Общая характеристика 1 страница

Практическое значение имеют наружные ориентиры области шеи, которыми пользуются при обследовании больного, составлении проекционных линий, определении положения органов шеи. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видны выпуклости грудиноключично--сосцевидных мышц, передний край которых в верхней трети является ориентиром для нахождения общей сонной артерии. Более информативна пальпация области. Посередине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него – большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного хряща и место их соединения (адамово яблоко). Посередине передней поверхности щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной связки. В этом участке выполняется экстренная коникотомия. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от нее – пищевод. У переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответственно уровню перстневидного хряща в глубине области пальпируется поперечный отросток VI шейного позвонка – сонный бугорок. К этому бугорку прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ее ветвей. На уровне верхнего края щитовидного хряща проецируется место бифуркации общей сонной артерии. В углу, образованном задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, определяется пульсация подключичной артерии. Здесь же она прижимается к первому ребру для временной остановки кровотечения. Плечевое сплетение проецируется на шее по линии, соединяющей точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и середину ключицы. На 1,5-2 см выше середины ключицы выполняют анестезию плечевого сплетения. Диафрагмальный нерв проецируется по линии, проведенной в середине ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня середины щитовидного хряща. Добавочный нерв проецируется по линии, пересекающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу в направлении от угла нижней челюсти до границы между средней и верхней ее третями. На уровне середины заднего края этой мышцы выходят в подкожную клетчатку кожные ветви шейного сплетения. Проведенная в этом участке проводниковая новокаиновая анестезия позволяет получить обезболивание передней и боковой поверхностей шеи.

Верхняя граница шеи проходит по краю нижней челюсти до ее угла, затем к наружному слуховому проходу, верхушки сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа, нижняя – по яремной вырезке грудины, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем по условной линии, проводимой к остистому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проведенной через верхушку сосцевидного отростка, поперечные отростки шейных позвонков и акромиальный отросток лопатки шея делится на переднюю и заднюю (выйную – nuchae) области (regio cervicis anterior et posterior).

С практической точки зрения, а также в силу топографо-анатомических особенностей передняя область шеи подразделяется на ряд треугольников и областей (рис.5.1).

Треугольники шеи.

Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половины. Каждая из них грудино-ключично-сосцевидной мышцей делится на два больших треугольника: медиальный (trigonum colli mediale) и латеральный (trigonum colli laterale). Границы медиального треугольника: сверху – нижний край нижней челюсти, сзади – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди – срединная линия шеи. Границы латерального треугольника: спереди – задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передний край трапециевидной мышцы, снизу – верхний край ключицы. Латеральный треугольник нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) делится на: лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum), ограниченный спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу – брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare), ограниченный спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху – брюшном лопаточно-подъязычной мышцы, снизу – ключицей.

В пределах медиального треугольника шеи различают целый ряд более мелких треугольников.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. На дне поднижнечелюстного треугольника при определенных условиях (голова откинута назад и повернута в противоположную сторону) выделяется треугольник Пирогова. Его границы: сверху – подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди – свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник Н.И.Пирогов предложил для обнажения язычной артерии, которая проходит в его пределах глубже подъязычно-язычной мышцы. Поверхностнее мышцы располагается язычная вена вместе с подъязычным нервом.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale), непарный, занимает срединное положение и ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, снизу – телом и большими рожками подъязычной кости.

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внизу – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В нем расположена общая сонная артерия, которая здесь делится на наружную и внутреннюю.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен сверху и сзади верхним краем лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди – срединной линией шеи.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) расположен в глубоких отделах нижней части грудино-ключично-сосцевидной области.

Рис. 5.1. Области и треугольники шеи.   Iа — надподъязычная часть передней области; поднижнечелюстной треу­гольник; Ib — надподъязычная часть передней области; подподбородочный треугольник; IIа — подподъязычная часть передней области; сонный треу­гольник; IIb — подподъязычная часть передней области; лопаточно-трахе-альный треугольник; III — грудино-ключично-сосцевидная область; IVa — латеральная область; лопаточно-трапециевидный треугольник; IVb — латеральная область; лопаточно-ключичный треугольник.

1 — нижний край нижней челюсти; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — подъязычная кость; 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 — трапециевидная мышца; 8 — ниж­нее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 9 — ключица.

