Область голени (reg. cruralis)

Границы: верхняя – горизонтальная плоскость на уровне середины бугристости большеберцовой кости, нижняя – горизонтальная плоскость, проведенная через основания лодыжек. Передняя область от задней отделяется двумя условными линиями, одна из которых проводится через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости, другая – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Передняя область (reg. cruralis anterior). На передней поверхности голени через кожу на всем протяжении можно пальпировать медиальную поверхность большеберцовой кости, ее бугристость, головку малоберцовой кости.

Кожа на внутренней поверхности менее подвижная, чем на наружной, иннервируется тремя нервами: подкожным – внутренний отдел, латеральным кожным нервом икры наружный отдел вверху, поверхностным малоберцовым нервом (n. peroneus superficialis) наружный отдел внизу.

Подкожная клетчатка рыхлая, на медиальной поверхности большеберцовой кости практически отсутствует, поэтому так болезненны ушибы внутренней поверхности голени. Заживление ран здесь происходит медленно, имеется наклонность к некрозу (ткани плохо кровоснабжаются).

В клетчатке проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (впереди большеберцовой кости) (рис.8.18-19).

Поверхностная фасция состоит из одного листка. Собственная фасция голени (fascia cruris) является продолжением широкой фасции бедра, очень плотная, в верхних отделах голени сращена с мышцами и на всем протяжении голени сращена с надкостницей медиальной поверхности большеберцовой кости. К переднему и заднему краям малоберцовой кости от собственной фасции отходят два отрога: передняя и задняя межмышечные перегородки голени (septa intermuscularia anterius et posterius cruris). Таким образом, на передней поверхности голени образуется два фасциальных футляра: передний и латеральный. Фасциальные футляры голени тугие (фасция сращена с мышцами), поэтому здесь благоприятные условия для развития анаэробной инфекции при травмах.

	Рис. 8.18. Поверхностные вены и нервы голени (спереди).   1 — v. saphena magna et n. saphenus; 2 — фасция заднего мышечного ложа; 3 — m. tibialis anterior, покрытый фасцией; 4 — retinaculum mm. extensoram superior; 5 — истоки v. saphenae magnae; 6 — reti­naculum mm. extensoram inferior; 7 — кожные ветви n. fibularis (peronei) superficialis; 8 — ветви п. cutanei surae lateralis.
	Рис. 8.19. Направление тока крови по по­верхностным, глубоким и прободающим венам в фазу сокращения мышц (схема).   1 — кость; 2 — глубокий слой мышц; 3 — артерия; 4 — глубокие вены; 5 — поверх­ностный слой мышц; 6 — перфорантная вена с клапаном, открытым в сторону глу­бокой вены; 7 — собственная фасция; 8 — подкожная клетчатка; 9 — поверхностная вена; 10 — кожа.

Передний фасциальный футляр ограничен изнутри большеберцовой костью, спереди – фасцией голени, снаружи – передней межмышечной перегородкой, сзади – межкостной мембраной голени (membrana interossea cruris).

В переднем фасциальном футляре расположены три мышцы: передняя большеберцовая (m. tibialis anterior) лежит внутри, длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus) – снаружи, между ними и только в нижней половине голени – длинный разгибатель I пальца (m. extensor hallucis longus). Передняя большеберцовая мышца начинается от латеральной поверхности большеберцовой кости, межкостной мембраны и фасции голени; длинный разгибатель пальцев – от обеих костей голени, передней межмышечной перегородки и фасции; длинный разгибатель I пальца – от малоберцовой кости и межкостной мембраны.

Стенками латерального фасциального футляра служат: спереди и сзади – межмышечные перегородки, снаружи – собственная фасция, изнутри – малоберцовая кость.

В латеральном фасциальном футляре находятся длинная и короткая малоберцовая мышцы. Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus) расположена более поверхностно, начинается двумя частями – от боковой поверхности верхней трети малоберцовой кости и ее головки, а также от обеих межмышечных перегородок и фасции голени. На середине голени мышца переходит в сухожилие, которое спускается вниз сначала кнаружи от короткой малоберцовой мышцы, а затем позади нее, огибает сзади наружную лодыжку, пересекает косо подошвенную поверхность стопы и прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клиновидной (os cuneiforme mediale) и I плюсневой (os metatarsea I) костям. Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) берет начало от средней трети наружной поверхности малоберцовой кости и обеих межмышечных перегородок, прикрепляется у латерального края стопы к бугристости V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsalis V).

В ложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно прилегая к последней. При оперативных вмешательствах на малоберцовой кости к ее головке подходить следует поднадкостнично во избежание повреждения нерва. Здесь нерв дает много мышечных ветвей, образуя гусиную лапку, и делится на две длинные ветви: поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нерв.

Поверхностный малоберцовый нерв спускается вниз между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей – верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior), затем проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами. Отдав к ним ветви, нерв на границе средней и нижней трети прободает собственную фасцию, выходит в подкожную клетчатку и становится кожным нервом.

Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в ложе передних мышц, располагаясь глубоко – на межкостной мембране между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, а в нижней половине – между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем I пальца.

Вместе с глубоким малоберцовым нервом проходит передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) с двумя сопровождающими ее венами (рис.8.20). Артерия является ветвью подколенной артерии и выходит на переднюю поверхность голени из голено-подколенного канала (canalis cruropopliteus) через отверстие в межкостной мембране.

Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени проходит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу – середину расстояния между лодыжками.

В верхней трети голени нерв лежит кнаружи от артерии, в средней трети пересекает артерию (чаще спереди), в нижней трети он располагается изнутри, а артерия снаружи.

Мышцы переднего фасциального футляра (разгибатели стопы и пальцев) получают иннервацию из глубокого малоберцового нерва.

При повреждении общего малоберцового нерва становится невозможным активное разгибание в голеностопном суставе, стопа свисает (перетягивают антагонисты – мышцы-сгибатели) и имеет характерный вид – конская стопа (pes equinus).

Рис. 8.20. Артерии и нервы голени (спереди).     1 — fascia cruris; 2 — v. tibialis anterior; 3 — a. tibialis anterior et n. fibularis (peroneus) profundus; 4 — m. tibi­alis anterior; 5 — m. extensor hallucis longus; 6 — сосу­дисто-нервный пучок в нижнем отделе голени; 7 — кожные ветви п. fibularis superficialis; 8 — n. suralis; 9 — m. extensor digitorum longus; 10 — n. fibu­laris (peroneus) superficialis; 11 — m. fibularis (pero­neus) brevis; 12 — n. fibularis (peroneus) communis; 13 — m. fibularis (peroneus) longus.

Задняя область (reg. cruris posterior). Кожа тонкая, легко смещается, иннервируется латеральным и медиальным кожными нервами голени. Подкожная клетчатка рыхлая, ее количество вариабельно. В клетчатке проходят малая подкожная вена ноги и кожные нервы. Малая подкожная вена в нижней трети голени лежит в подкожной клетчатке вместе с икроножным нервом (n. suralis), который представляет собой соединение медиального и латерального кожных нервов голени. В средней трети вена прободает собственную фасцию и располагается в толще ее (канал Пирогова), а в верхней трети лежит под собственной фасцией, между головками икроножной мышцы, вместе с медиальным кожным нервом голени (рис.8.21).

Рис. 8.21. Поверхностные вены и нервы голени (сзади).   1 — n. cutaneus surae lateralis; 2 — v. saphena parva et n. cutaneus surae medialis; 3 — ветви п. cutanei surae lateralis; 4 — tendo calcanei; 5 — истоки v. saphenae parvae; 6 — m. gastrocnemius, покрытый фасцией голени; 7 — анастомоз системv. saphenae magnae et parvae; 8 — ветвь п. cutaneus surae medialis.

Собственная фасция голени является продолжением подколенной фасции. На задней поверхности голени от нее отделяется глубокая пластинка (lamina profunda fasciae cruris), которая разделяет мышцы на два слоя – поверхностный и глубокий.

Поверхностный слой представлен икроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) и камбаловидной (m. soleus) мышцами.

Икроножная мышца начинается двумя головками от бедренной кости над соответствующими мыщелками бедра. На середине голени соединенные ее головки переходят в сухожилие, которое, слившись с сухожилием камбаловидной мышцы в одно массивное пяточное (ахиллово) сухожилие (tendo calcaneus - Achillis), прикрепляется к задней поверхности бугра пяточной кости (tuber calcanei).

Глубже икроножной мышцы проходит тонкая подошвенная мышца, которая начинается на бедренной кости выше латерального мыщелка, прикрепляется к пяточному бугру (может и отсутствовать).

