Органы грудной полости

Плевра (pleura)

Это серозная оболочка, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок покрывает внутреннюю поверхность стенок грудной полости и образует границы средостения. Висцеральный листок окутывает легочную ткань.

Париетальная плевра в зависимости от места ее прилегания разделяется на реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую диафрагму, и медиастинальную плевру (pleura mediastinalis), образующую боковые стенки средостения. Переход париетального листка плевры в висцеральный осуществляется в области корня легкого. Это место выделяется как ворота легкого. Ниже ворот плевральные листки образуют легочную связку треугольной формы (lig. pulmonale). Между листками плевры имеется щелевидное пространство – плевральная полость (cavitas pleuralis).

При переходе реберной плевры в медиастинальную спереди и сзади образуются переходные складки, которые составляют переднюю и заднюю границы париетальной плевры. Нижние границы – место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Передние границы париетальной плевры справа и слева проходит позади грудино-ключичных сочленений, отсюда опускаются вниз, приближаясь друг к другу, на уровне II ребра, позади рукоятки грудины. В этом отрезке между плевральными листками остается треугольной формы участок (area interpleuralis superior, s. area thymica), заполненный рыхлой клетчаткой и остатками вилочковой железы.

Ниже II ребра передняя граница париетальной плевры слева опускается до хряща IV ребра, далее отклоняется в латеральную сторону, пересекает середину хряща V ребра и достигает VII ребра на уровне передней подмышечной линии, где и переходит в нижнюю границу.

Справа передняя граница плевры идет вертикально вниз, до места прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу.

Таким образом, ниже IV ребра позади грудины остается свободный от плевры участок (area interpleuralis inferior seu area pericardica), где располагаются перикард и сердце.

Нижняя граница плевры:

Топографическая линия	Справа	Слева
lin. parasternalis	Верхний край 6 ребра	–
lin. medioclavicularis	7 ребро	–
lin. axilaris anterior	8 ребро	8 ребро
lin. axilaris medius	9ребро	9 ребро
lin. axlaris posterior	10 ребро	10 ребро
lin. scapularis	11 ребро	11 ребро
lin. paravertebralis	На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка

Задние границы плевральных полостей проецируются по линиям, проходящим через суставы между головками ребер и телами грудных позвонков.

Часть париетальной плевры, выступающая над ключицами в области шеи, называется куполами плевры (cupula pleurae). Кзади они достигают остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируются на 2-3 см выше ключицы. Купол плевры прилегает к верхушке легкого и подключичной артерии, а сзади – к головке I ребра и длинным мышцам шеи, спереди – к лестничным мышцам, позвоночной артерии и вене, плечевому сплетению, изнутри – к плечеголовному стволу (справа) и общей сонной артерии (слева). Поэтому при ранении нижнего отдела шеи возможны комбинированные поражения органов шеи, купола плевры и легкого.

Плевральные синусы (recessus pleuralеs) образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Имеются правый и левый реберно-диафрагмальные синусы (recessus costodiaphragmatici), реберно-медистинальные синусы (recessus costomediastinales), передние и задние, правые и левые, а также правый и левый диафрагмо-медиастинальный синусы (rec. phrenicomediastinales).

Реберно-диафрагмальный синус самый глубокий. Он образован при переходе реберной плевры на диафрагму. Нижняя его граница представляет собственно дно плевральной полости и находится на уровне IX-X ребер по средней подмышечной линии. Легкие не заполняют этот синус даже при максимальном вдохе. Следовательно, ранение реберно-диафрагмального синуса могут не сопровождаться травмой легочной ткани. В то же время необходимо учитывать, что при проникающих ранениях грудной клетки в проекции IX, X, XI межреберий может иметь место комбинированное повреждение плевры, легкого, органов забрюшинного пространства и брюшной полости. Остальные плевральные синусы имеют меньшую глубину и целиком заполняются легкими при вдохе. Исключение составляют левый передний реберно-медиастинальный синус, в котором за счет значительной вырезки между краем левого легкого остается резервное пространство между легочной тканью и париетальной плеврой, не заполняющееся легким даже при максимальном вдохе.

Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными и диафрагмальными артериями, а также перикардо-диафрагмальной артерией. Висцеральная плевра получает кровоснабжение за счет сосудов, участвующих в кровоснабжении легкого. Венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфоотток осуществляется в сторону лимфатических узлов грудной стенки и легкого.

В иннервации плевры участвую межреберные, диафрагмальные, блуждающие и симпатические нервы.

