И исследующей психотерапии 5 страница

Многие из этих новых методов входят в формы, изучаемые гуманистической и интегративной психотерапией. Программы таких тренингов сочетают психодинамический подход с гештальт-анализом, трансактным анализом, языком телодвижений, спиритуальным опытом и т.п.

Метод встреч (энкаунтер)

Карл Роджерс, американский евангелист, а позднее — ученый-психолог, приобретший известность своими трудами по недирективному консультированию, стал одним из лидеров нового направления — метода встреч. Как он сам писал, на развитие его идей оказали влияние два факта (Rogers, 1970). Одним из них явилась организация в 1947 году летних T-групп в Бетеле, штат Мэн (влияние идей Курта Левина). Создание этих групп привело к возникновению Национальных лабораторий тренинга, где для менеджеров и руководителей высшего звена проводились занятия по искусству общения. В Великобритании подобная деятельность составляла содержание работы Тэвистокского института человеческих отношений (Rice, 1965). Другим направлением стала деятельность Роджерса и его коллег по Консультационному центру Чикагского университета по проведению интенсивных краткосрочных курсов подготовки потенциальных консультантов госпиталей для ветеранов второй мировой войны, проходившая примерно в это же время. Занятия проводились по несколько часов ежедневно и заключались в оказании помощи потенциальным консультантам с целью полностью разобраться в себе, своих отношениях и подходах, чтобы стать готовыми к предполагаемой работе с людьми, чья психика была травмирована участием в войне. Эти занятия приводили не только к укреплению навыков общения и умения устанавливать отношения с другими людьми, но и к развитию и росту личности. Что касается Т-групп такого типа, они и сейчас применяются для оказания помощи студентам и персоналу психиатрических клиник (а также многих других подобных заведений) в развитии необходимых навыков. Познание самого себя и умение как следует разобраться в своих проблемах, используя реальный опыт, входит составной частью в психотерапевтический процесс, причем это относится не только к пациентам, но и к врачу.

Метод встреч и тренинг сензитивности предполагает наличие в группах от восьми до восемнадцати человек, причем в группах, сравнительно мало структурированных. Участники сами определяют свои задачи, как правило, относящиеся к проблемам собственной аутентичности и искренности в общении с другими. Обычно у группы есть лидер, который создает атмосферу защищенности, способствующую непосредственному выражению чувств и мыслей участниками. В таком климате рождается взаимное доверие, когда люди запросто высказывают свое неодобрение или восхищение и каждый начинает более терпимо относиться “здесь и теперь” и к себе самому, и к другим, практически не принимая в расчет свой прошлый опыт. Благодаря снижению порога защиты проявляется боґльшая открытость общения, готовность к восприятию новых идей и прочих инноваций. Индивидуумы учатся сбрасывать с себя маски и открывать свое потайное “Я”.

На самом деле такое описание вполне подходит ко всякому процессу общения, используемому в любой форме психотерапии (см. рис. 7). Но определенная последовательность событий характерна именно для метода встреч, проводимых в соответствии с недирективной методикой Роджерса. После некоторого периода “раскачки”, во время которого обычно протекают защитные “светские” беседы, возникают спонтанные структуры. Например, один из участников может сказать: “А не познакомиться ли нам?” Люди называют себя, избегая некоторых личных пояснений. Если на этом этапе возникают какие-то личные чувства, это бывает обычно чувство враждебности по отношению к кому-либо из участников группы или к лидеру. Лед сломан, люди пытаются объяснить свои ощущения. Иногда, высказывая опасения, они раскрывают свои тревоги и боль, которые еще никогда и никому не открывали. Почувствовав поддержку товарищей по группе, которая становится спонтанным терапевтическим средством, человек способен открыться еще больше. Когда люди чувствуют, что их принимают такими, какие они есть на самом деле, а не благодаря социальному интерфейсу, они отказываются от маски. Обратная связь, искренность, пусть и нелицеприятная, способствуют более полному представлению о самом себе и своем поведении. Атмосфера в группе создает обстановку сочувствия и взаимного приятия, позволяет выразить близость, привязанность и благодарность. Настоящий эмоциональный и интеллектуальный контакт “здесь и теперь” и является тем, что понимается под базовой встречей.

