Вирусный гепатит

Вирусный гепатит — вирусное заболевание, характеризующееся пре-
имущественным поражением печени и пищеварительного тракта. Болезнь на-
звана именем С. П. Боткина (болезнь Боткина), который в 1888 г. впервые
выдвинул научно обоснованную концепцию в отношении ее этиологии и пато-
генеза (инфекционная желтуха).

Этиология и эпидемиология. Возбудителями гепатита являются вирусы А
и В. Вирус А вызывает вирусный гепатит типа А. Путь передачи ин-
фекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (ин-
фекционный г е п а т и т). Инкубационный период составляет 15 —45 дней.
Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпидемиче-
ский гепатит). Вирус В вызывает вирусный гепатит типа В.

Вирусом гепатита типа В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий
три антигенные детерминанты: 1) поверхностный антиген (HBsAg, или австралийский антиген);
2) сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патогенность вируса; 3) HBeAg, ко-
торый расценивают как маркер ДНК-полимеразы. Антигены вируса В можно выявить в тканях
с помощью гистологических (окраски альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимиче-
ских методов (использование антисывороток к HBsAg, HBcAg).

Для гепатита типа В характерен чрезкожный механизм передачи: перели-
вание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источ-
ником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкуба-
ционный период продолжается 25 — 180 дней (гепатит с длительным
инкубационным периодом). Клинические, функциональные и мор-
фологические критерии гепатита типов А и В сходны.

Патогенез. В настоящее время принята вирусно-иммуногенетическая тео-
рия патогенеза вирусного гепатита (типа В), согласно которой разнообразие
его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса.
Считают, что вслед за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфа-
тических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия,
причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, по-
явлению антиэритроцитарных антител. Вирусемия и аутоиммунизация обус-
ловливают генерализованную реакцию ретикулоэндотелиальной системы
(лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции). Гепато-
тропность вируса позволяет объяснить избирательную его локализацию
в печени и реакцию прежде всего ее барьерной системы (звездчатые ретику-
лоэндотелиоциты, мезенхимальные клетки портальных трактов). Если реак-
ция барьерной системы печени достаточна, развивается безжелтушная форма
гепатита, а при ее недостаточности — фокальный некроз гепатоцитов (им-
мунный цитолиз), определяющий проявления циклической желтушной формы
болезни. Прогрессирующий некроз гепатоцитов, лежащий в основе злокаче-
ственной формы гепатита, становится причиной острой печеночной недоста-
точности. Понятно, что достаточная и совершенная репаративная регенерация
во многих случаях вирусного гепатита обеспечивает выздоровление, а недо-
статочная и извращенная — ведет к хроническому гепатиту и исходу его в цир-
роз печени. В прогрессировании вирусного гепатита большую роль играют
аутоиммунные механизмы.

Вирусный гепатит может развиться во внутриутробном периоде (внутри-
утробный вирусный гепатит). Иногда он имеет своеобразную мор-
фологию в виде гигантоклеточного метаморфоза гепатоцитов (гигантокле-
точный гепатит).

Классификация. Различают следующие клинико-морфологиче-
ские формы вирусного гепатита: 1) циклическую желтушную; 2) безжелтуш-
ную; 3) злокачественную, или молниеносную (вирусный гепатит с массивным
некрозом печени); 4) хроническую; 5) холестатическую и холангиолитическую
(Е. М. Тареев, Е. Н. Тер-Григорова).

Патологическая анатомия. При циклической желтушной форме
вирусного гепатита печень (данные лапароскопии) становится увеличенной,
плотной и красной, капсула ее напряжена («б ольшая красная пе-
чен ь»). Со временем гиперемия и отек исчезают, печень приобретает оранже-
во-красную окраску и тестоватую консистенцию, на поверхности ее появляют-
ся мелкие западения.

Микроскопические изменения касаются всех элементов печени (гепато-
циты, ретикулоэндотелий, строма, в меньшей степени желчные пути), имеют
диффузный характер и развиваются в определенной последовательности, от-
ражая преджелтушный и желтушный периоды болезни. В преджел-
тушный период выражены полнокровие и отек печеночной ткани, отчет-

Рис. 285. Вирусный гепатит.

Иммунные комплексы, содержащие HBsAg (а), и включения HBcAg (й) в ядре гепатоцита (я).
а, б- х 245000; в- х 20000 (по Новославски).

Рис. 286. Острый вирусный гепатит (биопсия печени). Баллонная дистрофия гепатоцитов.
Лимфогистиоцитарный инфильтрат в портальном тракте (вверху слева) и синусоидах.

ливо выражены пролиферативная реакция барьерных звездчатых ретикулоэн-
дотелиоцитов в ответ на повреждение их вирусом и гистиолимфоцитарная
инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты интактны или подвергаются
зернистой дистрофии. Однако при изучении их с помощью электронного ми-
кроскопа определяются как антигены вируса (рис. 285), так и ультраструк-
турные изменения, отражающие повышение белоксинтезирующей функции ге-
патоцитов. Эти изменения проявляются гипертрофией и набуханием митохон-
дрий, сближением мембран эндоплазматической сети, гипертрофией
и гиперплазией рибосом, образованием рибосомных розеток.

