Первичный туберкулез

Первичный тубер-
кулез развивается в резуль-
тате первого соприкосно-
вения организма, четтгтекя с
микобактерией. Чаще всего
(до 95%) возбудитель попа-
дает в дыхательные пути
вместе с вдыхаемым возду-
хом (аэрогенная инфекция) и
оседает в легких, значитель-
но реже (4%) возможно али-
ментарное первичное зара-
жение. Очень редко (1 %) первичное заражение возникает в миндалинах,
коже. Практически, как правило, в патологии человека имеет место аэро-
генный путь заражения. Первичный туберкулез встречается преимущественно
в детском возрасте, и по существу все проявления туберкулеза у детей
являются различными вариантами течения первичного туберкулеза. За по-
следние годы в связи с успешной профилактикой туберкулеза у детей пер-
вичный туберкулез переместился в старшие группы и наблюдается у подрост-
ков и даже у взрослых.

Патологическая анатомия. Морфологическим выражением первичного ту-
беркулеза является первичный туберкулезный комплекс (схема

Рис. 337. Сохранившийся эластический
каркас легкого в первичном аффекте.

XIII). Первичный туберкулезный
комплекс (рис. 336) состоит из трех
компонентов (триада): очаг в пора-
женном органе (п е рв и ч н ы й
очаг, или аффект), воспаление
отводящих лимфатических сосу-
дов (л и м ф а н г и т) и туберкулез-
ное воспаление в регионарных
лимфатических узлах (лимфа-
денит).

В легких микобактерия ту-
беркулеза оказывает наиболее вы-
раженное патогенное действие в
участках с наилучшей аэрацией.
Сюда относятся субплёвральные
участки, расположенные в III, VIII, IX и X сегментах чаще правого,
чем левого легкого. Особенно часто микобактерии оседают в субплевраль-
но расположенных участках III сегмента. Здесь в альвеолах развивается
очаг экссудативного воспаления, который очень быстро подвергается некрозу,
вокруг него появляется серозный отек. Так образуется очаг казеозной пневмо-
нии, окруженный зоной перифокального воспаления. Такой очаг туберкулез-
ного, преимущественно экссудативного, воспаления обозначается как пер-
вичный туберкулезный очаг (аффект). Размеры его могут быть
различными в зависимости от того, какую территорию занимает воспали-
тельный процесс. Иногда это альвеолит, развивающийся в нескольких альвео-
лах и едва различимый макроскопически, но чаще воспаление охватывает весь
ацинус или дольку, реже сегмент и в очень редких случаях даже всю долю.
В казеозных массах первичного аффекта длительное время сохраняются эла-
стические и аргирофильные волокна каркаса легкого (рис. 337), а по краю ка-
зеозных масс обычно обнаруживаются микобактерии.

В связи с тем что первичный аффект всегда располагается под плеврой, по-
стоянно наблюдается раннее вовлечение ее в воспалительный процесс с разви-
тием фибринозного или серозно-фибринозного плеврита. Иногда на плевре
можно отметить высыпание туберкулезных бугорков. Таков первый компо-
нент триады первичного комплекса.

Очень быстро специфический воспалительный процесс распространяется на
прилежащие к первичному очагу лимфатические сосуды, расположенные
в прослойках соединительной ткани между дольками, вокруг кровеносных со-
судов и бронхов. По ходу тока лимфы к корню легкого развивается лимфо-
стаз, отек ткани и формируются туберкулезные бугорки, расположенные, в пе-
рибронхиальной и периваскулярной ткани, в межлобулярных перегородках,
образующих как бы дорожку от первичного очага к прикорневым^-лимфатиче-
ским узлам. Эта дорожка морфологически представляет собой туберку-
лезный лимфангит — второй компонент триады первичного комплекса.
В дальнейшем воспалительный процесс довольно быстро переходит на регио-
нарные бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатиче-
ские узлы, в которых развивается специфический воспалительный процесс
с быстро наступающим казеозным некрозом. Лимфатические узлы увеличи-
ваются в несколько раз и на разрезе представляют собой сплошной некроз.
Так возникает тотальный казеозный туберкулезный лимфаде-
нит — третий компонент первичного комплекса.