Еще глубже лежит камбаловидная мышца, начало которой сухожильной дугой (arcus tendineus) перекидывается от головки малоберцовой кости к линии камбаловидной мышцы (linea m. solei) на большеберцовой кости. Кроме того, камбаловидная мышца начинается от задней поверхности верхней трети малоберцовой кости и средней трети большеберцовой. Волокна мышцы, спускаясь вниз, переходят в широкое сухожильное растяжение, которое суживается дистально и сливается с сухожилием икроножной мышцы. Камбаловидная и икроножная мышцы, соединенные одним общим ахилловым сухожилием, называются трехглавой мышцей голени (m. triceps surae).

Выше начальной части камбаловидной мышцы располагается подколенная мышца (m. popliteus), которая начинается на латеральном надмыщелке бедра и от сумки коленного сустава, прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости выше линии камбаловидной мышцы.

Между подколенной мышцей и сухожильной дугой камбаловидной мышцы проходит сосудисто-нервный пучок из подколенной ямки на заднюю поверхность голени. Сзади сосудисто-нервный пучок на этом участке закрыт головками икроножной мышцы.

Поверхностные мышцы отделяются от второго мышечного слоя глубокой пластинкой собственной фасции, которая лучше выражена в нижних отделах голени.

Глубокий слой мышц составляют: задняя большеберцовая мышца (m.tibialis posterior) – лежит посредине на межкостной мембране, длинный сгибатель I пальца (m. flexor hallucis longus) – находится снаружи, закрывает малоберцовую кость и длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus) – располагается изнутри. Все мышцы начинаются на костях голени и межкостной мембране.

Между поверхностным и глубоким слоями мышц в голено-подколенном канале (canalis cruropopliteus - Gruberi) проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами и большеберцового нерва (n. tibialis) (рис.8.22). Нерв располагается снаружи и сзади от артерии на всем протяжении голени. Проекция для обнажения сосудисто-нервного пучка производится по линии, находящейся кверху на один поперечный палец кзади от медиального края большеберцовой кости, внизу – на уровне середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Голено-подколенный канал имеет четыре стенки и три отверстия. Стенки: передняя – задняя большеберцовая мышца, задняя – камбаловидная мышца (точнее – глубокая пластинка собственной фасции голени), наружная – длинный сгибатель I пальца, внутренняя – длинный сгибатель пальцев.

Входным отверстием канала служит щель, ограниченная сзади сухожильной дугой камбаловидной мышцы, спереди – подколенной мышцей.

В отверстие из подколенной ямки входят в канал большеберцовый нерв и подколенная артерия, выходит из канала подколенная вена.

Подколенная артерия делится на заднюю большеберцовую (проходит в канале) и переднюю большеберцовую, которая прободает межкостную мембрану выше начала задней большеберцовой мышцы и уходит на переднюю поверхность голени.

Рис. 8.22. Артерии и нервы голени (сзади).   1 — n. fibularis (peroneus) profundus; 2 — caput laterale m. gastrocnemii; 3 — m. soleus; 4 — a. et v. fibularis (peronea); 5 — m. flexor hallucis longus; 6 — tendo calcanei; 7 — m. tibialis posterior; 8 — m. flexor digitorum longus; 9 — a. tibialis posterior; 10 — n. tibialis; 11 — arcus tendineus m. solei; 12 — caput mediale m. gastrocnemii; 13 — a. poplitea.

Отверстие в межкостной мембране, пропускающее переднюю большеберцовую артерию, является передним (верхним) выходным отверстием канала. Второе выходное отверстие (нижнее) находится между ахилловым сухожилием и сухожилием задней большеберцовой мышцы. Здесь задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв из канала проходят за медиальную лодыжку.

В верхней половине канала снаружи от нерва видна вторая крупная артерия – малоберцовая (a. peronea). Она отходит от задней большеберцовой артерии и, отклоняясь в латеральную сторону, скрывается за длинным сгибателем I пальца, располагаясь между ним и малоберцовой костью – в нижнем мышечно-малоберцовом канале (canalis musculoperoneus inferior). Затем артерия прободает заднюю межмышечную перегородку и уходит в латеральное мышечное ложе.