Для того чтобы облегчить такую встречу, иногда используют специальные методы, такие как направляемые “сны наяву” или групповые фантазии, ролевые игры, психодрама. Некоторые создатели этого направления подчеркивают значение физического и невербального опыта (Schutz, 1967). Например, потребность в контакте исследуется путем упражнения: всем участникам группы завязывают глаза и дается задание найти друг друга наощупь. Конкуренция отображается двумя людьми, сцепившими руки и пытающимися спихнуть друг друга с места. Доверие и привязанность выражаются “укачиванием”, когда одного из членов группы все остальные качают на руках, словно баюкают младенца. Сам Роджерс выражал сомнение в том, что стоит чрезмерно увлекаться такими методами, предпочитая использовать их, если подходящая ситуация возникает спонтанно, а не как заранее заготовленные трюки.

Несомненно, в группах встреч люди приобретают интенсивный опыт, многим удается достичь большей аутентичности и большего согласия с самими собой в результате полученной возможности быть до конца откровенными, а также многое узнав благодаря обратной связи в группе.

Некоторые эзотерические “культовые” движения используют смесь методов из групп встреч, групповой поддержки и директивного лидерства, для того чтобы повысить самооценку индивидуума и дать ему почувствовать себя хозяином своей судьбы. Но открытость и поверхностное изменение отношения сами по себе еще не означают просветления и преодоления глубоких бессознательных конфликтов. Более того, следует проявлять осторожность в отношении лиц с неустойчивой и травмированной психикой, как уже говорилось выше. Противоположные желаемым результаты чаще всего возникают в группах, где занятия ведет более склонный к директивным методам и провокациям харизматичный руководитель.

Психодрама

Психодрама — детище Якоба Морено (1892—1974). Он родился в Румынии и вырос в Вене, где не только изучил философию и медицину, но и глубоко погрузился в мир искусства и даже издавал литературный журнал. В начале 20-х годов Якоб Морено проводил занятия с детьми в игровых группах парков Вены, а затем создал импровизированный “Театр спонтанности” (Moreno, 1948). Дэвис (1976) описывает, как Морено обнаружил, что актриса его театра, создававшая на сцене мягкие, наивные образы, выйдя замуж, повела себя в семье как фурия. Морено стал давать ей роли отвратительных персонажей, что значительно переменило к лучшему ее поведение в семье.

Эмигрировав в США в 1925 году, Морено использовал свои идеи при лечении эмоциональных расстройств. Он применил групповую психотерапию (поговаривают, что сам этот термин пустил в обращение именно он), где участники с помощью ролевых игр изучали конфликты, лежавшие, по его мнению, в основе их неврозов. Например, молодой женщине приходилось играть роль нежного беспомощного создания в угоду отцу и в то же время — сильного и уверенного человека, каким хотела ее видеть мать, всю жизнь мечтавшая о сыне, которого у нее никогда не было. Распространенным примером подобного конфликта является часто встречающаяся ситуация, когда женщина пытается сочетать в себе традиционную роль жены и матери, выполняющей ответственную работу.

Направляющая роль терапевта сродни роли режиссера в театре. В некоторых заведениях занятия психодрамой проводятся на специальном круглом подиуме, чтобы подчеркнуть сходство с театральной сценой. Группа из 6—12 человек в течение полутора—двух часов по очереди разыгрывает свои проблемы. Тот, кто является в данной ситуации “главным героем” — протагонистом, помогает остальным правильно сыграть отведенные им роли, подробно описывая свою психодраму в мельчайших деталях. Временами руководитель поручает кому-то выступить в роли протагониста (поменяться с ним ролями), чтобы подстегнуть процесс идентификации и импровизации. Затем все участники группы обмениваются мнениями (на основе собственного жизненного опыта), как преодолеть конфликт. Наглядное изображение и доброжелательное обсуждение помогают увидеть новые подходы к решению проблемы, рассмотреть ее под различными углами и справиться с ней.