В клетчатке средостения, прилежащей к казеозно-измененным лимфатиче-
ским узлам, развивается выраженное в той или иной степени перифокальное
воспаление и в наиболее тяжелых случаях встречаются даже очаги творожи-
стого некроза. В связи с тем что специфическим процессом поражается всегда
группа лимфатических узлов, изменения в них всегда более массивные по
сравнению с первичным аффектом. Казеозный лимфаденит является обычно
регионарным к участку легкого, где расположен первичный аффект.

При алиментарном заражении первичный туберкулезный ком-
плекс развивается в кишечнике и также состоит из трех компонентов. Ми-
кобактерии внедряются в стенку кишки в области групповых лимфатических
фолликулов и солитарных фолликулов нижнего отдела тошей или слепой
кишки. В лимфоидной ткани формируются туберкулезные Бугорки с некрозом
и последующим образованием в слизистой оболочке язвы, которая и рас-
сматривается как первичный аффект. Далее возникает туберкулезный
лимфангите появлением бугорков по ходу лимфатических сосудов, вовле-
чением в процесс регионарных к первичному аффекту (язве в кишечнике) лим-
фатических узлов и развитием казеозного лимфаденита. Анало-
гичным образом появляется первичный туберкулезный комплекс в минда-
лине (первичный аффект в миндалине, лимфангит и казеозный некроз
лимфатических узлов шеи), коже (язва в коже, лимфангит, регионарный ка-
зеозный лимфаденит).

Течение первичного туберкулеза зависит от ряда внешних
и внутренних факторов, т. е. условий окружающей больного среды, состояния
питания больного, других перенесенных заболеваний, реактивности организ-
ма. Можно сказать, что клинико-анатомическая картина первичного туберку-
леза, особенно если он наблюдается у взрослого человека, отличается боль-
шим разнообразием.

Возможны три варианта течения первичного туберкулеза: 1) затухание
первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; 2) про-
грессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; 3) хрониче-
ское течение (хронически текущий первичный туберкулез, см. схему XIII).

Затуханиепервичного туберкулезаи заживлениеочагов
первичного комплекса начинаются в первичном легочном очаге. Пер-
воначально рассасывается перифокальное воспаление, экссудативная тканевая
реакция, окружающая творожистый центр очага, сменяется продуктивной: во-
круг очага казеозной пневмонии образуется вал из эпителиоидных в лим-
фоидных клеток, как бы отграничивающий очаг от окружающей легочной
ткани. Кнаружи от эпителиоидноклеточного вала появляются фиброзирую-
щиеся продуктивные бугорки. Они же видны по ходу отводящих и идущих
к корню легкого лимфатических сосудов. Постепенно эта дорожка превра-
щается в выраженный в той или иной степени фиброзный тяж. К этому вре-
мени вокруг первичного аффекта формируется капсула, наружные слои кото-
рой состоят из рыхлой соединительной ткани с наличием мелких сосудов,
окруженных клетками лимфоидного типа. Внутренний слой капсулы,
прилежащий непосредственно к казеозным массам, который первоначально
состоит из эпителиоидных клеток, постепенно обогащается волокнистыми
структурами и сливается с наружным. Со стороны наружного слоя капсулы
первичного аффекта врастают сосуды, которые могут достигать внутренних
слоев капсулы и вступать в непосредственный контакт с казеозными массами.
Последние постепенно обезвоживаются, становятся плотными, обызвест-
вляются (петрификация). С течением времени во внутреннем слое, со-
прикасающемся с обызвествленными казеозными массами, появляются
многоядерные клетки, рассасывающие обызвествленные казеозные массы (ма-
крофаги и кальциофаги). На их месте путем метаплазии образуются костные

балки с клетками костного мозга в межбалочных пространствах. Так, петри-
фицированный первичный очаг превращается в оссифицированный. Та-
кой заживший первичный очаг называется по имени описавшего его чешского
патолога очагом Гона.

Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как и в легочном
очаге. Однако в связи с большими размерами поражения в лимфатических уз-
лах оно протекает медленнее, чем в легочном очаге. Очаг казеоза в лимфати-
ческом узле постепенно обезвоживается, обызвествляется и окостеневает.

