Коллатеральное кровообращение в областях надплечья 1 страница

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae соlli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Коллатерали надплечья при нормальном кровотоке но магист­ральной артерии. 1 — a. suprascapularis; 2 — a. transversa colli; 3 — truncus thyrocervicalis; 4 — a. subclavia; 5 — ramus profundus a. transversae colli; 6 — a. axillaris; 7 — a. tho-racodorsalis; 8 — a. circumflexa scapulae; 9 — a. subscapularis; 10 — a. circum-flexa humeri anterior; 11 — a. circumflexa humeri posterior; 12 — a. brachialis; 13 — a. profunda brachii; 14 — a. thoracoacromialis; 15 — ramus deltoideus a. profundae brachii.

При затруднении или прекращении кровотока по магистраль­ной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообраще­ние всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 7.6А).

  Рис. 7.6. Коллатеральный кровоток. А — при окклюзии подмышечной артерии (розовый цвет) между под­лопаточной и грудоакромиальной артерией; Б — при окклюзии между огибающими артериями и грудоакромиальной; В — при окклюзии между грудоакромиальной артерией и глубокой артерией плеча.

Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему под­мышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 7.6Б).

При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального крово­обращения в верхней конечности остается г. deltoideus a. profundae brachii (см. рис.7.6В). Малый диаметр перечисленных сосудов объ­ясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и пос­тепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки)

Свободная верхняя конечность в целомвключает следующие области:плечо, локоть, предплечье, запястье и кисть.

Плечо (brachium). Верхнюю границу представляет линия, проведенная через нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, нижнюю – линия, проходящая на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча заметны контуры двуглавой мышцы, по сторонам которой определяются две борозды: медиальная и латеральная двуглавые (sulci bicipitales medialis et lateralis), которые соответствуют границам между передней и задней группой мышц.

Кожа сравнительно тонкая на передней поверхности и более толстая на задней, подвижная. Кожу иннервируют: спереди и изнутри – ветви медиального кожного нерва плеча и межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales), снаружи и сверху – ветвь подмышечного нерва – латеральный кожный нерв плеча, прободающий собственную фасцию на уровне заднего края дельтовидной мышцы; снаружи и снизу – нижний латеральный кожный нерв плеча и сзади и снизу – задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior) – оба - ветви лучевого нерва.

В подкожной клетчатке проходит поверхностная фасция, над которой расположены поверхностные вены: латеральная и медиальная подкожные вены руки (v. cephalica et v. basilica) и кожные нервы. Поверхностная фасция в нижней трети плеча образует футляры для подкожных вен и нервов. Латеральная подкожная вена руки проходит по латеральному краю двуглавой мышцы, затем в дельтовидно-грудной борозде проникает под собственную фасцию, а в дельтовидно-грудном треугольнике прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную или подключичную вену. Медиальная подкожная вена руки располагается медиальнее внутреннего края двуглавой мышцы. В нижней трети плеча она проходит под собственной фасцией, а в средней трети – под фасцией или между двумя ее листками. Здесь вена обычно вливается в медиальную плечевую вену, или при разобщенном ходе основных вен конечности, v. basilica продолжает идти самостоятельным стволом в отдельном фасциальном канале до границы с подмышечной областью и на пути своем принимает обе плечевые вены и продолжается в подмышечную вену.

Фасция плеча (fascia brachii) образует фасциальные ложа для мышц и сосудисто-нервных пучков. К медиальному и латеральному краям плечевой кости от фасции отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки плеча (septum intermusculare brachii mediale et laterale), в результате чего образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее (рис.7.7). Медиальная межмышечная перегородка расположена между плечевой мышцей и медиальной головкой трехглавой, латеральная – в середине плеча, проходит между плечевой мышцей и латеральной головкой трехглавой, а в нижней трети разделяет плечелучевую и трехглавую мышцы. В переднем фасциальном ложе расположены сгибатели: двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая и плечелучевая мышцы, в заднем ложе – разгибатель, трехглавая мышца.

Рис. 7.7. Фасциальные ложа плеча на попереч­ном срезе средней трети.   1 — m. biceps brachii; 2 — т. brachialis; 3 — п. mus-culocutaneus; 4 — п. medi-anus; 5 — a. brachialis; 6 — v. basilica et n. cutaneus antebrachii medialis в канале Пирогова; 7 — п. ulnaris; 8 — septum intermusculare mediale; 9 — fascia brachii; 10 — m. triceps brachii; 11 — n. radialis et a. collaterals radialis; 12 — septum inter­musculare laterale.

Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) занимает более поверхностное положение, начинается двумя головками: длинной (caput longum) от надсуставного бугорка (tuberculum supraglenoidale scapulae) и короткой (caput breve) от клювовидного отростка.

Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит в верхней трети плеча, сзади и медиально от двуглавой мышцы. Начинается она от клювовидного отростка лопатки вместе с короткой головкой двуглавой, прикрепляется к плечевой кости в средней трети.

Плечевая мышца (m. brachialis) располагается глубже двуглавой в нижней половине плеча. Начинается от передней поверхности плечевой кости, прикрепляется к бугристости локтевой кости.

Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) начинается от наружной поверхности плечевой кости в нижней трети и прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости.

Трехглавая мышца (m. triceps brachii) берет начало тремя головками: длинной (caput longum) – от подсуставного бугорка (tuberculum infraglenoidale scapulae), медиальной и латеральной – от плечевой кости, прикрепляется к локтевому отростку (olecranon).

Сосуды и нервы. Плечевая артерия с двумя венами и срединным нервом проходит вдоль медиальной борозды двуглавой мышцы. В верхней трети плеча нерв расположен латерально от артерии, в средней трети он пересекает артерию, чаще спереди, а в нижней лежит медиальнее артерии. Проекционная линия плечевой артерии проходит по медиальному краю двуглавой мышцы.

В верхней трети плеча медиальнее плечевой артерии проходит локтевой нерв. В середине плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и вместе с верхней локтевой коллатеральной артерией переходит в заднее мышечное ложе и располагается в толще медиальной головки трехглавой мышцы.

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) проходит через клювовидно-плечевую мышцу. Отдает двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам и дальше располагается между этими мышцами. В нижней трети плеча нерв прободает собственную фасцию и получает название латерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis).

Лучевой нерв (n. radialis) на границе с подмышечной ямкой лежит позади плечевой артерии (a. brachialis), а затем вместе с глубокой артерией плеча (a. profunda brachii) и сопровождающимися венами проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиралевидный канал (canalis spiralis). Этот канал образован бороздкой лучевого нерва (sulcus n. radialis) плечевой кости и трехглавой мышцей. Обогнув кость в нижней трети плеча, нерв появляется на наружной поверхности его между плечевой и плечелучевой мышцами. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу, плечелучевую и отдает кожные ветви к задней поверхности плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii posteriora). Проекционная линия для обнажения нерва на задней и наружной поверхности плеча проводится от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы.

Ветви плечевой артерии: глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) отходит в самом верхнем отделе плеча, сопровождает лучевой нерв; верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior) ответвляется в верхней трети плеча и присоединяется к локтевому нерву; нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior) отходит на границе с локтевой областью; многочисленные ветви – к мышцам переднего ложа. Глубокая артерия плеча на уровне середины плеча разделяется на две ветви: среднюю коллатеральную артерию (a. collateralis media) – идет к медиальной головке трехглавой мышцы и лучевую коллатеральную артерию (a. collateralis radialis), которая сопровождает лучевой нерв, кровоснабжает трехглавую мышцу.

Локоть (cubitus). Проксимальная и дистальная его границы проводятся на 4 см выше и ниже надмыщелков плечевой кости. Костная основа представлена костями, образующими локтевой сустав. На передней поверхности области заметна заметна поперечно идущая складка, пальпируется сухожилие двуглавой мышцы, а по сторонам от него – два мышечных возвышения, образующихся за счет мышц предплечья, которые берут начало от медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. Прощупываются надмыщелки и локтевой отросток. Линиями, проведенными через надмыщелки плечевой кости, область делится на переднюю и заднюю.

Передняя локтевая область (reg. cubitalis anterior). Кожа тонкая. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: латерально - латеральная подкожная вена руки и латеральный кожный нерв предплечья, медиально – медиальная подкожная вена руки и медиальный кожный нерв предплечья (рис.7.8). Вены связаны анастомозами, имеющими различную форму. Чаще всех имеется один косой анастомоз, который называют срединной локтевой веной (v. mediana cubiti), реже вены с анастомозами напоминают букву М. В клетчатке выше медиального надмыщелка плеча располагаются 2-3 локтевых лимфатических узла (nodi lymphatici cubitales).

Рис. 7.8. Топография поверхностных (подкожных) образований передней локте­вой области.   I — п. cutaneus brachii medialis; 2 — septum intermusculare brachii mediale; 3 — ветви п. cutaneus antebrachii medialis; 4 — v. basilica; 5. — nodi cubitales (поверхностная группа); 6. — epicondylus medialis; 7 — m. pronator teres; 8 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 9 — v. mediana antebrachii; 10 — v. basilica; II — m. extensor carpi radialis longus; 12 —v. cephalica; 13 — m. brachioradialis; 14 —n. cutaneus antebrachii lateralis; 15 — v. me­diana cubiti; 16 — n. cutaneus antebrachii medialis, ramus ant. et ramus ulnaris; 17 — v. ce­phalica; 18 — m. biceps brachii.