Метод психодрамы может быть полезен и в курсе более аналитической индивидуальной и групповой терапии, когда он используется для преодоления “блока” в выражении чувств и общении. Особенно необходим этот метод в условиях стационара для тех, кому трудно выразить свои проблемы словами (Jennings, 1987). С помощью психодрамы можно полностью раскрыть потенциал экстравертированности пациента, неслучайно особенной популярностью этот метод пользуется у терапевтов-экстравертов. В некоторых психиатрических лечебницах врачи специально осваивают эту методику, чтобы включить ее вместе с другими творческими методами, такими, как изобразительное искусство и музыка, в единый комплекс, помогающий пациентам раскрепоститься (Jennings, 1983). Аналогичные ролевые игры используются и в семейной терапии, а также при обучении специалистов, работающих с психическими и эмоциональными расстройствами. Наконец, эти методы включены в гештальт-терапию.

Гештальт-терапия

Гештальт-терапия была разработана Фредериком (Фрицем) Перлзом (1893—1970). Это был человек неиссякаемой и безудержной энергии, неутомимый и неугомонный, бунтарь и синтезатор. Он переехал из Германии в Южную Африку, затем в Нью-Йорк, потом в Калифорнию и, наконец, в Ванкувер, где основал гештальт-коммуну. Он получил образование психоаналитика в Германии, но психоанализ показался ему недостаточно гибким. Как и один из основателей групповой терапии, Фулкс, Перлз работал с невропатологом Куртом Гольдштейном. Гольдштейн расширил представления гештальт-психологии о мотивации, рассматривая личность не как собрание дискретных привычек, а как устремленность к единству.

Перлз рассматривал неврозы как раздробление гештальта (гештальт означает единство, объединяющее тело и разум, или, как еще говорят, объединяющее человека и его окружение). Тревога понимается как проявление борьбы организма за объединение, а не как реакция на внутреннюю опасность (классический психоанализ). Подобно Фрейду (в отличие от Роджерса), Перлз (Perls et al., 1951) рассматривал неврозы как порождение запретных направлений и блокированных потребностей организма в целом (разума и тела).

Гештальт-терапия проводится индивидуально и чаще — в группах. При этом участники не используют для себя групповые процессы активно, а просто наблюдают, как бы отстраняясь на задний план, в то время как одному из участников помогают обрести боґльшую цельность путем лучшего и более полного осознания самого себя. При этом не поощряется явление переноса, но зато используется действие (разыгрывание) для исследования и более полного выражения “здесь и теперь” в определенных рамках и по определенным правилам игры.

Левицкий и Перлз (1972) определили несколько базовых правил. Принцип «теперь», поскольку речь идет о чувствах в настоящий момент, о внимании, сосредоточенном на «что» и «как», а не на «почему» (имеется в виду, если прошлое требует внимания, его нужно перенести в настоящее, а не «беседовать о нем»). Кстати, в аналитической терапии тоже существует такое отношение, только «здесь и теперь» и «там и тогда» рассматриваются в динамическом взаимодействии, а чрезмерное внимание к одной из пар существует в форме защиты. Другой принцип, «я и ты», используется для достижения более непосредственного контакта: важнее говорить на людях, чем с людьми. Третий принцип состоит в создании специального языка: все, что относится к частям, переносится на «я» в целом: не «у меня напряглись ноги», а «я в напряжении». Четвертый принцип - «не сплетничать» - состоит в том, что все должно быть высказано прямо тому, о ком идет речь, а не так, будто этот человек отсутствует.

Игры в гештальт-терапии являются способами подстегивания непосредственного контакта и более полного осознания. Диалог: пациенту предлагается составить беседу между разными частями своей личности. Например, между мужским и женским началом или всезнающим началом и началом, сопротивляющимся осознанию каких-либо фактов. Можно составить воображаемый диалог между самим собой и значимым для вас человеком. Пациент попеременно играет две роли. Кружение: пациент, вместо того чтобы оценить группу целиком, должен как-то выразить свое отношение к каждому в отдельности. Иногда это бывают словесные замечания, иногда — жесты и действия. Незавершенные дела: в процесс лечения переносятся ситуации, где пациент ставится лицом к лицу с нерешенными конфликтами и двойственными чувствами, перешедшими из его предшествующей жизни (например, по отношению к родителям или братьям/сестрам). Преувеличение: пациенту предлагают изобразить чувства, беспокоящие и тревожащие его, но в гротескной форме. Обратное изображение: предлагается изобразить чувства, противоположные реальным.