Обызвествленные очаги в легких обнаруживаются у многих лю-
дей. В возрасте до 10 лет такие очаги встречаются в 6 % вскрытий, от 10 до 15
лет — в 25 %, от 20 до 30 лет — в 45 %, а после 40 лет обызвествленные очаги
обнаруживаются почти у всех людей. Таким образом, попадание туберку-
лезных микобактерий в организм человека ведет не только к заболева-
нию, но и к инфицированию, которое может оказать благоприятное
влияние на становление иммунитета и предупреждение нового заражения. До-
казано, что противотуберкулезный иммунитет,является инфекционным, несте-
рильным, т. е. он осуществляется в организме при,наличии. слабовирулентных
микобактерий. Их удается выделить даже из обызвествленных очагов первич-
ного туберкулезного комплекса. Практически уже давно проводится вакцина-
ция новорожденных и детей младшего возраста вакциной БЦЖ, приготовлен-
ной из ослабленных туберкулезных микобактерий.

Обязательное введение противотуберкулезной вакцинации привело к тому, что в последние
годы резко снизилась инфицированность в детском возрасте. Так, если в 1936—1937 гг. при
вскрытиях детей, умерших от разных причин, петрифицированные очаги в легких находили
в возрасте до 10 лет в 56%, то в 1960—1964 гг. —только в 6% случаев. Применение вакцины
БЦЖ предохраняет от заболевания детей раннего возраста и отодвигает сроки заражения людей
более старших возрастных групп, защитные силы организма которых выражены в гораздо боль-
шей степени.

В кишечнике на месте первичной язвы при заживлении образуется рубчик,
а в лимфатических узлах — петрификаты. Оссификация их протекает очень
медленно.

Результаты бактериологических исследований показывают, что в казеозных обызвест-
вленных и даже частично оссифицированных массах скапливаются маловирулентные микобакте-
рий или их зернистые формы Муха, L-формы микобактерий, которые могут проявлять свою
жизнедеятельность при ослаблении защитных сил организма. Это наблюдается у детей после
перенесенной кори, гриппа, при истощении на почве рака у взрослых.

Обострение туберкулеза со стороны заживших петрифицированных лимфа-
тических узлов наблюдается при длительном применении стероидных гормо-
нов и иммунодепрессантов, снижающих сопротивляемость организма. Разви-
вается массивный туберкулезный бронхоаденит с генерализацией, очень слабо
выраженными общими явлениями и незначительной клеточной реакцией.
Этот так называемый лекарственный (стероидный) туберкулез
рассматривается как выражение эндогенной инфекции.

Прогрессирование первичного туберкулеза с генерали-
зацией процесса характеризуется усилением специфического воспаления
в очагах первичного комплекса. Оно проявляется в четырех формах: гемато:
генной,лимфожелезистой, росте первичного аффекта и смешанной.

Гематогеннаяформа прогрессирования (генерализация) при первич-
ном туберкулезе развивается в связи с ранним попаданием микобактерий
в кровь (диссеминания) из первичного аффекта или из казеозно-измененных
лимфатических узлов. Микобактерий оседают в различных органах и вызы-
вают образование в них бугорков размером от милиарных (просовидных) бу-
горков (милиарный туберкулез) до крупных очагов величиной с горо-

Рис. 338. Крупноочаговая форма генерализации первичного туберкулеза в легком.
Рис. 339. Распад первичного аффекта и начало образования каверны.

шину и более. В связи с этим различают милиарную и крупноочаго-
вую (рис. 338) формы гематогенной генерализации. Особенно опасно
высыпание милиарных туберкулезных бугорков в мягких мозговых оболочках
с развитием туберкулезного лептоменингита.

Иногда при гематогенной генерализации появляются единичные разной ве-
личины отсевы в различные органы, в том числе в верхушки легких (очаги
Симона), которые спустя много лет после затихания первичной инфекции
дают начало туберкулезному поражению в месте локализации этого очага
отсева.

Лимфожелезистая¹ форма прогрессирования (генерализации) при
первичном туберкулезе проявляется постепенным вовлечением в процесс спе-
цифического воспаления бронхиальных, бифуркационных, околотрахеальных,
над- и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Особенно
большое значение в клинике приобретает туберкулезный бр о н х о а д е -
н

В тех случаях, когда пакеты лимфатических узлов напоминают опухоль,
говорят об опухолевидном бронхоадените. При этом казеозно-из-
мененные увеличенные лимфатические узлы сдавливают просветы бронхов,
что ведет к развитию очагов ателектаза и пневмонии.