Все мышцы задней поверхности голени иннервируются большеберцовым нервом. При его поражении стопа оказывается в состоянии разгибания (перетягивают мышцы-антагонисты – разгибатели стопы и пальцев), больной не может наступить на всю подошву, наступает только на пятку – пяточная стопа (pes calcaneus).

Глубокая клетчатка задней поверхности голени сообщается с клетчаткой подколенной ямки, через канал медиальной лодыжки – с глубокой клетчаткой подошвы и через переднее отверстие голено-подколенного канала – с клетчаткой передней поверхности голени.

Топографо-анатомическое взаимоотношение структурных элементов голени отчетливо выявляется на поперечных срезах этого отдела конечности.

Области стопы (regg. pedis). Костную основу стопы составляют: семь костей предплюсны (tarsus) – таранная кость (talus), пяточная (calcaneus), ладьевидная (os naviculare), три клиновидные (ossa cuneiformia mediale, intermedium et laterale), кубовидная (os cuboideum); пять плюсневых костей (ossa metatarsalia I, II, III, IV, V) и фаланги пальцев стопы (phalanges digitorum pedis).

Таранно-пяточно-ладьевидный (articulatio talocalcaneonavicularis) и пяточно-кубовидный суставы (articulatio calcaneocuboidea) объединяются хирургами в один сустав Шопара, или поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa). Сустав укреплен раздвоенной связкой (lig. bifurcatum), которая идет от пяточной кости к ладьевидной (пяточно-ладьевидная связка lig. calcaneonaviculare) и кубовидной (пяточно-кубовидная связка lig. calcaneocuboideum) костям. Раздвоенную связку называют ключом сустава Шопара, так как только при ее рассечении во время операции расходятся суставные поверхности сочленяющихся костей и сустав открывается.

Также в один сустав объединяются предплюсне-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae) – сустав Лисфранка. Ключом сустава Лисфранка является связка, проходящая на подошвенной поверхности стопы между медиальной клиновидной и второй плюсневой костями, - медиальная межкостная клиноплюсневая связва (lig. cuneometatarseum interosseum mediale) (рис.8.23).

Рис. 8.23. Суставы стопы на косо-горизонтальном срезе (по Шпальтехольцу, с изменениями).   1 — lig. cuneometatarsalia interossea; 2 — articulationes tarsometatarsales (Lisfranci); 3 — os cuneiforme mediale; 4 — art. cuneonavicularis; 5 — os naviculare; 6 — art. talocalcaneonavicularis; 7 — lig. deltoideum; 8 — tibia; 9 — fibula; 10 — syndesmosis tibiofibularis; 11 — art. talo-crural; 12 — art. talocalcanea; 13 — calcaneus; 14 — lig. talocalcaneum in-terosseum; 15 — art. calcaneocuboidea; 16 — lig. bifurcatum; 17 — os cuboideum; 18 — os cuneiforme laterale.   Синяя линия 6+15 — art. tarsi transversa (Chopart).

В области стопы хорошо определяются: пяточная кость, на медиальном крае стопы – бугристость ладьевидной кости, головка I плюсневой кости и фаланги I пальца; на латеральном крае стопы – бугристость V плюсневой кости, которая находится примерно на середине длины стопы. На тыле стопы кнаружи от сухожилия длинного разгибателя I пальца можно пальпировать пульсацию тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis).

Тыл стопы (dorsum pedis). Кожа тонкая, легко берется в складку, иннервируется нервами: медиальный край – подкожным, латеральный – икроножным и между ними – ветвями поверхностного малоберцового нерва. Кожа первого межпальцевого промежутка иннервируется глубоким малоберцовым нервом.

В рыхлой подкожной клетчатке находятся истоки большой и малой подкожных вен, их связи между собой образуют тыльную венозную сеть стопы (rete venosum dorsale pedis). Из тыльной венозной дуги стопы (arcus venosus dorsalis pedis) у I пальца начинается большая подкожная вена ноги, которая поднимается впереди медиальной лодыжки, а у V пальца – малая подкожная вена ноги. Последняя переходит на голень позади латеральной лодыжки. Собственная (тыльная) фасция стопы плотная, в проксимальном отделе образует нижний удерживатель сухожилий разгибателей.

Глубже фасции находятся сухожилия передней большеберцовой мышцы (прикрепляется к медилаьной клиновидной кости и основанию первой плюсневой), длинного разгибателя I пальца (прикрепляется к обеим фалангам большого пальца) и длинного разгибателя пальцев (переходит в сухожильное растяжение II-V пальцев). Длинный разгибатель пальцев имеет пятое сухожилие, которое прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости и носит название третьей малоберцовой мышцы (m. peroneus tertius).

