Органы нижнего этажа брюшной полости

В нижнем этаже брюшной полости расположены тонкая и толстая кишки.

Тонкая кишка (intestinum tenue, греч .enteron)

Делится на три отдела: 12-перстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum) кишки.

Рис. 1.31.Поджелудочная железа и селезенка.

1 — v. cava inferior; 2 — v. portae; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — ductus hepaticus communis;

5 — ductus cysticus; 6 — a. hepatica propria; 7 — ductus choledochus; 8 — duodenum;

9 — a. gastroduodenalis; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior; 11 — a. hepatica communis;

12 — plexus coeliacus; 13 — pancreas; 14 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 15 — a. colica media;

16 — v. mesenterica superior; 17 — a. mesenterica superior; 18 — a. splenica; 19 — v. mesenterica inferior; 20 — v. splenica; 21 — splen.

Двенадцатиперстная кишка расположена в верхнем и нижнем этажах брюшной полости и покрыта брюшиной экстраперитонеально. Начальный отдел тонкой кишки, резко отличается от остальных отделов тонкой кишки по своей функции и строению. Она занимает пограничное положение между желудком, расположенным в верхнем этаже брюшной полости, и остальным кишечником, находящимся в нижнем этаже. По форме напоминает подкову, охватывающую головку поджелудочной железы. В ней различают четыре части: верхнюю (pars superior), нисходящую (pars descendens), нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens). Последний отдел переходит в тощую кишку, образуя двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis).

Верхняя горизонтальная часть 12-перстной кишки длиной 3-4 см расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо, образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел, ампула, покрыта брюшиной на ¾ своей окружности, в результате чего является наиболее подвижным. При наполнении газами верхняя часть двенадцатиперстной кишки принимает шарообразную форму, видимую при рентгеноскопии.

Нисходящая часть 12-перстной кишки длиной 9-12 см является наиболее широкой ее частью, покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior) (рис.1.32).

Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12-перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.

Нижняя горизонтальная часть кишки длиной от 1 до 9 см направляется справа налево и расположена экстраперитонеально.

Восходящая часть кишки длиной 6-13 см на уровне II поясничного позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая часть покрыта брюшиной со всех сторон.

Рис. 1.32.Топография двенадцатиперстной кишки (по Неттеру, с изме­нениями).

1 — hepar; 2 — lig. hepatoduodenale и портальная триада (ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria); 3 — rcn ct gl. suprarenalis dextrae; 4 — pylorus; 5 — duodenum (pars superior); 6 — duodenum (pars descendens); 7 — начало mesocolon transversum; 8 — flexura coli dextra; 9 — colon transversum;

10 — duodenum (pars horizontal is); 11 — начало mesenterium; 12 — v. cava inferior_; 13 — aorta abdominalis; 14 — a. mesenterica inferior_; 15 — caput pancreatis; 16 — a. et v. mesentericae superior;

17 — plica et recessus duodenalis inferior_; 18 — duodenum (pars ascendens); 19 — flexura duodenojejunal et jejunum; 20 — colon transversum; 21 — flexura coli sinistra; 22 — mesocolon transversum; 23 — pancreas;

24 — a. splenica; 25 — gl. suprarenalis sinistra; 26 — v. cava inferior.

Рис.1.33.Мышца Трейтца и flexura duodenojejunalis (по Неттеру, с из­менениями).

1 — v. cava inferior; 2 — oesophagus; 3 — eras dextrum diaphragmatis спра­ва от пищевода; 4 — cms dextrum diaphragmatis слева от пищевода; 5-сrus sinistrum diaphragmatis; 6 —truncus coeliacus; 7 — m. suspensorius duodenum (мышца Трейтца); 8-flexura duodenojejunalis; 9 — a.mesenterica superior; 10 — pars horizontalis duodeni; 11 — pars descendens duodeni.

Связки 12-перстной кишки: печеночно-дуоденальная (lig. hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки, ограничивает сальниковое отверстие спереди; дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу; поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры кишки в области 12-перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы (рис.1.33).

Часть кишки, расположенная в верхнем этаже брюшной полости, кровоснабжается за счет верхней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является чревный ствол, а часть кишки, находящаяся в нижнем этаже, - за счет нижней панкреато-дуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы верхнебрыжеечной артерии.

Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.

Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Лимфа из 12-перстной кишки отводится в узлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы и, затем в чревные.

Иннервация кишки осуществляется за счет вегетативной системы из чревного и верхнего брыжеечного сплетения (plexus coeliacus et plexus mesentericus superior), а также из правого блуждающего нерва – чревные ветви (n. vagus dexter rami coelici).

Тощий и подвздошный отделы тонкой кишки по своим функциям, строению и развитию идентична, по внешним признакам различить их трудно (различают только по внутреннему строению), поэтому они объединены в один общий отдел – брыжеечный (intestinum tenue mesenteriale).

Длина тонкой кишки 3-4 м, причем 2/5 составляет тощая кишка и 3/5 – подвздошная. Располагается тонкая кишка книзу от поперечно-ободочной кишки, причем петли тощей кишки занимают горизонтальное положение слева и вверху, а петли подвздошной кишки – вертикальное положение справа и внизу. Петли тонкой кишки обычно прикрыты большим сальником, спускающимся в виде фартука.

Стенка тонкой кишки состоит из: серозной оболочки (tunica serosa), мышечной оболочки (tunica muscularis); подслизистой основы (tela submucosa) и слизистой оболочки (tunica mucosa).

Брюшина, покрывающая тонкую кишку со всех сторон в виде дубликатуры, образует ее брыжейку. В начальных отделах тонкой кишки длина брыжейки колеблется в пределах 10-15 см, в средний и особенно конечных достигает 25 см. Таким образом, конечные отделы тонкой кишки наиболее подвижны, в результате чего он в большинстве случаев является содержимым паховых и бедренных грыж. Кроме того, вследствие большой подвижности возможны перекручивания брыжейки (завороты).

Часть брыжейки, которая прикрепляется у задней стенки живота, называется корнем (radix mesenterii). Корень брыжейки занимает косое положение, начинается вверху, на уровне II поясничного позвонка слева (место перехода 12-перстной кишки в тощую) и направляется вниз, к правому кресцово-подвздошному сочленению, где подвздошная кишка впадает в восходящую ободочную кишку. Корень брыжейки пересекает тело III поясничного позвонка, брюшную аорту у места деления ее на общие подзвдошные артерии (aa. iliacae communes), нижнюю полую вену, правый мочеточник и правую яичковую артерию и вену (a. et v. testicularis dextra). Длина корня брыжейки 15-20 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от аорты на 2-3 см ниже чревного ствола (truncus coeliacus), что соответствует телу I поясничного позвонка. Артерия направляется вниз и влево позади поджелудочной железы, затем, выйдя между нижним краем поджелудочной железы и верхним краем нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, вступает в корень брыжейки у 12-перстно-тощего изгиба. От верхней брыжеечной артерии в начальных ее отделах отходит нижняя панкреатодуоденальная артерия, питающая нижнюю горизонтальную часть 12-перстной кишки и поджелудочную железу. К тонкой кишке кровь притекает по тощекишечным и подзвдошнокишечным артериям (aa. jejunales et aa. ileales) (16-18), которые проходят между листками брыжейки. В толще брыжейки эти ветви широко анастомозируют между собой, образуют дуги (аркады) первого, второго и третьего порядков. В одних случаях эти анастомозы бывают петлистыми, в других – кустистыми, что играет большую роль в случаях мобилизации тонкой кишки для образования искусственного пищевода. Сосуды, подходя к кишке, образуют на ее поверхности густую артериальную сеть (рис.1.34.).

Вены сопровождают артерии и собираются в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), которая лежит справа от артерии, участвует в образовании воротной вены.

Рис. 1.34..Сосуды брыжейки тонкой кишки (по Синельникову, с измене­ниями).