Гештальт-терапия, таким образом, направлена на интенсивное и непосредственное самопознание. Словам не доверяют, называя их защитными «враками» («bullshit» — весьма характерное выражение), отдавая предпочтение чувствам и жестам как заслуживающим большего доверия. Психоаналитики также согласны с тем, что слова выполняют защитную функцию, в чем убеждает нас психоаналитическая практика, но чувства они считают столь же ненадежными и выполняющими защитную функцию.

Биоэнергетика

Эту область часто называют «биофункциональной терапией», основанной на предположении, что неврозы связаны с фундаментальными проявлениями природы человека и что задача терапии состоит в том, чтобы снять последствия этих связей. Данное направление опирается на представления Фрейда, в своей первой теории нервных расстройств рассматривавшего один из классов неврозов как актуальные неврозы. Неполная разрядка либидо, согласно этим представлениям, превращалась в тревожное состояние, возникающее из-за неестественной сексуальной практики, такой как прерванный половой акт. Вильгельм Райх (1897—1957), один из последователей Фрейда, занялся изучением того, как поза отражает и поддерживает психологический характер защиты (Reich, 1933). Часто поза позволяет понять и интерпретировать подавляемые чувства и фантазии до того, как те будут высказаны. Эти представления вошли в теорию психоанализа и повлияли на представления Анны Фрейд (1936) о защитных механизмах. Правда, взгляды самого Райха уводили его все дальше от психоанализа и приобретали все более революционный аромат, приравнивая свержение фашизма к освобождению от гнета, препятствовавшего реализации полной «оргастической потенции» и сексуальному освобождению. Эта его сверхреволюционность привела к исключению из коммунистической партии и из Международной психоаналитической ассоциации (Rycroft, 1971). Райх дошел до веры в возможность наблюдения и сохранения (в буквальном смысле) «сексуальной энергии», свободно циркулирующей внутри человека и между людьми.

По сути, Райх вернулся к ранним теориям Фрейда о телесной психологии и к первым теориям тревожности. Он игнорировал значение внутрипсихической жизни и объективных отношений, заняв позицию активной конфронтации по отношению к защитным механизмам личности. Райх использовал физические методы (массаж и дыхательные упражнения) для того, чтобы растопить застывшие позы и отношения. Это также несколько напоминает искания молодого Фрейда в области способов достижения катарсиса (Breuer and Freud, 1895) или применения им массажа для облегчения процесса свободных ассоциаций. Катарсис и до сих пор играет важную роль в более ортодоксальной терапии, особенно он помогает пережить дотоле не выраженное горе.

Работы Райха, ставшие известными как биоэнергетическая терапия, продолжил его ученик, Лоуэн (Lowen, 1967), использовавший еще большее количество физических упражнений и применивший вербальные формы психотерапии, в том числе и работу в группах. Многие направления, пытаясь скорректировать баланс потоков телесных сил и их взаимодействие с разумом, используют работу тела — йога или аутогенная тренировка.

Первичная терапия

“Первичный поток” — так назывется книга Артура Янова (1970), посвященная теории неврозов и их лечению. Он считал появление неврозов попыткой защититься от психических страданий, возникших в результате травм, полученных в младенческом возрасте и ведущих к возникновению вторичных систем защиты. Как и Фрейд, Янов видел причину возникновения невроза в неразрешенных конфликтах прошлого. Но он (в отличие от более поздней позиции Фрейда) не допускал взаимодействия между реальными событиями и внутрипсихическими фантазиями, возникшими на основе детских инстинктивных желаний. Подобно Райху, обесценившему представления раннего Фрейда об актуальных неврозах и вреде, который может причинить нездоровая сексуальная жизнь, Янов избрал формой лечения неврозов разрядку интенсивных чувств. Согласно первичной терапии, это имеет такое же значение, как крик младенца, вызванный острой болью, но при этом не находящий адекватного сочувствия и постепенно оказывающийся закупоренным.