Под сухожилиями длинных мышц видны косо идущие короткие разгибатели пальцев (m. extensor digitorum brevis et m. extensor hallucis brevis). Они берут начало на наружной поверхности пяточной кости, направляясь к пальцам, соединяются с сухожилиями длинных разгибателей и участвуют в образовании тыльного апоневроза пальцев.

Глубже расположены тыльные межкостные мышцы (m. interossei dorsales), покрытые межкостной фасцией (fascia interossea).

Сосудисто-нервный пучок состоит из тыльной артерии стопы (продолжение передней большеберцовой) и глубокого малоберцового нерва (рис.8.24). Он располагается между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, а дистальнее – кнаружи от короткого разгибателя I пальца, причем топография нерва непостоянна (кнутри или кнаружи от артерии).

Проекция сосудисто-нервного пучка соответствует линии, проведенной от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Но a. dorsalis pedis отличается большой вариабельностью расположения: может проходить по центру стопы или даже ближе к латеральному ее краю. Об этом следует помнить, определяя ее пульсацию при облитерирующих заболеваниях.

Тыльная артерия стопы дает крупную ветвь – дугообразную артерию (a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales). Вторая крупная ветвь этой артерии – глубокая подошвенная (r. plantaris profundus), которая прободает первый межплюсневый промежуток и уходит на подошвенную поверхность стопы, где участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris).

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует на стопе короткие разгибатели пальцев и кожу первого межпальцевого промежутка.

Рис. 8.24. Сосуды и нервы стопы. Тыль­ная поверхность.   1 — п. saphenus (отрезан); 2 — v. saphena magna (отрезана); 3 — п. fibularis profun­dus; 4 — tendo m. tibialis anterior; 5 — tendo m. extensoris hallucis longi; 6 — a. et v. dorsales pedis; 7 — aa. tarsales mediales; 8 — m. extensor hallucis brevis; 9 — a. arcuata; 10 — mm. interossei dorsales; 11 — arcus venosus dorsalis pedis; 12 — aa. digi­tals dorsales proprii; 13 — aa. metatarsals dorsales; 14 — m. extensor digitorum brevis; 15 — m. fibularis tertius; 16 — a. tarsea late-ralis; 17 — tendines m. extensoris digitorum longi; 18 — retinaculum mm. extensorum inferior; 19 — a. et vv. tibiales anterior; 20 — n. fibularis superficialis (отрезан).

Подошва (plantar pedis). Кожа толстая, грубая, не смещается, так как сращена с глубжележащим апоневрозом. Иннервируется ветвями подошвенных нервов, причем медиальный подошвенный нерв иннервирует кожу I-IV пальцев, а латеральный подошвенный нерв – IV, V пальцев.

Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, пронизана сухожильными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Особенно много клетчатки в местах опоры – на пяточной кости и головках плюсневых костей.

Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) представляет собой мощный сухожильный пласт, идущий от пяточной кости к основаниям пальцев, имеет треугольную форму и не закрывает всей подошвенной поверхности. На мышцы I и V пальцев переходит фасция, являющаяся продолжением подошвенного апоневроза. В апоневрозе, в особенности в дистальной части, есть много отверстий, пропускающих сосуды и нервы и связывающих таким образом подкожную клетчатку с глубокой. От подошвенного апоневроза к межкостной фасции отходят две перегородки. Они разделяют все пространство, находящееся глубже апоневроза, на три отдела: ложе мышц I пальца – медиальное, ложе мышц V пальца – латеральное и срединное ложе (рис.8.25).

Медиальная группа мышц состоит из отводящей I палец (m. abductor hallucis), короткого сгибателя I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца. В латеральную группу входят: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), сгибатель его (m. flexor digiti minimi) и мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi).

В срединном ложе сразу за апоневрозом находится короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), затем квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилия длинного сгибателя пальцев с начинающимися от них червеобразными мышцами (mm. lumbricales). Глубже располагаются косая и поперечная головки (caput obliquum et caput transversum) мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis), и сухожилие длинной малоберцовой мышцы, косо пересекающее подошву в толще длинной подошвенной связки (lig. plantare longum) и прикрепляющееся к медиальной клиновидной и первой плюсневой костям.

