Клетчаточные пространства таза

Между органами, а также между органами и стенками таза, располагается рыхлая соединительная ткань, образующая так называемые клетчаточные пространгства. Эта ткань окружает органы таза непрерывной капсулой, истончаясь в местах непосредственного соприкосновения брюшины с органами и увеличивается в межфасциальных пространствах и щелях. Наибольшее количество клетчатки залегает в клетчаточных пространствах области подбрюшинного этажа: пристеночном, предпузырном, позадипрямокишечном и околоматочном.

Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза, ограничено париетальной фасцией, выстилающей его стенки и висцеральной, покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке располагаются нервные стволы крестцового сплетения, кнутри – кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические узлы, мочеточники и семявыносящие протоки.

В связи с тем, что клетчатка сопровождает сосуды и нервы, воспалительные процессы могут распространяться по ходу этих образований как по направлению к внутренним органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости таза. В частности, воспалительные заболевания пристеночного пространства в запущенных случаях могут распространяться вдоль сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстие в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва – и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка (vasa pudenda interna et n. pudendus) воспалительный процесс может проникнуть через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку (fossa ischiorectalis) и, наконец, по ходу запирательного нерва – в фасциальное ложе приводящих мышц бедра.

Между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится предпузырное клетчаточное пространство, ограниченное снизу предстательными связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. Предпузырное спереди ограничено поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к задней поверхности лонного сочленения, и сзади – предпузырной фасцией; предбрюшинное пространство спереди – предпузырной фасцией и сзади – брюшиной, с боков переходит в околопузырное клетчаточное пространство. В предпузырном клетчаточном пространстве пузырное и простатическое венозное сплетение и артерии.

Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) расположено между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков оно ограничено саггитальными отрогами фасции таза. Дном является мочеполовая диафрагма, покрытая фасцией. В этом пространстве расположены тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки с их ампулами.

Распространение гнойных затеков из этого пространства возможно по направлению к паховому каналу (вдоль семявыводящего протока) и забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой прямой кишки, сзади – передней поверхностью крестца, вверху сообщается с забрюшинным пространством, внизу – ограничено фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке позадипрямокишечного пространства залегают верхняя прямокишечная, средняя и боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и крестцовые лимфатические узлы.

Распространение гнойных затеков возможно в забрюшинное пространство и боковые пристеночные клетчаточные пространства.

Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство располагается с боков от шейки матки. Оно имеет непосредственную связь с клетчаткой, залегающей между листками широкой связки матки. Количество клетчатки, заключенной между листками брюшины, образующими широкую связку, в верхних отделах ничтожно. В нижних же отделах, т.е. у основания связки, в особенности на уровне внутреннего зева, образуются мощные скопления соединительной ткани, содержащей фасциальные и мышечные волокна, маточно-венозные сплетения, маточная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Околоматочное клетчаточное пространство в верхних отделах сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, внизу доходит до диафрагмы таза, имея тесную связь с клетчаткой, расположенной под тазовой фасцией. С боков клетчатка околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области (рис.3.9-3.10).

В области подкожного этажа полости малого таза основным местом локализации клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу полового сосудисто-нервного пучка.

Брюшная аорта (aorta abdominalis) на уровне IV-V поясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии (рис.3.11). Место ее деления называется бифуркацией аорты (bifurcatio aortae). Общие подвздошные артерии, направляясь вниз и латерально, доходят до крестцово-подвздошного сустава, где делятся на две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa), начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, опускается вниз по внутреннему краю поясничной мышцы и через сосудистую лакуну переходит на бедро.