Боль, испытанная младенцем как ощущение интенсивной обиды и несправедливости, трактуется Яновым и другими исследователями, в том числе Лэйнтравма или травма рождения. Фрейд (1926) также предполагал, что травма рождения является прототипом травматических неврозов в противовес тем, что вызваны внутренними конфликтами. Один из ранних последователей Фрейда, Отто Ранк (1929), развил это утверждение, настаивая, что внезапное исторжение из утробы матери, где младенец находился в столь комфортной среде, является для него травмой, порождающей все последующие конфликты и расстройства. Акушер Лебойер (Leboyer, 1977) привлекал внимание к тому, что в стационаре младенцы появляются на свет под слепящими лампами, среди оглушающего шума, их тут же забирают от матери. Он был сторонником щадящих методов и настаивал на необходимости контакта новорожденного с матерью. Подобные идеи находят все большую поддержку у многих акушеров и педиатров. Не приходится и говорить, что матери тем более горячо приветствуют идею раннего и полного контакта с новорожденными. Это находит все более громкое звучание в различных женских движениях.

Придание столь большого значения травме рождения кажется не вполне правомерным. В конце концов, каждый прошел через рождение, а неврозами страдают не все. Следует признать, что существуют пациенты с ранними травмами, у которых имеется и проблема “выкричаться” с помощью терапии, и есть пациенты, испытывающие в регрессивной форме ощущения, подобные переживаемым в процессе появления на свет. Существуют описания методов излечения серьезных неврозов и психосоматических расстройств — путем как бы переживания заново процесса рождения под бдительным руководством врача (Lake, 1978), но их нельзя считать доказательством причинной связи.

По Янову, первичная терапия включает в себя интенсивную начальную фазу, продолжающуюся полных три недели по целому рабочему дню. После чего пациент возвращается к нормальной жизни, но фоновое лечение проводится еще полгода в “первичных группах”, обеспечивающих взаимную поддержку, в которых каждый ищет повторения своего первичного опыта.

Другие формы терапии

Кроме уже рассмотренных нами форм терапии, исторически восходящих к психоанализу (рис. 10), появились и приобрели определенную известность еще некоторые. Мы не имеем возможности полностью воздать им должное или даже просто включить в схему на рис. 10, но постараемся хотя бы приблизительно дать представление о них.

Гипнотерапия. Следует вспомнить, что Фрейд пытался в начале своей деятельности использовать гипноз для снятия невротиче­ских симптомов, а позднее — для высвобождения подавленных воспоминаний. Впрочем, Фрейд нашел более правильным применение метода свободных ассоциаций. Между тем, исследования в этой области продолжались (Heap, 1988), как продолжалось и использование гипноза в терапевтических целях. Умело применяемый гипноз помогает пациенту “вернуться” к пережитым ранее событиям, иначе пережить прошлые травмы, достичь очищения, найти подтверждение и опору, прощение и отпущение, снять гнет прошлого с настоящего. Облегчение, приносимое пациенту применением гипноза, во многих случаях очевидно, хотя, к сожалению, не всегда долговечно.

Отношение пациента к терапевту должно быть доверительным, он должен быть готов подчиниться. Сила переноса используется в гипнозе еще более явно, чем в аналитической психотерапии.

Нейро-лингвистическое программирование. Влиятельной фигурой в гипнотерапии был Эриксон, чьи речевые паттерны (как, впрочем, и речевые паттерны других харизматических терапевтов, таких как Перлз и Сатир) изучались Бэндлером и Гриндером (Bandler and Grinder, 1981), что и положило начало новой терапевтической системе, получившей название нейро-лингвистическое программирование (O’Connor and Seymour, 1990). Она состоит в изучении моделей мира, созданных людьми на основе довербального сырого материала их доминирующих ощущений — зрительных, слуховых, кинестетических. Гипноз в разной степени применяется различными представителями этого направления, для того чтобы помочь клиентам сменить свои ограниченные взгляды на более гибкие и адаптивные. Этот метод предполагает пристальное внимание к сенсорным знакам — движению глаз, дыханию, изменению цвета кожи, кивкам головой и т.п., — чтобы определить более глубокую бессознательную реакцию на вопросы и утверждения, предлагаемые клиенту при установлении контакта и при направлении клиента на верный путь.