При первичном кишечном туберкулезе лимфожелезистая генерализация ве-
дет к увеличению всех групп мезентериальных лимфатических узлов. Разви-
вается туберкулезный мезаденит. который может доминировать
в клинической картине заболевания.

¹ Это устаревшее название связано с ранее принятым неправильным обозначением лимфа-
тических узлов «железами».

Ростпервичногоаффекта- наиболее тяжелая форма прогрессиро-
вания первичного туберкулеза. При ней Наступает казеозный некроз зоны пе-
рифокального воспаления, вокруг первичного аффекта образуются свежие
участки экссудатавного воспаления, подвергающиеся омертвению и сливаю-
щиеся между собой. Первичный очаг из ацинозного превращается в лобу-
лярныи, затем в сливной лобулярный, сегментарный. При дальнейшем Про-
грессировании процесса возникает лобарная казеозная пневмо-
ния - самая тяжелая форма первичного Туберкулеза, Быстро заканчивающая-
ся гибелью больного («скоротечная чахотка»). В других случаях первичный
очаг лобулярной или сегментарной казеозной пневмонии расплавляется и на
его месте образуется первичная легочная каверна (рис. 339). Про-
цесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная
чахотка, напоминающая вторичный Фиброзно-кавернозный туберкулез, но
отличающаяся от него наличием казеозного бронхоаденита.

Первичный кишечный аффект растет

счет увеличения туберкулезной
язвы, обычно в области слепой кишки. Появляются ограниченный туберку-
лезный перитонит, спайки, пакеты казеозно-измененных илеоцекальных лим-
фатических узлов. Образуется плотный Конгломерат тканей, который клини-
чески иногда принимается за опухоль и называется опухолевидным
первйчным кишечным туберкулезом. Он имеет обычно хрониче-
ское течение.

Смещанная форма прогрессированияпри первичном туберкулезе на-
блюдается в исходе каждой из описанные выше форм при ослаблении орга-
низма после перенесенных острых инфекций, например кори, при авитамино-
зах голодании и т. д. В таких случаях обнаруживается крупный первичный
аффект, казеозный бронхоаденит, нередко осложненный расплавлением невро-
тических масс и образованием свищей. В обоих легких и во всех органах
видны многочисленные туберкулезные высыпания.

Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза различны и зависят от
возраста заболевшего (особенно тяжело, первичный туберкулез протекает
в младшем детском возрасте), состояния питания организма и степени рас-
пространенности процесса. В неблагоприятных случаях с м е р т ь больного на-
ступает от общей генерализации процесса и туберкулезного менин-
гита. При благоприятном течении заболевания и применении эффективных
лекарственных препаратов прогрессирование первичного туберкулеза может
быть приостановлено, удается перевести экссудативную реакцию в продуктив-
ную вызвать инкапсуляцию и обызвествление очагов первичного комплекса
и рубцевание его отсевов.

Хроническое течение (хронически текущий первичный
туберкулез) возникает прежде всего в тех случаях, когда воспалительный
специфический процесс принимает в лимфожелезистом компоненте первично-
го комплекса медленно прогрессирующее течение с чередованием вспышек
и затиханий. При этом наступает сенсибилизация организма - повышается
его чувствительность ко всякого рода неспецифическим воздействиям. Повы-
шенная реактивность организма клинически выявляется кожными туберкули-
новыми пробами и появлением в тканях и органах параспецифических
изменений (А. И. Струков), под которыми понимают различные мезенхи-
мальные. клеточные реакции в виде диффузной или узелковой пролиферации
лимфоцитов и макрофагов (рис. 340), гиперпластических процессов в крове-
творной ткани, фибриноидных изменений соединительной ткани и стенок ар-
териол в органах, диспротеиноз, иногда даже развитие амилоидоза.

Параспецифические изменения, будучи неспецифическими и аллергическими по своей морфо-
логии, связаны с туберкулезной инфекцией и в этом их важное клиническое значение. Параспе-

Рис. 340. Параспеицфическая лимфо-макро-
фагальная реакция при первичном туберкулезе.

цифические реакции, протекающие по типу ги-
перчувствительности немедленного или замед-
ленного типа, в суставах придают хроническому
первичному туберкулезу большое сходство с
ревматизмом и описаны под названием р е в-
матизма Понсе (см. ниже). Возможна и
другая картина хронически текущего первичного
туберкулеза, когда развивается первичная легоч-
ная чахотка.

Дата добавления: 2014-11-20