психотерапию рассматривают как форму реабилитации; услуги в области аналитически ориентированной и поддерживающей психотерапии, проводимой в течение двух—трех лет с целью повышения работоспособности и развития способности к учебе, оплачиваются за счет социального страхования. Оценка результатов показывает, что более 80% получили явную пользу, около трети проходивших психотерапию не имели болезненных симптомов, но особенно полезной оказалась психотерапия для страдающих невротическими расстройствами (Seppala and Jamsen, 1990).

Сложные проблемы, связанные с оценкой эффективности психотерапии, недавно были тщательно проанализированы Фонаги и Хиггиттом (Fonagy and Higgitt, 1989). Они пришли к выводу, что можно найти показатели, отражающие ценность психотерапевтических услуг, оказываемых местному сообществу, и что следует срочно прийти к соглашению, по каким параметрам их оценивать. Холмс и Линдли (Holmes and Lindley, 1989) нашли сильные доводы в пользу психотерапии в своем обзоре психотерапевтических исследований. Они красноречиво доказывают, сравнивая эту проблему с отношением к образованию сто лет назад: чем более доступной является оплачиваемая государством психотерапевтическая служба, тем естественнее становится правильное отношение к психотерапии как к основному праву, а не как к роскоши.

Наше мнение о том, что психотерапия имеет больше общего с образованием, чем с другими формами медицины, находит косвенное подтверждение в исследованиях Слоане (Sloane et al., 1975). Это исследование посвящено проблемам лечения пациентов, страдающих неврозами средней тяжести и расстройствами личности. Эти пациенты после продолжительного первоначального знакомства и оценки их состояния (которые сами по себе могли иметь терапевтическое воздействие) были случайным образом распределены в три группы для четырехмесячного лечения. В одной группе применялись методы поведенческой терапии, во второй – методы аналитически ориентированной психотерапии, а третья оставалась на листе ожидания с обещанием приступить к лечению несколько позднее (с ними поддерживался телефонный контакт). За эти четыре месяца тяжесть симптомов уменьшилась во всех трех группах, но в обеих лечебных группах — сильнее, чем в группе ожидания. В лечебных группах результаты очень сильно зависели от качества отношений, сложившихся между пациентом и терапевтом. Хотя только группа поведенческой терапии повысила за эти четыре месяца рейтинг и по трудовой, и по социальной адаптации, в последующие восемь месяцев, когда лечение было уже закончено, показатели группы динамической психотерапии по социальной адаптации продолжали улучшаться. Создается впечатление, что несмотря на короткий срок психотерапевтического воздействия, пациентам удалось глубоко усвоить процесс обучения. Эти результаты совпадают с более ранними, проведенными в Балтиморе исследованиями по сравнению состояния пациентов, прошедших полугодовой курс индивидуальной, групповой или поддерживающей терапии и впоследствии обследованных по прошествии пяти лет:

Дата добавления: 2014-10-31