1 — последний ряд артериальных аркад; 2 — аа. rectae; 3 — tunica muscularis (stratum longitudinale); 4 — tunica muscularis (stratum circulare); 5 — tunica mucosa; 6 — tunica submucosa;

7 — mesenterium; 8 — nodi lymphoidei; 9 — v. intestinalis; 10 — a. intestinalis

Лимфатические сосуды, располагаясь между листками брюшины, сопровождают кровеносные сосуды и впадают в брыжеечные лимфатические узлы, залегающие в брыжейке в большом количестве. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает в узлы, расположенные возле воротной вены, а также по ходу аорты и нижней полой вены, и далее в цистерны грудного протока (cysterna chyli) и грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация тонкой кишки осуществляется за счет вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, мышечное (plexus subserosus et myentericus Auerbachi) и подслизистое (plexus submucosus Meissneri).

Тонкая кишка впадает в толстую.

Толстая кишка (intestinum crassum)

Общая длина ее от 1,5 до 2 м. Отличается от тонкой по целому ряду внешних признаков. Просвет толстой кишки, как правило, больше, чем тонкой. Вдоль толстой кишки, начиная от слепой и кончая местом перехода сигмовидной в прямую, проходят три продольные ленты (tenuаe), представляющие собой сконцентрированные волокна гладкой продольной мускулатуры. Вследствие сокращения продольных волокон этих мышечных пучков, а также неравномерного развития циркулярной мускулатуры образуются перехваты, а между ними выпячивания (haustra), придающие толстой кишке четкообразный вид. Под серозным покровом толстой кишки местами встречаются мешкообразные выпячивания (в виде придатков) длиной 4-5 см, наполненные жиром, называемые сальниковыми отростками (appendices epiploicae). На восходящей и нисходящей кишке эти придатки располагаются в два ряда – вдоль свободной и брыжеечной лент. На поперечной ободочной кишке они образуют только один ряд, а на слепой кишке вообще отсутствуют.

Стенка толстой кишки состоит из таких же слоев, как и тонкой. Однако в функциональном отношении они резко отличаются друг от друга, т.к. в толстой кишке почти отсутствует процесс переваривания и ослаблен процесс всасывания, за исключением воды. Кроме того, в толстой кишке происходит формирование каловых масс из непереваренных остатков пищи и выведение их наружу.

В толстой кишке различают: слепую кишку с червеобразным отростком; ободочную (восходящая ободочная; поперечная ободочная; нисходящая ободочная; сигмовидная ободочная) и прямую кишку, являющуюся конечным отделом толстой кишки, расположеннной в малом тазу.

Слепая кишка (caecum)

Располагается в правой подвздошной области. Представляет собой слепой мешок, образованный вследствие того, что подзвдошная кишка впадает в толстую несколько выше нижнего отдела толстой кишки. Длина слепой кишки 5-7 см, ширина 7-7,5 см. Передней поверхностью слепая кишка прилежит к передней стенке живота, сзади от слепой кишки лежит подздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas).

На передней поверхности слепой кишки проходит продольная лента, переходящая на червеобразный отросток и служащая ориентиром при нахождении его во время операции.

Слепая кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной со всех сторон, чем и объясняется сравнительно хорошая ее подвижность, позволяющая при операциях извлечь кишку из брюшной полости в операционную рану. Иногда кишка имеет хорошо выраженную брыжейку (mesocaecum), благодаря чему она становится более подвижной (caecum mobile). Однако наблюдаются случаи, когда задняя поверхность слепой кишки вообще лишена брюшинного покрова и непосредственно связана с задней брюшной стенкой рыхлой клетчатков. Положение слепой кишки бывает неодинаковым. Различают высокое положение, когда слепая кишка находится под печенью, и низкое, когда она спускается в таз. Но чаще она располагается в правой подвздошной области.

