Рентгеноанатомия сердца

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции оцениваются положение и размеры сердца. Положение сердца зависит от величины угла наклона, образованного длинником серд­ца и поперечником грудной клетки. Сердце может занимать косое (угол наклона равен 45°), вер­тикальное (более 45°) и горизонтальное (менее 45°) положение в зависимости от типа строения

грудной клетки и положения диаф­рагмы. В первые годы жизни сердце у большинства детей занимает гори­зонтальное положение, к 3 годам оно принимает косое положение, кото­рое сохраняется у большинства взрослых людей. Однако для боль­шого числа подростков и для людей астенического сложения характерно вертикальное положение сердца. У людей гиперстенической консти­туции положение сердца чаще быва­ет горизонтальным.

Количественная оценка попе­речника сердца проводится с помо­щью определения сердечно-легоч­ного коэффициента (СЛК) — про­центного отношения поперечника сердца к поперечнику грудной клет­ки, измеренному на уровне правой половины купола диафрагмы.

У новорожденных сердце имеет относительно большую величину, СЛК у них может достигать 58% (рис. 9.22). У более старших детей и у взрослых СЛК составляет 44—48%, для большого числа подростков ха­рактерны небольшие размеры сердца (СЛКменее 40%) (рис. 9.23),улюдей пожилого возраста поперечные раз­меры сердца увеличиваются, СЛК у них, как правило, более 50%.

Рис. 9.22. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 3 месяцев. Задняя проекция.

Рис. 9.23. Рентгенограмма грудной клетки подростка. Передняя проекция.

Рис. 9.24. Рентгенограмма грудной клетки. Передняя проекция.

1 — восходящая часть аорты; 2 — дуга аорты; 3 — нисходящая часть аорты; 4— верхняя полая вена; 5 — правое предсердие; 6 — легочный ствол; 7 — ушко левого предсердия; 8 — левый же­лудочек.

Состояние отдельных полостей сердца и крупных сосудов оценива­ется с помощью анализа краеобра-зующих дуг сердца (рис. 9.24).

Если сердце занимает косое по­ложение, то '/₃ его расположена справа, ²/, — слева; расстояние от правого края позвоночника до наи­более удаленной точки правого кон­тура сердца составляет 15—20 мм.

Правый контур образован двумя дугами: восходящая часть аорты и правое предсердие. Точка их пересечения но­сит название правого атриовазального угла. Протяженность первой и второй дуг должна быть одинаковой. У новорожденных правый желудочек имеет относительно большие раз­меры, поэтому протяженность второй дуги больше (см. рис. 9.22).

Левый контур образуют 4 дуги: дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек. В детском возрасте (приблизительно до 7 лет) протяженность дуги легочного ствола преобладает над протяженностью дуги аорты, в дальнейшем протяженность дуг становится одинаковой. У подростков и людей астеничес­кого сложения дуга легочного ствола выпрям­ленная или выпуклая (см. рис. 9.23), у взрослых

Рис. 9.25. Рентгенограмма грудной клетки. Левая боковая проекция.

1 — правый желудочек; 2 — левое предсердие; 3 — левый желудочек; 4 — нижняя полая вена; 5 — пи­щевод.

1В4

она, как правило, вогнутая. Левая граница сердца на уровне левого желудочка находится на уров­не среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее.

В левой боковой проекции (рис. 9.25) передний контур сердца образован правым желудоч­ком. Задний контур сердца в верхнем отделе образован левым предсердием, которое вплотную прилежит к пищеводу, в нижнем отделе — левым желудочком, кзади от которого виден контур нижней полой вены. Правый желудочек образует с передней грудной стенкой угол, вершина ко­торого находится на уровне наибольшего глубинного диаметра сердца. Протяженность приле­гания правого желудочка к передней грудной стенке и левого желудочка к диафрагме должны быть одинаковыми.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

УЗИ сердца выполняется из следующих стандартных позиций (доступов) датчика:

1) парастернальный доступ — область третьего-четвертого межреберья слева от грудины;

2) верхушечный (апикальный) доступ — зона верхушечного толчка;

3) эпигастральный доступ — область под мечевидным отростком;

4) супрастернальный доступ — югулярная ямка.

Преимущественно используются левый парастернальный и апикальный доступы. Выделяют три основных сечения сердца — продольное, поперечное и четырехкамерное. Из парастернального доступа получают следующие сечения:

— парастернальное продольное;

— парастернальное поперечное на уровне аортального клапана;

— парастернальное поперечное на уровне митрального клапана;

— парастернальное поперечное на уровне папиллярных мышц.

В парастернальном продольном сечении определяются следующие внутрисердечные струк­туры (рис. 9.26): передняя стенка правого желудочка; полость правого желудочка; межжелу­дочковая перегородка; полость левого желудочка; задняя стенка левого желудочка; аорта и аортальный клапан; левое предсердие; митральный клапан.

Для получения парастернального поперечного сечения сердце сканируют в плоскости, пер­пендикулярной первой. В парастернальном поперечном сечении на уровне аортального клапа­на в центре изображения (рис. 9.27) выявляются корень аорты округлой формы и три створки аортального клапана: справа — левая коронарная, слева вверху — правая коронарная, слева вни­зу — некоронарная. Над корнем аорты располагается выходной отдел правого желудочка, справа и книзу от него — клапан легочного ствола и легочный ствол. Слева от корня аорты расположе­ны правое предсердие и трехстворчатый клапан, под корнем аорты — левое предсердие и меж-предсердная перегородка.