В желтушный период развиваются баллонная или ацидофильная
дистрофия и коагуляционный некроз гепатоцитов преимущественно перифери-
ческих отделов долек (рис. 286). Коагуляционный некроз может касаться ча-
сти клетки. При некрозе гепатоцита или группы гепатоцитов образуются гиа-
линоподобные тельца Каунсильмена, которые выталкиваются из
трабекул в перисинусоидальное пространство. Повреждение гепатоцитов
объясняет развитие холестаза. Коагуляционный некроз гепатоцитов и образо-
вание телец Каунсильмена являются классическими признаками острого ви-
русного гепатита. Весьма характерны при этом повреждение цитоплазматиче-
ской мембраны гепатоцитов и выход клеточных органелл в перисинусоидаль-
ное пространство и просвет синусоидов; повреждение мембран цитоплазмы,
как и изменения ядра гепатоцитов, свидетельствующие о глубоких наруше-
ниях их белоксинтезирующей функции, хорошо выявляется при электронно-ми-
кроскопическом исследовании пунктатов печени в разгар заболевания. Лизис
мембран гепатоцитов нередко наблюдается в зоне контакта гепатоцита с лим-

Рис. 287. Хронический вирусный гепатит (биопсия печени).

а — активный (агрессивный) гепатит; клеточная инфильтрация портальной и внутридольковой склеро-
зированной стромы печени, деструкция гепатоцитов; 6 — персистирующий гепатит; клеточная инфильтра-
ция склерозированных портальных полей; пограничная пластинка сохранена; зернистая дистрофия
гепатоцитов.

фоцитом, что рассматривают как выражение цитопатического эффекта лим-
фоцита (иммунного цитолиза). Повышенной ломкостью мембран гепатоцитов
объясняют «ферментативный взрыв» при остром вирусном гепатите, повыше-
ние в сыворотке крови активности аминотрансфераз, являющихся маркерами
цитолиза. Усиливается гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных
трактов и синусоидов. С очаговым некрозом гепатоцитов связаны также по-
явление макрофагальной реакции звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (ма-
крофагальные «поздние» узелки Бюхнера) и развитие иногда коллапса ретику-
лярной стромы с последующим склерозом. Очень рано отмечается регенера-
ция гепатоцитов, появляется много делящихся печеночных клеток.

При безжелтушной форме вирусного гепатита изменения печени
аналогичны встречающимся в преджелтушный период циклической желтуш-
ной формы.

Злокачественная, или молниеносная, форма вирусного гепа-
тита характеризуется массивным некрозом печени, которая быстро
уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань ярко-
желтой (охряно-желтой). Микроскопическая картина прогрессирующего не-
кроза печени отличается от токсической дистрофии печени лишь тем, что сна-
чала преобладает не жировая, а белковая дистрофия гепатоцитов.

Хроническая форма представлена активным (агрессивным) или пер-
систирующим гепатитом.

Для хронического активного (агрессивного) гепатита
(рис. 287) характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной
и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно
проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов, плаз-
матических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку. Пече-

ночные клетки повреждаются, развиваются дистрофия (гидропическая, бал-
лонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит). Отдельные,
подвергшиеся некрозу гепатоциты окружены лимфоцитами и макрофагами.
Появляются так называемые ступенчатые некрозы (piecemeal necro-
sis), что служит выражением клеточной иммунной агрессии в отношении па-
ренхиматозных элементов печени. Реже встречаются некрозы, «соединяющие»
центральные вены с портальными трактами,— мостовые не-
крозы. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной про-
лиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При
этом регенерация паренхимы печени оказывается несовершенной, развивают-
ся склероз и перестройка ткани печени.

Хронический персистирующий гепатит (см. рис. 287) харак-
теризуется очаговой инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазмати-
ческими клетками склерозированиых портальных полей. Значительно реже
очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где от-
мечаются гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза
ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных
долек, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены мини-
мально (зернистая дистрофия) или умеренно (вакуольная, жировая дистро-
фия); некроз гепатоцитов встречается редко.

Хроническая форма вирусного гепатита длится многие годы и нередко за-
канчивается развитием цирроза печени. Стадии прогрессирования хро-
нического вирусного гепатита прослежены с помощью лапароскопии и по-
вторных биопсий печени. Сначала печень выглядит большой и умеренно
плотной, край ее заострен, поверхность гладкая, бело-серая («большая бе-
лая печен ь»). Затем она уменьшается, на коричневом или бело-сером фо-
не появляются красные участки, поверхность остается гладкой («большая
пестрая печень»). В дальнейшем плотность печени увеличивается, на ее
поверхности обнаруживаются мелкие красные узлы («большая узлова-
тая печен ь»). Большая плотная узловатая печень представляет по суще-
ству начало цирроза печени. При микроскопическом исследовании эволюция
персистирующего или агрессивного хронического гепатита в цирроз склады-
вается из нарастания некробиотических, склеротических и регенераторных
процессов, ведущих к появлению узлов-регенератов и резкой структурной
перестройке печени.

При холестатической и холангиолитической форме пре-
обладают явления холестаза. Они проявляются расширением желчных ка-
пилляров и образованием «желчных тромбов» в их просветах, скоплением
гранул желчных пигментов в гепатоцитах. Нередко холестаз сочетается с хо-
лангиолитом, холангитом и перихолангитом. Склерозированные и деформи-
рованные портальные тракты, как и склерозированная внутридольковая стро-
ма, инфильтрированы лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами. Отчетли-
во выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Отмечаются
зернистая, но чаще жировая дистрофия гепатоцитов, а также признаки их
регенерации.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются
желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных
и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, осо-
бенно брыжеечных, иселезенки за счет гиперплазии ретикулярных элемен-
тов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное вос-
паление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеваритель-
ного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца
и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хроническом актив-
ном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез

(слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васку-
литы, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (злокачественная фор-
ма) или хронической (хронический гепатит с исходом в цирроз) печеночной
недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.

Дата добавления: 2014-11-20