У места впадения тонкой кишки в восходящую ободочную кишку образуется илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), вокруг которого залегает мышечное кольцо, охватывающее в виде жома конец подзвдошной кишки. Указанный клапан свободно пропускает содержимое из тонкой кишки в толстую и служит препятствием для его обратного поступления в момент сокращения и сужения толстой кишки.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis, s. processus vermicularis) – это придаток слепой кишки, отходящий от ее медиально-задней поверхности в том месте, где сходятся все три тяжа. Основание отростка располагается на 0,5-5 см ниже впадения тонкой кишки. Однако могут быть и отклонения. Длина и положение червеобразного отростка весьма разнообразны (от 2,5 до 25 см). Положение его в большинстве случаев зависит от топографии слепой кишки. Наиболее типичным считается положение, при котором отросток своим нижним концом свободно свисает вниз (нисходящее положение). Возможны и другие варианты, например латеральное положение, когда червеобразный отросток направляется вбок и кверху. В таких случаях отросток располагается между переднебоковой стенкой живота спереди, паховой связкой и гребнем подвздошной кости снаружи, слепой кишкой изнутри и подзвдошной мышцей (m. iliacus) с ее фасцией и брюшиной – сзади. При медиальном положении червеобразный отросток направляется влево, т.е. кнутри от слепой кишки, и помещается среди петель тонкой кишки. Встречаются случаи, когда отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально), причем свободным концом может подняться кверху, вплоть до печени (восходящее положение).

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжейку (mesoappendix). Строение стенки червеобразного отростка мало чем отличается от строения стенки кишки. Слизистая оболочка, в особенности подслизистый слой, богата лимфоидной тканью: групповые лимфатические фоллликулы червеобразного отростка (аппендиксы)(folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis). По мнению некоторых автором, лимфоидная ткань задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частое возникновение аппендицита.

Рис. 1.35. Слепая кишка и илеоцекальный угол (по Неттеру, с изменениями). 1 — taenia libera; 2 — haustrae coli; 3 — colon ascendens; 4 — ostium valvae ilealis; 5 — ileum; 6 — caecum; 7 — appendix vermiformis.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) является непосредственным продолжением слепой кишки. Поднимаясь по правой половине живота кверху, она своей задней поверхностью соприкасается с подвздошной и квадратной мышцами поясницы (m. iliacus et m. quadratus lumborum), а также с правой почкой и нисходящей частью 12-перстной кишки. Границей между слепой кишкой и начальной частью восходящей ободочной кишки служит место впадения тонкой кишки. Поднимаясь кверху, восходящая ободочная кишка у нижней поверхности печени образует правый изгиб (flexura coli dextra) и переходит в поперечно-ободочную кишку.

Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон – спереди и с боков. Задняя поверхность кишки брюшиной не покрыта (pars nuda). Между задней стенкой живота и задней поверхностью восходящей ободочной кишки залегает слой околоободочной клетчатки (paracolon), что способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство. В редких случаях восходящая ободочная кишка имеет полный брюшинный покров и брыжейку. Средняя длина восходящего отдела 20 см.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum), начинаясь от правого изгиба ободочной кишки (flexura coliса dextra), направляется справа налево, занимая поперечное положение, доходит до нижнего конца селезенки, где, резко поворачивая вниз, образует левый изгиб ободочной кишки (flexura colica sinistra) и переходит в нисходящую ободочную кишку. Между изгибами поперечная ободочная кишка не идет строго поперечно, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью книзу. К тому же левый изгиб расположен выше правого, вследствие чего положение кишки имеет восходящее направление справа налево. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта большим сальником. Сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвост поджелудочной железы и селезенка. Сзади поперечная ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-перстной кишки и головку поджелудочной железы.

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и посредством брыжейки (mesocolon transversum) прикрепляется к задней стенке живота.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) следует от левого изгиба ободочной кишки, по левой половине живота, опускается книзу и на уровне левого крестцово-подвздошного сустава переходит в сигмовидную ободочную кишку (colon sygmoideum).

Своей задней поверхностью, не покрытой брюшиной, нисходящая ободочная кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечным мышцам живота, располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы. В верхних отделах нисходящая ободочная кишка соприкасается с левой почкой. Как и восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон – спереди и с боков (мезоперитонеально). Между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота, покрытых внутрибрюшной фасцией, с одной стороны, и задней поверхностью нисходящей ободочной кишки – с другой, залегает слой рыхлой околоободочной клетчатки. Длина нисходящего отдела толстой кишки 10 см.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sygmoideum) начинается на уровне левого крестцово-подздошного сустава и на уровне II-III кресцовых позвонков переходит в прямую кишку. Со всех сторон покрыта брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжейку, в результате чего отличается большой подвижностью и различным положением. Положение сигмовидной кишки меняется в зависимости от состояния и наполнения соседних органов. При пустых мочевом пузыре и прямой кишке она может располагаться в малом тазу, в случае переполнения газами может выходить за пределы большого таза.