Для получения парастернального поперечного сечения на уровне митрального клапана сер­дце сканируют так же, как в предыдущем случае, но центральный ультразвуковой луч отклоня­ют влево. В этом сечении большую часть изображения (рис. 9.28) занимает левый желудочек, в центре которого визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. В верх­ней части изображения оказывается часть правого желудочка, между правым и левым желудоч­ками — межжелудочковая перегородка.

Для получения парастернального поперечного сечения на уровне папиллярных мышц сохра­няется прежнее положение датчика, но центральный ультразвуковой луч ориентируют несколько

книзу. В этом сечении в центре изображения (рис. 9.29) также оказывается левый желудочек, в его полости видны переднелатеральная и заднемедиальная папиллярные мышцы.

Исследование сердца из верхушечного доступа позволяет получить следующие сечения:

— верхушечное четырехкамерное;

— верхушечное пятикамерное;

— верхушечное двухкамерное;

Рис. 9.26. Парастерналыше продольное сечение. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в)

и сканограмма (г) в фазу систолы.

Здесь и на рис. 9.27-9.33:

1 — правый желудочек; 2 — левый желудочек; 3 — правое предсердие; 4 — левое предсердие; 5 — межже­лудочковая перегородка; 6 — межпредсердная перегородка; 7 — передняя стенка правого желудочка; 8 — задняя стенка левого желудочка; 9 — перикард; 10 — нижняя стенка левого желудочка; 11 — боковая стенка левого желудочка; 12 — митральный клапан; 13 — передняя створка митрального клапана; 14 — задняя створка митрального клапана; 15 — хорды; 16 — папиллярные мышцы; 17 — трехстворчатый клапан; 18 — септальная створка трехстворчатого клапана; 19 — задняя створка трехстворчатого клапана; 20 — выход­ной отдел левого желудочка; 21 — восходящая часть аорты; 22 — дуга аорты; 23 — нисходящая часть аор­ты; 24 — клапан аорты; 25 — правая коронарная створка клапана аорты; 26 — левая коронарная створка клапана аорты; 27 — некоронарная створка клапана аорты; 28 — выходной отдел правого желудочка; 29 — легочный ствол; 30 — правая легочная артерия; 31 — клапан легочного ствола; 32 — левая сонная арте­рия; 33 — левая подключичная артерия.

IBB

Рис. 9.27. Парастернальное поперечное сечение на уровне аортального клапана. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы.

— по длинной оси левого желудочка.

Основными являются четырехкамерное и пятикамерное сечения.

Для получения верхушечного четырехкамерного сечения датчик устанавливают точно над областью верхушки сердца, ориентируя центральный ультразвуковой луч вдоль длинника сер­дца, т. е. вверх и несколько вправо, в сторону основания сердца. При этом плоскость сканиро­вания «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и позволяет одновременно увидеть левый же­лудочек, правый желудочек, межжелудочковую перегородку, левое предсердие, правое предсер­дие, межпредсердную перегородку, митральный клапан, трехстворчатый клапан (рис. 9.30). Если сечение выполнено правильно, то межжелудочковая перегородка проходит посередине изоб­ражения вертикально, межпредсердная перегородка — чуть левее, желудочки сердца распола­гаются выше на экране, предсердия — под ними, левые камеры — справа, правые — слева, мит­ральный клапан лоцируется на экране на 0,5 см ниже, чем трехстворчатый.

Для получения верхушечного пятикамерного сечения датчик устанавливают над областью верхушки сердца так же, как для верхушечного четырехкамерного сечения, но центральный

Рис. 9.28. Парастернальное поперечное сечение на уровне митрального клапана. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы.

ультразвуковой луч отклоняют несколько вверх. Это сечение позволяет визуализировать вы­ходной отдел левого желудочка, аортальный клапан, начальные отделы восходящей части аорты в центре изображения, на уровне соединения межжелудочковой и межпредсердной пе­регородок, между передней митральной створкой и септальной створкой трехстворчатого кла­пана (рис. 9.31). Расположение остальных структур сердца аналогично таковому при верху­шечном четырехккамерном сечении.

Эпигастральный доступ применяют у детей и пациентов с эмфиземой легких. Датчик распо­лагают под мечевидным отростком, центральный ультразвуковой луч направляют вверх и вле­во, плоскость сканирования ориентируют по длинной оси сердца. Сечение, получаемое из это­го доступа, называется субкостальным, оно напоминает верхушечное четырехкамерное с несколько иным расположением структур: вверху находятся правые отделы сердца, внизу — левые отделы (рис. 9.32). На изображении визуализируются: правый желудочек, правое предсердие, левый же­лудочек, левое предсердие, межжелудочковая перегородка, межпредсердная перегородка.

Супрастернальный доступ дает возможность изучать дугу аорты и сосуды, отходящие от нее. Датчик устанавливают в яремную вырезку, центральный ультразвуковой луч направля-

Дата добавления: 2014-11-20