С латеральной стороны он ограничен передней лестничной мышцей, с медиальной – длинной мышцей шеи и шейными позвонками, снизу – куполом плевры. В его пределах производятся оперативные вмешательства на позвоночной артерии и шейно-грудном (звездчатом) узле (a. vertebralis et ganglion stellatum) вегетативной нервной системы.

Межлестничный промежуток (spatium interscalenum) образован передней и средней лестничными мышцами.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) расположен между передней лестничной мышцей и нижним отделом грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Для удобства описания органов и межфасциальных пространств шеи подбородочный и оба поднижнечелюстных треугольника объединены в надподъязычную область, а парные лопаточно-трахеальные треугольники – в подподъязычную область.

Фасции шеи.

Существует несколько классификаций собственных фасций шеи (Н.И.Пирогов, А.А.Бобров, В.Н.Шевкуненко). По классификации международной анатомической номенклатуры на шее выделяется 3 фасции: поверхностная пластинка (lamina superficialis), предтрахеальная пластинка (lamina pretrachealis) и предпозвоночная пластинка (lamina prevertebralis). С практической точки зрения наиболее приемлемой является схема В.Н.Шевкуненко (рис.5.2). По ней различают 5 фасций (фасциальных слоев): первая фасция - поверхностная; вторая – поверхностный листок собственной; третья - лопаточно-ключичная; четвертая – внутришейная (пристеночная и висцеральная пластинки); пятая – предпозвоночная.

- поверхностная фасция (fascia colli superficialis) проходит в подкожной клетчатке и является частью поверхностной фасции тела. На передне-боковой поверхности образует футляр для подкожной мышцы шеи (m. platysma).

- вторая фасция или поверхностный листок собственной фасции (lamina superficialis fasciae colli propriae) начинается двумя листками от связок остистых отростков шейных позвонков, с двух сторон охватывает трапециевидную мышцу и у ее переднего края сливается в один листок. Доходя до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, фасция вновь раздваивается и образует для нее влагалище. Вторично соединившись у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, фасция в виде одного листка переходит на противоположную сторону. Вверху фасция прикрепляется по верхней выйной линии, к сосцевидному отростку и краю нижней челюсти. В пределах поднижнечелюстного треугольника вторая фасция расщепляется на два листка: глубокий и поверхностный. Глубокий листок прикрепляется к внутренней косой линии (linea obliqua interna), наружный – к нижнему краю нижней челюсти, переходя затем на лицо образуя футляры для жевательной мышцы и околоушной железы. Таким образом, в области поднижнечелюстного треугольника за счет расщепившихся листков второй фасции образуется замкнутый поднижнечелюстной мешок (saccus hyomandibularis), являющийся вместилищем для поднижнечелюстной железы (gl. submandibularis). Внизу вторая фасция прикрепляется по краю грудины и ключицы, сзади переходит в фасцию спины. На боковой поверхности от фасции отходят отроги, прикрепляющиеся к поперечным отросткам шейных позвонков, отделяя, таким образом, заднюю область шеи от передней и этим самым препятствуя переходу нагноительных процессов с переднего отдела шеи в задний и наоборот.

- третья фасция является глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunola fasciae colli propriae) или лопаточно-ключичной фасцией (fascia omoclavicularis), имеет вид трапеции и натянута между подъязычной костью и ее большими рожками сверху, снизу она прикрепляется по внутреннему краю грудины и ключицы, по бокам ее границами являются лопаточно-подъязычные мышцы, для которых фасция образует футляр. Кроме того, третья фасция образует футляры для грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), грудино-щитовидной (m. sternothyroideus), щито-подъязычной (m. thyrohyoideus) мышц. Так как вторая фасция прикрепляется к наружному краю грудины, а третья – к внутреннему, между листками образуется пространство, называемое надгрудинным межапоневротическим (spatium interaponeuroticum suprasternale). Оно заполнено клетчаткой, в которой проходят вены. Это пространство простирается вверх до середины расстояния между подъязычной костью и грудиной. От этого уровня вверх до подъязычной кости вторая и третья фасция срастаются, образуя белую линию шеи (linea alba).

- четвертая фасция или внутришейная фасция (fascia endocervicalis) состоит из двух пластинок: париетальной и висцеральной. Первая выстилает изнутри полость шеи и образует влагалище для ее сосудисто-нервного пучка: общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва, между которыми имеются перегородки, затем идет на позвоночник, частично покрывает глубжележащий фасциальный листок и переходит в висцеральную пластинку, охватывающую органы шеи: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу.