Рис. 3.9. Клетчаточные пространства женского таза на горизонтальном срезе (схема). I — spatium lateralis pelvis; 2 — spatium retropubicum (prevesicalis); 3 — a. umbilicalis (pars obliterans); 4 — spatium paravesicale; 5 — vesica urinaria; 6 — symphysis; 7 — fascia diaphragmatica urogenitalis superior; 8 — fascia parietalis pelvis; 9 — m. obturatorius internus; 10 — fascia visceralis vesicalis; II— боковая фасциальная заслонка от висцеральной фасции мочевого пузыря; 12 — canalis obturatorius; 13 — fascia visceralis cervicis uteri et vaginae; 14 — vagina; 15 — fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева; 16 — a., v. iliaca interna; 17 — fascia visceralis recti; 18 — spatium pararectalis; 19 — rectum; 20 — sacrum; 21 — spatium presacralis (retrorectalis); 22 — m. piriformis.

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) представляет собою ствол длиной 3-4 см. Начавшись на уровне крестцово-подвздошного сустава, она направляется по задне-латеральной поверхности полости малого таза книзу, кзади и, дойдя до верхнего края большого седалищного отверстия, разделяется на две группы ветвей: переднюю и заднюю. Задняя группа ветвей направляется к стенкам таза, давая париетальные артерии: подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis), латеральную крестцовую (a. sacralis lateralis), верхнюю ягодичную (a. glutea superior), запирательную (a. obturatoria), нижнюю ягодичную (a. glutea inferior). Передняя группа, или висцеральные ветви: верхняя и нижняя мочепузырные артерии (aa. vesicales superior et inferior), артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) снабжают внутренние органы таза и наружные половые органы.

Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральным венам, главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены. Париетальные вены парные, они сопровождают одноименные артерии, висцеральные образуют вокруг внутренних органов венозные сплетения: прямокишечные, пузырное, простатическое, маточное, влагалищное (plexus venosus rectales, vesicalis, prostaticus, uterinus, vaginalis).

Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, расположенном на грушевидной мышце и образованного за счет передних ветвей IV и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, выходящих через передние кресцовые отверстия. Нервы, отходящие от крестцового сплетения, в основном направляются в ягодичную область (верхний и нижний ягодичные нервы, седалищный, кожный нерв задней поверхности бедра, половой нерв). Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв, который начинается из поясничного сплетения и направляется через запирательный канал в ложе приводящих мышц. Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами (nn. hypogastrici dexter et sinister), отходящими от крестцового отдела симпатического ствола, расположенного кнутри от передних крестцовых отверстий, а также парасимпатическими нервами: тазовыми внутренностными (nn. splanchneci pelvini), идущими от II, III и IV крестцовых нервов.

Рис. 3.11. Пристеночные и внутренностные артерии левой части мужско­го таза. Мочевой пузырь и прямая кишкаотвернуты направо и вниз.

1 — ветви a. circumflexae ilium profundae к m. transversus abdominis; 2, 6 — a. epigastrica inferior_; 3 — ветви к m. iliacus; 4 — a. testicularis; 5 — a. cir-cumflexa ilium profunda; 7 — a. obturatoria;

8 — a. umbilicalis; 9 — a. vesicalis superior; 10 — добавочная ветвь к мочевому пузырю;

11 — a. vesicalis inferior; 12 — ductus deferens sinister; 13 — glandula seminalis; 14 — a. rectalis media и ее ветвь a. ductus deferentis; 15 — a. glutea inferior; 16 — a. pudenda interna;

17 — a. sacralis lateralis; 18 — a. glutea superior; 19 — a. iliaca externa; 20 — a. iliaca interna;

21 — a. iliaca communis sinistra; 22 — a. iliaca communis dextra.

Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы:

1) лимфатические узлы, расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерий;

2) узлы, расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии;

3) узлы на передней вогнутой поверхности крестца.

В первую группу узлов лимфа собирается с нижних конечностей, поверхностных сосудов ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Во вторую группу узлов вливаются сосуды от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. В кресцовые узлы впадают сосуды, собирающие лимфу от задней стенки таза и прямой кишки.