Длина брыжейки сигмовидной кишки 9-11 см. Корень брыжейки прикрепляется к задней стенке брюшной полости и занимает косое положение, направляясь снаружи внутрь, пересекая подвздошную, большую поясничные мышцы, левый мочеточник, левую общую подвздошную артерию и вену, и оканчивается на передней поверхности тел I и II кресцовых позвонков, переходя затем в брыжейку прямой кишки (mesorectum). Длина сигмовидной кишки колеблется от 15 до 61 см (в среднем 45 см).

Начальные отделы толстой кишки кровоснабжаются за счет верхней брыжеечной артерии. К месту впадения тонкой кишки в толстую подходит подзвдошно-ободочная артерия (a.ileocolica), от которой отходят ветви, питающие терминальный отдел тонкой кишки, нижние и средние отделы восходящей ободочной кишки, а также артерия червеобразного отростка, питающая червеобразный отросток. К верхним отделах восходящей ободочной кишки и правому изгибу ободочной кишки подходит правая ободочная артерия и, наконец, к двум третям поперечной ободочной кишки – средняя ободочная артерия (colica media). Остальные отделы питаются за счет нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), отходящие от брюшной аорты на уровне III-IV поясничных позвонков. Нижняя брыжеечная артерия отдает ветви: левую ободочную артерию (a. colica sinistra), питающую левый изгиб ободочной кишки, и нисходящую ободочную кишку; сигмовидную артерию (a. sygmoideae), снабжающую сигмовидную кишку; верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior), являющуюся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии и питающеую начальные отделы прямой кишки. Между листками брыжейки поперечной ободочной кишки ветви средней ободочной артерии и левой ободочной артерии сливаются и образуют дугообразный анастомоз – дугу Риолана (arcus Riolani).

Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в воротную вену.

Лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные вдоль артерий, питающих кишку и носящих общее название брыжеечно-ободочные (nodi lymphatici mesocolici). Всего около 20-50 узлов. По принадлежности узлы делят на три группы: подвздошно-ободочные (lnn. ileocolici); ободочные: правые, средние, левые (lnn. colici dextri, medii, sinistri), расположенные вдоль артерий, питающих ободочную кишку; верхние прямокишечные (lnn. rectales superiores), сопровождающие в виде цепочки верхнию прямокишечную артерию.

Вся ободочная кишка получает иннервацию из симпатической (верхнего и нижнего брыжеечного сплетения plexus mesentericus superior et inferior) и парасимпатической (блуждающего нерва n. vagus и тазовых нервов nn. pelvici – до сигмовидной ободочной кишки) систем.

Органы верхнего этажа брюшной полости (желудок, печень, желчный пузырь, селезенка, часть 12-перстной кишки и поджелудочной железы) снабжаются ветвями, отходящими от чревного ствола, органы нижнего этажа – за счет верхней и нижней брыжеечной артерии. Ветви верхней брыжеечной артерии видны, если отбросить кверху большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой, а тонкий кишечник – влево и книзу. Таким образом, открывается правый синус брюшной полости и видна часть 12-перстной кишки, лежащей в нижнем отделе, весь тонкий кишечник, место впадения тонкой кишки в толстую, восходящая ободочная кишка и ¾ поперечной ободочной кишки. Все это кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной артерии: нижними панкреатодуоденальными, тонкокишечными, подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артериями. Если тонкую кишку отбросить кверху и вправо, то обнажится левый синус и станут видны нисходящая часть ободочной кишки, сигмовидная и начальный отдел прямой кишки, получающие кровоснабжение от нижней брыжеечной артерии. Ее ветви: левая ободочная, сигмовидная, верхняя прямокишечная артерии.

Рис. 8.43. Кровоснабжение толстой кишки.

1 — a. colica sinistra; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — аа. sigmoideae; 4 — а. rectalis media;

5 — a. rectalis inferior; 6 — a. rectalis superior; 7 — a. ileocolica; 8 — a. colica dextra;

9 — a. mesenterica superior; 10 — a. colica media; 11 — a. marginalis coli (дуга Риолана—Драммонда)