Легкие (pulmones)

В каждом легком выделяют три поверхности: реберную (facies costalis), медиальную (facies medialis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica). Часть легкого, выступающая над ключицей, называется верхушкой (apex pulmonis).

На медиальной поверхности легкого различают воронкообразное углубление, называемое воротами (hilum pulmonis). Здесь в легочную ткань входят бронх, легочная и бронхиальные артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальные вены, а также находятся лимфатические сосуды с узлами. Все перечисленные образования составляют корень легкого.

Проекция ворот легких на грудную стенку чаще соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.

Каждое легкое междолевыми бороздами делится на доли (рис. 6.6). Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое – две: верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua), отделяющая верхнюю долю правого легкого от нижней и средней, проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ. Такую же проекцию имеет борозда, отделяющая верхнюю долю левого легкого от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (fissura horizontalis), которая проецируется по линии, проведенной от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линии на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине.

Нижние границы легких у человека определяются на одно ребро выше (см. выше табл.) Каждое легкое имеет бронхиальное дерево (arbor bronhialis), включающее главный, долевые и сегментарные бронхи (bronhi lobares segmentales).

Рис. 6.6. Схема борозд и бронхиального дерева.   1 – главный бронх; 2 – долевой бронх; 3 – сегментарный бронх

Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из изолированных единиц – сегментов. Бронхолегочный сегмент представляет собой участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка. Сегментарный бронх вместе с сегментарными ветвями легочных сосудов составляет корень сегмента.

Рис. 6.7. Границы сегментов на поверхности лёгких (снаружи).   А — правое лёгкое; Б — левое лёгкое.

В соединительных перегородках, разделяющих сегменты, проходят межсегментарные вены, являющиеся основным сосудистым коллектором, выносящим кровь из прилежащих сегментов. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к корню легкого, а основанием – к его поверхности. Правое легкое состоит из 10 сегментов, левое – из 9.

Бронхолегочные сегменты.

Правое легкое	Левое легкое
Верхняя доля	Верхняя доля
1. Верхушечный	1,2. Верхушечнозадний
2. Задний	3. Передний
3. Передний	4. Верхний язычковый
Средняя доля	5. Нижний язычковый
4. Латеральный	Нижняя доля
5. Медиальный	6. Верхушечный
Нижняя доля	7. Медиальный (сердечный) базальный
6. Верхушечный	8. Передний базальный
7. Медиальный базальный	9. Латеральный базальный
8. Передний базальный	10. Задний базальный
9. Латеральный базальный
10. Задний базальный

Наличие изолированной бронхо-сосудистой ножки у сегментов в ряде случаев позволяет ограничиться сегментарной (экономной) резекцией легкого вместо удаления целой доли.

Корни легких (radix pulmonis)

Топографические особенности взаимоотношения элементов, образующих корень легкого, удобно рассматривать в верхне-нижнем и передне-заднем направлении. Верхнюю часть корня, как правого, так и левого легкого занимают бронхи, легочные артерии и лимфатические узлы, нижнюю – легочные вены. Отличие в том, что в воротах правого легкого наиболее высоко залегает главный бронх, а артерия лежит ниже и несколько кпереди от него. В воротах левого легкого эти взаимоотношения обратные. Верхнее положение занимает легочная артерия, а левый главный бронх расположен ниже и кзади.

Рассматривая элементы корня легкого в передне-заднем направлении, можно отметить, что переднее положение занимают легочные вены, заднее – бронхи. Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными артериями. Первые в основном обеспечивают газообмен и питание легочных альвеол, вторые снабжают кровью бронхиальное дерево и строму легких.

Бронхиальные артерии (aa. bronhiales) в количестве от 2 до 6 отходят от нисходящей аорты и разветвляются по ходу бронхов до дыхательных бронхиол (bronhioli respiratorii). Бронхиальные и легочные артерии анастомозируют между собой.

Венозный отток от легких осуществляется легочными и бронхиальными венами, последние у корня легкого соединяются в один ствол, впадающий справа в непарную вену, слева – в одну из верхних межреберных вен.

Легкие иннервируются ветвями симпатического (из II-IV шейных и I-V грудных узлов), блуждающего и диафрагмального нерва. Из ветвей симпатического ствола и блуждающего нерва образуется переднее и заднее легочные сплетения, каждое из которых связано с сердечным и пищеводным сплетением. Как переднее, так и заднее сплетения составляют чувствительную рефлексогенную зону грудной полости. Ветви из обоих сплетений направляются в легочную ткань по сосудам и бронхам.