- пятая фасция или предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), начинаясь от основания черепа, тотчас позади глотки спускается вниз, проходя впереди позвоночника, покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Далее переходит в грудную полость, сливаясь с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). По сторонам фасция проникает в область боковых треугольников шеи, где образует футляры для лестничных мышц и сосудисто-нервного пучка (подключичной артерии, плечевого сплетения).

Рис. 5.2. Фасции шеи на горизонтальном срезе (по В.Н. Шевкуненко) I — fascia colli superficialis (желтый цвет); II — lamina superficialis fasciae соlli propriae (красный); III — lamina profunda fasciae colli propriae (зеленый); IV — fascia endocervicalis (синий); V — fascia prevertebralis (коричневый). 1 — m. trapezius; 2 — глубокие мышцы шеи; 3 — mm. scaleni; 4 — oesophagus; 5 — a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 — m. omohyoideus; 7 — gl. thyroidea; 8 — trachea; 9 — m. sternocleidomastoideus; 10 — spatium previscerale.

Клетчаточные пространства шеи. Фасции шеи имеют большое практическое значении в распространении гематом и инфекции при гнойных заболеваниях.

В зависимости от хода фасциальных листков и их взаимоотношений образуются замкнутые фасциальные листки и сообщающиеся межфасциальные пространства. К замкнутым фасциальным мешкам, или футлярам, относятся следующие (рис.5.3).

1. Фасциальный мешок поднижнечелюстной железы (saccus gl. submandibularis), образованный за счет поверхностного и глубокого листков второй шейной фасции и надкостницы нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы, в этом мешке содержатся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия и вена, n. hypoglossus.

2. Фасциальный мешок, образующий футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы за счет поверхностного и глубокого листков второй фасции (saccus sternocleidomastoideus).

3. Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale), заключенное между второй и третьей фасциями, расположенное над яремной вырезкой грудины. Здесь находятся клетчатка, поверхностные вены шеи и яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), представляющая собой анастомоз между поверхностными венами шеи и наружными яремными венами, а также иногда лимфатические узелки.

Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается со слепым мешком saccus caecus retrosternocleidomastoideus, который описан В.Л.Грубером. Спереди он ограничен задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – лопаточно-ключичной фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы. В слепом мешке располагается конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды.

Наряду с замкнутыми клетчаточными пространствами на шее имеется ряд фасциальных щелей, которые сообщаются со смежными областями. Эти щели могут служить путями, по которым инфекция проникает в соседние области. Основные из них следующие.

1. Превисцеральное пространство (spatium previscerale), расположенное между париетальным и висцеральным листками IVфасции. Начинается от подъязычной кости и заканчивается у вырезки грудины. На уровне трахеи оно получает название претрахеального клетчаточного пространства (spatium pretracheale), которое по бокам и сзади трахеи переходит в околопищеводное. В претрахеальной клетчатке в нижнем отделе находятся венозные сосуды – непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и самые нижние щитовидные вены (v. thyroidea ima), а иногда и одноименная артерия (a. thyroidea ima). Последняя отходит от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или от дуги аорты, поэтому давление в ней очень высокое. Указанные сосудистые образования хирургу всегда следует иметь ввиду при операциях в этой области. Клетчатка претрахеального пространства в нижнем отделе отделяется от клетчатки переднего средостения непрочной перегородкой, пронизанной многочислеными кровеносными и лимфатическими сосудами. В условиях диффузного гнойного процесса воспаление может переходит на переднее средостение.

2. Позадиорганное или позадиглоточное и позадипищеводное пространство (spatium retroviscerale) находится позади и по бокам глотки и пищевода, между висцеральным листком IV фасции, которая покрывает глотку и пищевод, и пятой предпозвоночной фасцией. Сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа вплоть до диафрагмы.