Прямая кишка (rectum)

Представляет собою конечный отдел толстой кишки. Граница ее начального отдела соответствует верхнему краю III крестцового позвонка, т.е. тому участку, на уровне которого сигмовидная кишка теряет свою брыжейку. Характерные признаки прямой кишки:

1) равномерное распределение продольной гладкой мускулатуры по всей окружности ее в отличие от остального отдела кишки, где эта мускулатура сконцентрирована в виде трех продольных лент (taenia);

2) кровеносные сосуды, питающие начальные отделы кишки, расположены в продольном направлении;

3) прямая кишка не имеет брыжейки.

Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного. Общая длина ее у взрослых 12-17 см. Тазовый отдел (10-13 см) расположен выше тазовой диафрагмы. В нем различают наиболее короткую надампулярную часть и ампулярную, занимающую 2/3 прямой кишки. Ампулярная часть прямой кишки самая широкая (окружность ее 8-16 см), однако она может расширяться до 30-40 см, вмещая, таким образом, значительное количество содержимого. Промежностный отдел прямой кишки располагается ниже тазовой диафрагмы, соответственно нижнему этажу полости малого таза. Длина промежностного отдела 2,5-3,0 см, окружность 5-9 см.

Прямая кишка образует ряд изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В сагиттальной плоскости тазовая часть прямой кишки образует соответственно кривизне крестца изгиб выпуклостью кзади (flexura sacralis). Промежностная часть прямой кишки образует изгиб выпуклостью кпереди (flexura perinealis). На этом же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости выпуклостью влево.

О наличии изгибов необходимо помнить при инструментальном исследовании прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки (ректороманоскопия, колоскопия и др.). Кроме того, крестцовый изгиб своей выпуклой частью соответствует уровню предстательной железы, что дает возможность исследовать последнюю пальпаторно.

Стенки прямой кишки состоят из четырех слоев: серозного, мышечного, подслизистого и слизистого. Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь в верхних отделах, причем надампулярную часть со всех сторон, а ампулярную – спереди и с боков.

Мышцы прямой кишки состоят из гладких мышечных волокон, образующих наружный продольный и внутренний круговой слои. В верхней части промежностного отдела внутренний слой мышц образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus) высотой 2-3 см. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) в отличие от внутреннего образован поперечнополосатой мускулатурой, охватывающей промежностный отдел прямой кишки. Наружный сфинктер расположен на 3-4 см ниже внутреннего жома. Высота жома 2 см, толщина 8 мм.

Подслизистый слой (tunica submucosa) состоит из весьма рыхлой соединительной ткани с проходящими в ней сосудами. Благодаря ему слизистая легко смещается и поддается растяжению и при натуживании может выпадать наружу.

Слизистый слой (tunica mucosa) вблизи заднего прохода образует большое количество продольных складок: заднепроходные столбы (columnae anales). Между этими складками находятся анальные (морганьевы) пазухи (sinus anales), заканчивающиеся в нижних отделах прямой кишки полулунными складками: анальные заслонки (valvulae anales). В верхних отделах прямой кишки складки имеют поперечное направление. На расстояние 10 см от заднепроходного отверстия соответственно верхнему краю ампулы располагается утолщение кольцевых мышечных волокон, называемых третьим сфинктером (m. sphincter tertius) (рис.3.12).

Таким образом, в прямой кишке имеется три сфинктера: один произвольный из поперечнополосатой мускулатуры и два самопроизвольных – из гладкой.

Кровоснабжение. Прямая кишка получает питание из трех источников. Основным служит нижняя брыжеечная артерия, дающая конечную ветвь – верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Кроме того, в кровоснабжении прямой кишки участвуют две парные артерии: средние прямокишечные (aa. rectales mediae), отходящие от внутренней подвздошной артерии, и нижние (aa. rectales inferiores), берущие начало от внутренних половых артерий (рис.3.13)

Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается вокруг анального отверстия, подслизистое – в подслизистом слое. Непосредственно над заднепроходным отверстием, в подслизистом слое венозные сплетения образуют геморроидальное кольцо (zona haemorroidalis). Подфасциальные сплетения залегают между продольной мускулатурой и фасцией прямой кишки (рис.3.14).