Собственная фасция локтевой области с медиальной стороны утолщается за счет волокон сухожильного растяжения двуглавой мышцы и имеет вид апоневроза (aponeurosis m. bicipitis brachii), называемого фасцией Пирогова. Под собственной фасцией лежат мышцы, которые образуют три группы. Латеральную групу составляют мышцы, берущие начало от латерального надмыщелка и наружной поверхности плечевой кости: плечелучевая мышца и супинатор, медиальную – мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка плеча: круглый пронатор (m. pronator teres), длинная ладонная мышца (m. palmaris longus), лучевой и локтевой сгибатели запястья (mm. flexores carpii radialis et unlaris) и поверхностный сгибатель пальцей (m. flexor digitorum superficialis). Третью группу составляют сухожилие двуглавой мышцы, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости (tuberositas radii), и конечные мышечные пучки плечевой мышцы, заканчивающиеся на бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae).

Между мышечными группами образуются две передние локтевые борозды: латеральная, или лучевая, и медиальная, или локтевая (sulci cubitales anteriores medialis et lateralis). В латеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с лучевой коллатеральной артерией (рис.7.9). Нерв появляется у верхней границы области, в промежутке между плечевой и плечелучевой мышцами, и делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь (r. superficialis n. radialis) направляется дальше на переднюю поверхность предплечья в лучевую борозду (sulcus radialis), глубокая (r. profundus n. radialis) прободает супинатор (m. supinator) и проходит на тыльную поверхность предплечья. В медиальной борозде находятся плечевая артерия с двумя венами и срединный нерв, который располагается на 1 см кнутри от артерии. Под фасцией Пирогова плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия идет на предплечье в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей, а локтевая – между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв покидает локтевую область между головками круглого пронатора.

В месте деления плечевой артерии расположено несколько лимфатических узелков, в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

Задняя локтевая область (reg. cubitalis posterior). Кожа толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отротска лежит локтевая подкожная синовиальная сумка (b. subcutanea olecrani). Фасция плотная, имеет вид апоневроза, сращена с костными выступами. Между медиальным надмыщелком и локтевым отростком проходит локтевой нерв, который направляется на предплечье между головками локтевого сгибателя кисти. Нерв прилежит к сумке локтевого сустава, его сопровождает верхняя локтевая коллатеральная артерия.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии (a. radialis) отходит лучевая возвратная артерия (a. recurrens radialis) (рис.7.10). Локтевая артерия отдает локтевую возвратную артерию (a. recurrens ulnaris), образующую две ветви – переднюю и заднюю (rr. anterior et posterior). Крупная ветвь локтевой артерии – общая межкостная (a. interossea communis) отдает возвратную межкостную артерию (a. recurrens interossea) и делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.

Рис. 7.9. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.   1 — m. biceps brachii; 2 — п. ulna-ris et a. collateralis ulnaris superior; 3 — n. medianus; 4 — a. brachialis; 5 — m. brachialis; 6 — nodus cubi-talis (глубокий); 7 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 8 — m. pronator teres; 9 — a. ulnaris; 10 — a. radia­ns; 11 — n. radialis (ramus super-ficialis et ramus profundus); 12 — соединительная ветвь v. mediana cubiti с глубокими венами.

Возвратные артерии анастомозируют с коллатеральными, образуя артериальную локтевую суставную сеть (rete articulare cubiti). За счет этой сети кровоснабжаются локтевая область и локтевой сустав, а также осуществляется коллатеральное кровоснабжение верхней конечности при нарушении проходимости плечевой артерии или одной из ее ветвей в пределах локтевой области. Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза: верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии, нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии, лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией, средняя коллатеральня артерия с возвратной межкостной артерией.

Предплечье (antebrachium). Верхняя граница проходит на 4 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, нижняя – на 1 см выше шиловидных отростков. Боковыми линиями, проходящими от надмыщелков плечевой кости к шиловидным отросткам лучевой и локтевой костей, предплечье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу предплечья составляют лучевая и локтевая кости.

Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) образует фасциальные ложе для мышц и сосудисто-нервных пучков. В проксимальном отделе она толстая, а дистально истончается. От нее к лучевой кости отходят передняя и задняя межмышечная перегородки, которые вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют три костно-фасциальных мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее. В переднем ложе располагаются сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы; в латеральном – плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; в заднем – разгибатели пальцев, локтевой разгибатель запястья и супинатор.