Терапия личностных конструктов. Данная теория предлагает пациенту путь “конструирования” самого себя и окружающего мира, используя при этом более когнитивный и традиционный вербальный метод, чем нейро-лингвистическое программирование. Однако недавно представители этих двух направлений объединились и организовали общую секцию в рамках психоаналитического научного общества Великобритании. Общим для обоих подходов является равенство интересов терапевта и пациента, а также упор на принципы “здесь и теперь” и “продолжающийся процесс реконструкции”, способствующие освобождению пациентов от гнета их собственного прошлого. Но в то время как нейро-лингвистическое программирование требует владения развитыми методами, терапия личностных конструктов использует методы более эмпирически. Терапия опирается на психологию личностных конструктов Джорджа Келли (Fransella and Thomas, 1988), чьим изобретением стала репертуарная решетка. Предметом изучения являются когнитивные конструкции, на базе которых строятся оценки значимых для нас вещей, прошлых и настоящих. Репертуарные решетки всегда использовались ориентированными на исследования психоаналитиками и психотерапевтами в целях изучения проблем переноса, идентификации и чувства идентичности (Feldman, 1975; Ryle, 1990).

Когнитивную терапию можно рассматривать как родственную терапии личностных конструктов, но имеющую откровенно признаваемый когнитивный и рациональный характер. Она основана Беком (Beck, 1976) и предназначена для того, чтобы помочь пациентам осознать и изменить свои отношения и образ мыслей, которые довели их до депрессии и других подобных состояний. Когнитивная терапия оказалась полезной, правда, если случай депрессии не слишком тяжелый (Scott et al., 1989). Особенно полезна когнитивная терапия на начальном этапе, когда она помогает сдвинуться с мертвой точки, после чего целесообразно использовать более динамические формы терапии. Райл (Ryle, 1990) недавно свел воедино части когнитивной терапии и психодинамических подходов, создав названную им форму когнитивно-аналитической терапией.

По определению Гельдера, стандартная когнитивная терапия является промежуточной формой между динамической и бихевиористской терапией:

“Общность с бихевиористской терапией — в активности, директивности и структурности. Отличие состоит в том, что во главу угла в описании поведенческих расстройств ставится познание; ненормальности поведения (или настроений) рассматриваются как последствия первичных когнитивных отклонений. Динамическая терапия и когнитивная терапия сходны в том, что преимущественно занимаются исследованием разумного подхода к поведению. Отличает их то, что когнитивная терапия настаивает на приоритете разума над чувствами и над осознанными процессами познания” (Gelder, 1983).

Существуют три основные процедуры: когнитивная реструктуризация, когнитивная поведенческая терапия и управление тревожностью. Гельдер пришел к выводу, что когнитивные процедуры значительно эффективнее для лечения депрессивных состояний, чем для лечения тревог и неврозов, возникающих на почве фобий, и наиболее эффективные процедуры содержат как бихевиорист­ские, так и когнитивные методы. В развитие когнитивной терапии внесли основной вклад психологи-клиницисты, как это было и в случае развития бихевиористской психотерапии.

Ни одна из организаций, практикующих эти формы (от гипнотерапии до когнитивной терапии), не предъявляет к специалистам, проводящим эти виды терапии, требования обладать личным “клиентским” опытом. Рассматривая эти две формы как полярные точки, можно сказать, что гипнотерапевты стремятся внедрить регрессию и катарсис, обходя защиту пациентов, а специалисты в области когнитивной терапии стремятся реконструировать подходы и отношения, не обращая внимания на лежащие в основе бессознательные мотивы, чувства и фантазии пациентов. Психодинамическая психотерапия все это принимает во внимание. Хотя нельзя отрицать того, что гипнотерапия и когнитивная терапия могут быть иногда симптоматически эффективны, но они не могут заменить интегративного подхода психодинамической терапии.

Рассматривая приведенные выше новые формы, нельзя не заметить, что каждая из них развивает какой-то элемент из работ Фрейда или классических идей аналитической психотерапии, при этом пренебрегая другими сторонами классической теории. Роджерс подчеркивал значение откровенности, считая, что аутентичность и принятие являются основой психотерапии. Перлз делал упор на сиюминутности — принципе “здесь и теперь” в терапевтической деятельности, — считая рефлективность и возникновение переноса нюансами (как полагал и сам Фрейд, начиная совместные исследования с Брейером). Райх пришел к убеждению, что разрядка скрытых чувств и сексуальной энергии — все, что необходимо; при этом он опирался на ранние теории Фрейда и катартические модели терапии. Янов воспринял идеи младенческой эмоциональной травмы, но возвел их в столь высокий ранг, что они затмили все остальное. Гипнотерапия и когнитивная терапия, как уже говорилось, разделяют различные аспекты личности, вместо того чтобы способствовать их интеграции. На рис. 10 показано, как практически из идей Фрейда возникли все основные формы психотерапии, о которых повествует эта книга. Обозначения влияния следует понимать как нашу собственную точку зрения. Их не всегда признают и те, кто упомянут в таблице, и те, кто требует библейской последовательности и соблюдения строгой иерархии. Это “семейное древо” иллюстрирует представление авторов, изложенное в предисловии и введении, что все формы динамической психотерапии произошли от трудов Фрейда и психоанализа.