Иннервируется прямая кишка симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна начинаются от нижнего брыжеечного, аортального, а также подчревного сплетений и по ходу верхней и средней прямокишечных артерий достигают прямой кишки. В образовании подчревного сплетения, кроме симпатических волокон, идущих в составе подчревного нерва, принимают участие парасимпатические волокна, берущие начало от II-IV крестцовых нервов. Последние называются тазовыми нервами (nn. pelvici). В составе их, помимо парасимпатических, содержатся чувствительные волокна, подходящие к прямой кишке, минуя подчревное сплетение. Эти волокна подают импульсы при наполнении прямой кишки.

Рис.3.12. Прямая кишка и анальный канал (по Неттеру, с изменениями).

1 — plicae transversae recti; 2 — fascia visceralis; 3 — linea anorectalis; 4 — m. sphincter ani internus;

5 — нижняя париетальная фасция диафрагмы таза; 6 — plexus ve-nosus rectalis internus; 7 — zona cutanei ani;

8 — linea anocutanea; 9 — pecten analis; 10 — plexus venosus rectalis externus; 11 — m. sphincter ani externus, pars subcutanea; 12 — m. sphincter ani externus, pars profunda; 13 — sinus analis; 14 — columnae analis;

15 — верхняя париетальная фасция диафрагмы таза; 16 — m. levator ani; 17 — peritoneum;

18 — переход сигмовидной кишки в прямую; 19 — colon sigmoideum.

Промежностный отдел ее иннервируется половым нервом (n. pudendus), содержащим двигательные и чувствительные волокна (рис.3.16).

Рис. 3.14. Вены прямой кишки и анального канала

(по Неттеру, с изме­нениями).

1 — v. cava inferior; 2 — vv. iliacae communes; 3 — v. sacralis mediana; 4 — v. iliaca interna;

5 — v. obturatoria; 6 — v. pudenda interna; 7 — v. rectalis media; 8 — мышечное венозное сплетение;

9 — v. pudenda interna в canalis puden-dals (Alcock); 10 — plexus venosus rectalis internus; 11 — plexus venosus rec­talis externus; 12 — анастомоз между наружным и внутренним сплетением; 13 — v. rectalis inferior; 14 — v. vesicalis inferior; 15 — v. vaginalis; 16 — v. vesi-calis superior et v. uterine; 17 — v. iliaca externa; 18 — v. rectalis superior; 19 — v. mesenterica inferior

Венозный отток в верхних отделах прямой кишки осуществляется по сосудам, являющимся начальным отделом нижней брыжеечной вены из системы воротной вены. В средних отделах отток происходит по венам, впадающим во внутренние половые вены, относящиеся к системе нижней полой вены.

Основной отток лимфы направляется в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии вплоть до нижнебрыжеечных узлов. От ампулярной части прямой кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные позади прямой кишки, в узлы области мыса и боковые крестцовые. От промежностного отдела прямой кишки лимфа оттекает в паховые узлы (рис.3.15).

Рис. 3.16. Вегетативная иннервация органов таза

(по Шпальтехольцу, с изменениями).

1 — plexus aorticus abdominalis; 2 — colon sigmoideum; 3 — peritoneum; 4 — ductus deferens;

5 — vesica urinaria; 6 — plexus vesicalis; 7 — prostata; 8 — penis; 9 — m. levatorani; 10 — rectum;

11 — plexus prostaticus; 12 — glandula seminalis; 13 — ureter; 14 — n. pudendus; 15 — plexus rectalis medius; 16 — plexus sacralis; 17 — truncus sympathicus; 18 — левая ветвь plexus hypo­gastricus inferior;

19 — plexus mesentencus inferior; 20 — ramus anterior n. lumbalis V; 21 — plexus hypogastricus inferior;

22 — processus transversus vertebrae lumbalis IV; 23 — ganglion lumbale; 24 — truncus sympathicus.

Дата добавления: 2014-11-20