Лимфоотток от легких осуществляется через поверхностную и глубокую сеть, широко анастомозирующие между собой. Лимфа оттекает из поверхностных лимфатических сосудов, расположенных под висцеральной плеврой, в направлении глубокой лимфатической сети, которая прерывается в регионарных лимфатических узлах, локализующихся по ходу сегментарных бронхов и сосудов. Из этих узлов берут начало выносящие лимфатические сосуды, связанные с бронхиальными лимфатическими узлами (nodi lymphatici bronhiales), а затем переходящие через трахеобронхиальные (nodi lymphatici tracheobronhiales), у бифуркации трахеи и околотрахеальные (nodi lymphatici paratracheales). Лимфатические сосуды, собирающие лимфу от трахеобронхиальных и околотрахеальных узлов, впадают главным образом в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Следовательно, в этот лимфатический коллектор оттекает лимфа от правого и большей части левого легкого.

Средостение (mediastinum)

Представляет собой пространство, заполненное комплексом органов (сердце с перикардом и присердечными сосудами и другими органами). Органы средостения окружены клетчаткой.

Средостение ограничено:

Спереди - грудиной и частично хрящами ребер, покрытых внутригрудной фасцией.

Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер, покрываемых внутиригрудной (предпозвоночной) фасцией.

Боковыми стенками являются идущие в сагиттальном направ­лении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры (рис.6.8).

Нижнюю стенку средостения образует диафрагма и диафрагмальная фасция.

Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной

Рис. 6.8. Средостение на горизонтальном срезе (схема).   I — mediastinum posterius; II — mediastinum medium; III — mediastinum anterius. 1 — fascia thoracica; 2 — costa; 3 — fascia endothoracica; 4 — pleura parietalis; 5 — сагиттальный отрог внутригрудной фасции; 6 — pericardium; 7 — v. azygos; 8 — aorta; 9 — oesophagus; 10 — sternum.

Горизонтальной плоскостью, проведенной между углом грудины (2-ое ребро) и нижним краем четвертого грудного позвонка, средостение условно делиться на верхнее и нижнее, а последнее в свою очередь на переднее, среднее и заднее.

Рис. 6.9. Средостение и его отделы (схема).   I — верхнее средостение; II — нижнее средостение. 1 — бифуркация трахеи; 2 — рукоятка грудины; 3 — угол грудины; 4 — пе­реднее средостение; 5 — грудина; 6 — среднее средостение; 7 — мечевид­ный отросток; 8 — диафрагма; 9 — заднее средостение.

Верхнее средостение (mediastinum superior)

В нем располагаются: вилочковая железа или ее остатки, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены,конечная часть (устье) непарной вены (v.azygos), впадающей на уровне Th_IV во внеперикардиальную часть верхней полой вены; приток непарной вены – правая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior dextra); слева истоки добавочной полунепарной вены (v. hemiazygos accessorius); дуга аорты и ее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), диафрагмальные и блуждающие нервы, перикардиально-диафрагмальные артерия и вена, левый возвратный гортанный нерв, трахея с паратрахеальными лимфатическими узлами, грудной (лимфатический) проток, верхний отдел грудной части пищевода.

Вилочковая железа (gl. thymus). Достигает своего максимального развития в детском возрасте. После полового созревания рост железы замедляется, а к 25 годам начинается процесс инволюции, т.е. замещение ее соединительной и жировой тканями.

Вилочковая железа состоит из двух долей - правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Располагается она в верхнем межплевральном промежутке переднего средостения. У детей раннего возраста достигает перешейка щитовидной железы и занимает превисцеральное пространство шеи. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует. Своей передней поверхностью железа прилегает к грудине. Позади вилочковой железы расположены верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, снизу – перикард. Кровоснабжается вилочковая железа за счет правой и левой внутренних грудных, нижних щитовидных артерий и плечеголовного ствола. Вены железы впадают во внутренние грудные, левые плечеголовные и нижние щитовидные вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные позади грудины. Иннервируется ветвями блуждающего и симпатического нервов.

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae)

Расположены в верхнем отделе верхнего средостения, образуются путем слияния внутренней яремной и подключичной вены в предлестничном промежутке шеи (рис.6.10).

Скелетотопически место образования плечеголовных вен соответствует задней поверхности грудино-ключичных сочленений. Левая плечеголовная вена длиннее правой, идет слева направо, сверху вниз, впереди крупных сосудов, отходящих от дуги аорты и позади рукоятки грудины. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I правого ребра к грудине, где сливается с левой и образует верхнюю полую вену (v. cava superior) (рис. 3).

Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к располо­женной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: спра­ва — truncus brachiocephalicus, слева — a. carotis communis sinistra, левее и глубже нее — a. subclavia sinistra.

В клетчатке позади правой плечеголовной вены проходит п. vagus dexter.

У детей раннего возраста левая плечеголовная вена может быть расположена на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки рукоятки грудины, в превисцеральном пространстве, что следует помнить при нижней трахеостомии.

В угол, образуемый обеими плечеголовными венами, или в левую плечеголовную вену, в части случаев впадает низшая щитовидная вена, идущая от перешейка щитовидной железы.

Рис. 6.10. Сосуды и нервы верхнего средостения.   На врезке показаны вер­хний и нижний межплевральные промежутки.   1 — truncus brachiocephalicus; 2, 14 — w. brachiocephalicae; 3 — n. phrenicus; 4 — a. pencardiacophrenica; 5 — v. cava superior; 6 — a. pulmonalis dextra; 7 — bronchus dexter; 8 — w. pulmonales; 9 — cor; 10 — truncus pulmonalis; 11 — n. laryngeus recurrens; 12 — aorta; 13 — n. vagus sinister; 15 — a. subclavia sinistra; 16 — a. carotis communis sinistra; 17 — trachea.

Внеперикардиальная часть в ерхней полой вены представляет собой широкий и короткий ствол длиной 3-4 см. Она образуется на уровне I правого грудино-реберного сочленения, спускается вниз и на высоте II межреберного промежутка входит в полость перикарда. Перед тем как верхняя полая вена покрывается перикардом, она принимает в себя непарную вену, а в последнюю впадает правая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior dextra), образующаяся из слияния трех верхних правых задних межреберных вен.

Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея.

Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре.

Между веной и средостенной плеврой проходит п. phrenicus dexter et vasae pericardiacо-phrenici.

Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).

Позади этой части верхней полой вены, в клетчатке проходит правый блуждающий нерв.

Дуга аорты (arcus aortae)

Является продолжением восходящей аорты. Имеет косое направление справа налево и спереди назад. На уровне IV грудного позвонка перекидывается над левым бронхом, достигает передней поверхности позвоночника и переходит в нисходящую часть аорты.

Начальный и конечный отрезки дуги аорты прикрыты реберно-медиастинальными плевральными синусами.

От верхней поверхности дуги аорты отходят (справа налево): плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) и левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra). В 5-10% случаев от дуги аорты отходит низшая артерия щитовидной железы (a. thyroidea ima), идущая вертикально вверх к перешейку щитовидной железы.

Cпереди средний отрезок дуги свободен от плевры, прикрыт вилочковой железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы.

Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Здесь он отдает левый возвратный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва проходит левый диафрагмальный нерв и vasa pericardiacо-phrenica.

Снизу, под дугой аорты, располагается правая легочная артерия.

На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от ее верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo]) проток.

Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, левый возвратный нерв.

Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая лёгочная арте­рия по направлению к воротам правого лёгкого.

Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты.

Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты огиба­ет начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево.

В окружности дуги аорты и ниже нее расположены аортально-сердечные нервные сплетения, образованные ветвями обоих блуж­дающих нервов и обоих стволов симпатического нерва.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalics, является первой и самой крупной ветвью дуги аорты. Плечеголовной ствол отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на правые подключичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus brachiocephalicus распо­ложена v. brachiocephalica dextra. Оба сосуда справа и спереди частично прикрыты средостенной плеврой.

Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1-1,5 см левее и кзади от места отхождения плечего-ловного ствола. Между плечеголовным стволом и левой общей сон­ной артерией, позади них, находится трахея.

Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней. Спереди ее частично покрывает средостенная плевра.

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici)

Ветви шейного сплетения проникают в верхнее средостение, располагаясь между подключичной веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди дугу аорты латеральнее блуждающего нерва.

Грудная часть трахеи (pars thoracica trachealis) проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от срединной линии. Верхняя граница грудной части трахеи проецируется на уровне вырезки грудины спереди и второго грудного позвонка кзади. Нижняя граница соответствует углу грудины, а сзади – межпозвонковому хрящу IV-V грудных позвонков. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи.

Позади трахеи проходит пищевод.

Спереди трахею пересекает дуга аорты с отходящими от нее сосудами.

Справа от трахеи находятся правая средостенная плевра, правый блуждающий нерв и плечеголовной ствол.

Слева – конечный отрезок дуги аорты, левый возвратный нерв, левая общая сонная и подключичная артерии.

Дата добавления: 2014-11-20