Рис. 5.3. Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема). 1 — os hyoideum; 2 — fascia superficialis (1-я); 3 — lamina superficialis fasciae cervicis propriae (2-я); 4 — lamina profunda fasciae cervicis propriae (3-я); 5 — париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 — висцеральный лис­ток fasciae endocervicalis (4-я); 7 — arcus venosus juguli; 8 — spatium interapo-neuroticum; 9 — spatium suprasternal; 10 — manubrium sterni; 11 — spatium previscerale; 12 — a. et v. brachiocephalicae; 13 — spatium prevertebrale; 14 — spatium retroviscerale; 15 — trachea; 16 — oesophagus; 17 — cartilago cricoidea; 18 — rima glottica; 19 — epiglottis; 20 — fascia prevertebralis (5-я).

3. Клетчаточное пространство сосудисто-нервного влагалища (vag. vasonervorum) парное, располагается по сторонам вдоль сосудисто-нервного пучка и ограничено влагалищем сосудов и нервов. Наряду с сосудами и нервами в клетчатке этого пространства находятся лимфатические узлы. Вверху пространство доходит до основания черепа, внизу переходит в переднее, а по ходу блуждающего нерва – в заднее средостение.

4. Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи находится между II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов (vasa suprascapularia) сообщается с клетчаткой надостной и подмышечной ямок.

5. Глубокое предпозвоночное остеофиброзное пространство (spatium prevertebrale) находится между шейными позвонками и пятой фасцией.

Изучение топографической анатомии шеи проводится по областям в такой последовательности: грудино-ключично-сосцевидная область, сонный треугольник, надподъязычная, подподъязычная области и латеральный треугольник.

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea). Ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы и по форме напоминает параллелограмм. Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные железы. Подкожная клетчатка рыхлая и I фасцией разделена на два слоя: поверхностный и глубокий, причем в последнем проходят поверхностные вены и кожные нервы шейного сплетения.

Поверхностная фасция хорошо выражена и в среднем отделе области состоит из двух листков, между которыми располагается подкожная мышца шеи. Волокна этой мышцы начинаются от фасции верхней части груди на уровне второго ребра, перебрасываясь через ключицу, идут вверх перпендикулярно ходу волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем прикрепляются к нижней челюсти и частично продолжаются в мимические мышцы: мышца смеха (m. risorius) и мышца, опускающая нижнюю губу и угол рта. Под I фасцией проходит наружная яремная вена (рис.5.4). Она образуется у угла нижней челюсти из слияния затылочной и задней ушной вен и соединяется крупной ветвью с позадичелюстной веной. Затем идет вниз, пересекает грудино-ключичную-сосцевидную мышцу наискось примерно по середине заднего края и, направляясь вдоль последнего или в область латерального треугольника к середине ключицы, впадает в подключичную вену, проходя через II и III фасции шеи. Наружная яремная вена иногда впадает во внутреннюю яремную вену или угол, образованный подключичной и внутренней яремной. Вена служит ориентиром при вагосимпатической блокаде. В подкожной клетчатке проходят нервы шейного сплетения (рис.5.4).Они выходят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в различных направлениях: малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль заднего края мышцы; большой ушной нерв (n. auricularis magnus) проходит позади наружной яремной вены и направляется к углу нижней челюсти, где дает чувствительную иннервацию кожи области околоушной железы и ушной раковины; поперечный нерв шеи (n. transversus colli) – его верхние и нижние ветви (rr. superiores et inferiores) пересекают в поперечном направлении область мышцы и иннервируют кожу шеи; надключичные нервы (nn. supraclaviculares) – внутренние медиальные их ветви (rr. supraclaviculares mediales) частично иннервируют кожу этой области в задненижнем отделе. II фасция образует футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наружная пластинка ее более плотная, по снятии обнажается мышца. Грудино-ключично-сосцевидная мышца берет начало двумя пучками от ключицы и грудины и прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка. На внутренней стенке влагалища имеются отверстия, через которые проходят к мышце одноименные сосуды и нервы (a. sternocleidomastoidea из наружной сонной артерии и добавочный нерв n. accessorius).

Рис. 5.4. Поверхностные образования шеи.   1 — поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко); 2 — n. occipitalis minor; 3 — n. auricularis magnus; 4 — кожные нервы шеи; 5 — nn. supraclaviculares; 6 — platysma; 7 — v. jugularis externa; 8 — v. jugu-laris interna; 9 — a. carotis communis; 10 — n. vagus; 11 — gl. submandibularis.