Рис. 7.10. Артериальные коллатерали локтевой области.   I — a. brachialis; 2 — a. collareralis radialis; 3 —a. collateralis media; 4 — a. recurrens radialis; 5 —a. interossea recurrens; 6 — a. interossea communis; 7 — a. radialis; 8 — a. ulnaris; 9 — a. recurrens ulnaris; 10 — ramus anterior a. recurrens ulnaris; 11— ramus posterior a. recurrens ulnaris; 12 —a. collateralis ulnaris inferior; 13 — a. collateralis ulnaris superior; 14 — a. profunda brachii

Передняя область предплечья (reg. antebrachialis anterior). Кожа сравнительно тонкая и подвижная, особенно в нижней трети, иннервируется с медиальной стороны медиальным кожным нервом предплечья, с латеральной – латеральным кожным нервом предплечья. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы, с лучевой стороны – латеральная подкожная вена руки и латеральный кожный нерв предплечья, с локтевой – медиальная подкожная вена руки и медиальный кожный нерв предплечья, между ними располагается (не всегда) срединная вена предплечья (v. mediana antebrachii) (рис.7.11).

Мышцы расположены в четыре слоя.

В первом слое проходят: плечелучевая мышца (m. brachioradialis) – начинается от наружного края плечевой кости в нижней трети, прикрепляется к лучевой кости над шиловидным отростком; круглый пронатор (pronator teres) – начинается двумя головками от внутерннего надмыщелка плечевой кости и бугристости локтевой кости, прикрепляется к лучевой кости в средней трети; лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) – берет начало от медиального надмыщелка плеча, прикрепляется к основанию II пястной кости; длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) – начинается от медиального надмыщелка, вплетается в ладонный апоневроз; локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) – идет от медиального надмыщелка плеча, заднего края локтевой кости и локтевого отростка к гороховидной косточке.

Рис. 7.11. Сосуды и нервы пе­редней поверхности предплечья. Поверхностные вены и кожные нервы.   1 — v. basilica; 2 — ramus anterior п. cutanei antebrachii medialis; 3 — v. cephalica; 4 — n. cutaneus ante­brachii lateralis; 5 — кожа с подкож­ной жировой клетчаткой; 6 — fascia antebrachii; 7 — v. mediana cubiti.

Второй слой составляет одна мышца – поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis), которая начинается от внутреннего надмыщелка плеча и костей предплечья и прикрепляется к основаниям средних фаланг II-V пальцев.

В третьем слое расположены две мышца: глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) - начинается от локтевой кости, прикрепляется к основаниям ногтевых фаланг II-V пальцев и длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus) – начинается от лучевой кости, прикрепляется к основанию ногтевой фаланги I пальца.

В четвертом слое в нижней трети предплечья лежит квадратный пронатор (m. pronator quadratus) – начинается от локтевой кости, прикрепляется к лучевой.

Между мышцами образуются три борозды: лучевая (sul. radialis), в верхней трети предплечья расположена между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, а в средней и нижней третях – между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья; локтевая (sul. ulnaris) ограничена локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев; срединная (sul. medianus) – только в нижней трети предплечья, проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев.

В передней области предплечья проходят четыре сосудисто-нервных пучка.

Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде. Нерв лежит латеральнее артерии и сопровождает ее до нижней трети предплечья, где он проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает фасцию предплечья и разветвляется в подкожной клетчатке тыльной поверхности запястья и кисти. Проекционная линия лучевой артерии проводится по линии, соединяющей середину локтевого сгиба с внутренним краем шиловидного отростка луча.

Второй сосудисто-нервный пучок составляют локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв. На всем протяжении нерв лежит в локтевой бороздке медиальнее сосудов. В верхней трети предплечья локтевая артерия проходит на значительном расстоянии от нерва под круглым пронатором и поверхностным сгибателем пальцев. Сосуды достигают локтевой борозды на границе верхней и средней трети предплечья. Локтевая артерия в нижних двух третях предплечья проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к гороховидной косточке, а проекция локтевого нерва соответствует этой линии на всем протяжении. В проксимальном отделе от локтевой артерии отходит общая межкостная артерия (a. interossea communis), которая делится на переднюю и заднюю межкостные артерии (aa. interossea anterior et posterior). Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит на тыл предплечья.

Локтевой нерв переходит в локтевую борозду из задней локтевой области между головками локтевого сгибателя запястья. Он отдает двигательные ветви к этом мышце и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходят ладонная ветвь (r. palmaris) и тыльная ветвь (r. dorsalis), которая отклоняется медиально, проходит между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья, прободает собственную фасцию предплечья и на границе с запястьем переходит на тыл кисти.

Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией питающей срединный нерв (a. comitans n. mediani) – ветвь общей межкостной артерии и венами составляет третий сосудисто-нервный пучок предплечья, проекционная линия которого проходит от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. В верхней трети предплечья нерв и сосуды лежат между головками круглого пронатора, пересекают локтевую артерию спереди, проходят между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и в нижней трети достигают срединной борозды. Срединный нерв снабжает двигательными ветвями круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, лучевую часть глубокого сгибателя пальцев и длинный сгибатель I пальца, отдает передний межкостный нерв (n. interosseus anterior) и кожную ладонную ветвь (r. palmaris n. mediani).

Четвертый, самый глубокий сосудисто-нервный пучок располагается на передней поверхности межкостной мембраны. Его составляют передняя межкостная артерия с двумя венами и одноименным нервом. Передний межкостный нерв иннервирует длинный сгибатель I пальца, квадратный пронатор и кости предплечья. Артерия прободает межкостную перепонку у верхнего края квадратного пронатора и переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.

В нижней трети предплечья на границе с запястьем располагается глубокое клетчаточное пространство Пирогова. Оно ограничено сзади квадратным пронатором, а выше – нижним отделом межкостной перепонки, спереди – глубоким сгибателем пальцев. В это пространство выступают проксимальные слепые концы локтевого и лучевогого синовиальных мешков. При гнойных тенобурситах возможен прорыв гноя в описанное пространство. Клетчаточная щель между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев также может быть местом локализации флегмоны предплечья.

Задняя область (reg. antebrachialis posterior). Кожа более толстая, чем на передней поверхности, подвижная. Иннервируется латеральным, медиальным и задним кожными нервами предплечья. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены, образующие латеральную и медиальную подкожную вены руки, а также ветви кожных нервов. Собственная фасция отличается значительной толщиной и плотностью, сращена с мышцами.

Мышцы расположены в два слоя. Поверхностный слой включает пять мышц: длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus) – берет начало от наружного надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к основанию II пястной кости; короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis) – начинается от наружного надмыщелка плеча, прикрепляется к основанию III пястной кости; разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) – начинается от латерального надмыщелка плеча и фасции предплечья, прикрепляется к II-V пальцам; разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi) – выделяется из общего разгибателя, прикрепляется к V пальцу; локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris) – начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и локтевой кости, прикрепляется к основанию V пястной кости.

В глубоком слое располагаются следующие мышцы: супинатор (m. supinator) – начинается от наружного надмыщелка плеча и локтевой кости, прикрепляется к лучевой кости в верхней трети; длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis longus); короткий разгибатель I пальца (m. extensor pollicis brevis) – начинается вместе с предыдущей от задней поверхности костей предплечья и межкостной мембраны, прикрепляется к основной фаланге I пальца; длинный разгибатель I пальца (m. extensor pollicis longus) – начинается от локтевой кости и межкостной перепонки, прикрепляется к основанию ногтевой фаланги I пальца; разгибатель II пальца (m. extensor indicis) – начинается от локтевой кости в нижней трети, переходит в тыльное сухожилие II пальца.

Между мышцами поверхностного и глубокого слоя располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из глубокой ветви лучевого нерва и задней межкостной артерии (рис.7.12). Глубокая ветвь лучевого нерва снабжает двигательными ветвями все мышца задней области предплечья.

Рис. 7.12. Глубокие сосуды и не­рвы задней области правого пред­плечья.   1. — п. cutaneus antebrachii posterior; 2. — п. cutaneus antebrachii lateralis; 3. — m. supinator; 4 — m. extensor carpi radialis brevis; 5 — m. exten­ sor carpi radialis longus; 6 — fascia antebrachii; 7 — кожа с подкожной жировой клетчаткой; 8 — m. ab­ ductor pollicis longus; 9 — m. exten­ sor pollicis brevis; 10 — membrana interossea; 11 — ramus superficialis n. radialis; 12 — radius; 13 — a. in­terossea anterior; 14 — m. extensor pollicis longus (обрезан); 15 — n. in­terosseus posterior; 16 — m. extensor digitorum; 17 — rami musculares; 18 — a. interossea posterior; 19 —m. extensor carpi ulnaris; 20 — ulna.

Запястье (carpus). Сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1 см проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, снизу – линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки. Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу составляют восемь косточек запястья, расположенных в два ряда. Проксимальный ряд костей запястья, начиная с лучевой стороны, составляют: ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme). Дистальный ряд образуют: кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости.

Дата добавления: 2014-11-20