Отбор и результат

Кому может быть полезна психотерапия?

Прежде чем отвечать на этот вопрос, следует уточнить, какая психотерапия и для каких целей. Более того, поскольку психотерапия не относится к безличным формам лечения, обязательно также принимать во внимание индивидуальные особенности пациента и терапевта, чтобы удостовериться в их способности сработаться. Окончательное решение о целесообразности применения психотерапии можно принимать, если терапевт и пациент покажут, что каждый из них готов внести свой вклад в установление терапевтических отношений.

Оценивая приемлемость той или иной формы психотерапии, врачу следует внимательнейшим образом прислушаться к рассказу пациента о своем предшествовавшем опыте, постараться представить себе его более наглядно, задать при необходимости дополнительные вопросы, уясняющие суть проблем, тревожащих пациента. Терапевту необходимо дать пациенту почувствовать, что он разделяет его тревоги, и при этом он должен постараться предельно разрядить напряженность собеседования, что всегда способствует установлению контакта. Для того чтобы разглядеть не только поверхностный слой проблем, можно использовать тесты или другие подобные методы. Например, находящейся в состоянии депрессии экзальтированной даме средних лет, посвятившей себя уходу за престарелыми родителями, можно задать вопрос, действительно ли она гонит от себя мысли о том внутреннем сопротивлении, возникающем в связи с ограничениями, которые этот уход накладывает на ее жизнь. Талантливого студента, часто заваливающего сдачу экзамена, можно спросить о том, не кажется ли ему, что он просто боится успешно сдавать экзамены, чтобы это не выглядело триумфом над его папашей-неудачником. Их ответы покажут меру готовности пациентов взглянуть на свои проблемы по-новому. Бездумное отрицание, равно как и пассивное приятие, обычно свидетельствуют о неготовности к проведению курса психодинамической терапии. Значительно лучше, если ответ будет тщательно обдуманным, даже если пациент выразит при этом свое несогласие с предложенной интерпретацией. Если пациенту удалось извлечь пользу из предложенной ему во время собеседования интерпретации, то и психотерапия может оказаться полезна ему.

Личность самого терапевта, степень его заинтересованности и вовлечености играют определяющую роль. Исследования показывают, что “сочувствие, теплота и искренность” — качества терапевта, предопределяющие благоприятный результат недирективной терапии. Они значимы в той или иной степени во всех типах психотерапии. Но и этого недостаточно. Очень важно, насколько сумеют поладить между собой пациент и терапевт, сумеют ли они сработаться вместе. Часто это удается определить в процессе первой же беседы по тому, появился ли контакт, проявилась ли обратная связь, по чувствам, которые пациент выражает (иногда даже неожиданно для самого себя) по отношению к терапевту и по тому контрпереносу, который возникает у самого терапевта.

Уже говорилось о том, что психотерапия может вестись на разных уровнях и иметь различный характер — от поддерживающего до исследующего. Отношения при этом могут оказаться также самыми разными — от профессиональных до неформальных. Любому человеку, попавшему в сложную и трудную ситуацию, полезна поддержка и моральная помощь, что и является, по сути, психотерапией в общем смысле (уровень 1). Однако если рассматривать исследующую психотерапию в специальном динамическом смысле (уровень 3), стремящуюся внести изменения, возникают определенные вопросы. Они не менее существенны для определения личности (которой может быть полезна психодинамическая терапия), чем формальное заключение психиатра о состоянии пациента или представление тревожащих проблем (табл. 6).

Таблица 6. Критерии выбора типа психотерапии

См. PDF-файл

Дата добавления: 2014-10-31