Рис. 8.25. Поперечный срез стопы на уровне предплюсны (схема). 1 — fascia propria; 2 — латеральное ложе подошвы; 3 — мышцы латераль­ного ложа; 4 — septum intermusculare laterale; 5 — aponeurosis plantaris; 6 — m. flexor digitorum brevis; 7 — caput obliquum m. adductoris hallucis; 8 — m. quadratus plantae; 9 — tendo m. fibularis longi; 10 — tendo m. flexoris digitorum longi; 11 — tendo m. flexoris hallucis longi; 12 — septum intermus­culare mediale; 13 — lig. plantare longum; 14 — мышцы медиального ложа; 15 — os cuneiforme mediale; 16 — os cuneiforme intermedium; 17 — os cuneiforme laterale; 18 — os cuboideum.

Подошвенные межкостные мышцы (mm. interossei plantares) заключены межкостной фасцией в отдельном ложе.

На подошвенной поверхности стопы выделяют две борозды, в которых располагаются сосуды и нервы. Медиальная (sul. plantaris medialis) ограничена коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца. Латеральная борозда (sul. plantaris lateralis) находится между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца.

Подошвенные сосуды и нервы из лодыжкового канала спускаются вниз на подошву между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец – в пяточном канале. Затем медиальные подошвенные сосуды и нерв направляются в медиальную подошвенную борозду, а латеральные подошвенные сосуды и нерв сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральну подошвенную борозду и на уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия возвращается в срединное ложе, где, анастомозируя с глубокой подошвенной ветьвю из дорсальной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes) и прободающие ветви (rr. perforantes). Последние анастомозируют с артериями тыльной поверхности стопы (рис.8.26). Подошвенные нервы, кроме иннервации кожи, осуществляют иннервацию мышц подошвенной поверхности стопы. Таким образом, на подошве четыре фасциальных футляра: медиальный, латеральный, срединный и ложе межкостных мышц.

Медиальный и латеральный футляры более замкнутые, а срединный футляр по ходу сосудов и червеобразных мышц сообщается с клетчаткой тыльной поверхности стопы и более широко – с глубокой клетчаткой задней поверхности голени через пяточный и лодыжковый каналы. Срединное ложе разделено на два отдела листком фасции (глубокой фасции подошвы), проходящим между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. Поверхностное пространство содержит короткий сгибатель пальцев, глубокое пространство – все остальные мышцы срединного ложа и оба сосудисто-нервных пучка подошвы. Глубокое пространство срединного ложа называют подошвенным каналом (canalis plantaris). Канал ограничен: с боков – двумя перегородками, идущими от апоневроза в глубину, снизу (с поверхности) – глубокой фасцией подошвы, сверху – длинной связкой подошвы. Он проксимально продолжается в пяточный канал, затем следует лодыжковый канал, который сообщается с глубоким ложем задней поверхности голени.

Мелкие лимфатические сосуды и вены с подошвы переходят на тыл стопы, где формируются коллекторные пути лимфооттока. Поэтому при воспалительных процессах на подошвенной поверхности наблюдается отек на тыле стопы.

Рис. 8.26. Глубокие слои подошвы (по Неттеру, с изменениями).   1 — caput transversum m. adductoris hallucis; 2 — mm. interossei plantares; 3 — aa. metatarsals plantares; 4 — r. superficialis n. plantaris lateralis; 5 — arcus plantaris profundus et r. profundus n. plantaris lateralis; 6 — tendo m. fibularis brevis; 7 — tendo m. fibu-laris longus; 8 — m. flexor digitorum brevis et aponeurosis plantaris; 9 — m. abductor hallucis; 10 — m. quadratus plantae; 11 — a., n. plantaris latera­lis; 12 — a., n. plantaris medialis; 13 — tendo m. flexoris digitorum longi; 14 — r. profundus a. plantaris medialis; 15 — r. superficialis a. plantaris medialis; 16 — tendo m. flexoris hallucis longi; 17 — caput obliquum m. adductoris hallucis; 18 — m. flexor hallucis brevis; 19 — n. metatarsalis plantaris; 20 — nn. digitales plantares propriae; 21 — tendo m. flexoris digitorum brevis; 22 — tendo m. flexoris digitorum longi.

Дата добавления: 2014-11-20