Глубже под тонкой внутренней пластинкой влагалища мышцы находится сосудисто-нервный пучок области, который имеет свой фасциальный футляр, образованный париетальным листком IV фасции шеи. В среднем отделе области сосудисто-нервный пучок отчетливо выделяется уже после удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижнем отделе области он прикрыт III фасцией шеи и мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, а в верхнем отделе его прикрывают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычная мышца.

Рис. 5.5. Нервы грудино-ключично-сосцевидной области (по Неттеру, с изменениями). 1 — m. digastricus (venter posterior); 2 — т. stylohyoideus; 3 — т. mylo-hyoideus; 4 — os hyoideum; 5 — m. omohyoideus (venter superior); 6 — m. sternohyoideus; 7 — m. sternothyroideus; 8 — ansa cervicalis; 9 — v. jugularis interna; 10 — n. vagus; 11 — v. subclavia; 12 — a. vertebralis; 13 — a. subclavia; 14 — truncus thyrocervical;

15 — plexus brachialis; 16 — m. omohyoideus (venter inferior); 17 — m. scalenus anterior; 18 — n. phrenicus; 19 — m. levator scapulae; 20 — n. accessorius; 21 — n. hypoglossus; 22 — n. occipitalis minor; 23 — n. auricularis magnus; 24 — m. sternocleidomastoideus.

В состав сосудисто-нервного пучка входят: общая сонная артерия (a. carotis communis), внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), блуждающий нерв (n. vagus), шейная петля (ansa cervicalis) и шейный лимфатический проток (рис.5.5). Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит медиальнее всех элементов, вена – снаружи и поверхностнее, между ними и глубже – блуждающий нерв. Поверхностнее сосудисто-нервного пучка в среднем отделе области находится шейная петля (ansa cervicalis), которая состоит из верхнего корешка (radix superior) – спускается от подъязычного нерва по передней поверхности общей сонной артерии и нижнего корешка (radix inferior – ветвь шейного сплетения), появляющегося из-за наружного края внутренней яремной вены. От шейной петли отходит щито-подъязычная ветвь (r. thyrohyoideus), иннервирующая мышцы, расположенные ниже подъязычной кости.

Вдоль внутренней яремной вены тянется цепь глубоких лимфатических узлов шеи, откуда лимфа направляется в яремный ствол (truncus jugularis). Кзади от общей сонной артерии и выше места деления последней – позади внутренней сонной артерии, отделенной от нее V шейной фасцией, находится шейный отдел симпатического ствола (truncus sympathycus). Последний лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи. Примерно в 2/3 случаях он состоит из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), а примерно в 1/3 случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный – непостоянны.

Верхний шейный узел (gangl. cervicale superior) располагается на длинной мышце головы (m. longus capitis), позади внутренней сонной артерии и кнутри от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков. От верхней периферии его начинается внутренний сонный нерв (n. caroticus internus), лежит обычно поверхностнее, впереди предпозвоночных мышц.

Средний шейный узел (gangl. cervicale medium) непостоянный, лежит на длинной мышце шеи (m. longus colli) соответственно поперечному отростку VI шейного позвонка и примыкает к дуге, образованной нижней щитовидной артерией.

Промежуточный узел (gangl. intermedium) располагается на передней или передне-внутренней поверхности позвоночной артерии, на середине расстояния от ее начала до места вхождения в канал поперечных отростков. Положение узла соответствует VII шейному позвонку.

Нижний шейный узел симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя шейногрудной (звездчатый) узел (ganglion cervicothoracicum stellatum). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестнично-позвоночного треугольника на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. От звездчатого узла отходит позвоночный нерв, который является соединительной ветвью между симпатическим нервом иVI-VII шейными нервами. От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву и его производным. Сосудисто-нервный пучок простирается по внутреннему переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако в нижней половине области он прикрывается ею, а в верхней выходит из-за переднего края этой мышцы. Артерия здесь располагается в области сонного треугольника и позадичелюстной ямки.

Описанное типичное топографо-анатомическое расположение элементов сосудисто-нервного пучка характерно лишь для средней трети области. В верхнем и нижнем отделе взаиморасположение их в значительной степени усложняется.

В верхнем отделе, выходя из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, общая сонная артерия проходит в сонной треугольнике и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю сонные артерии (a. carotis externa et interna), причем внутренняя сонная, являясь непосредственным продолжением общей сонной артерии, находится кзади и кнаружи, а наружная – кпереди и кнутри (рис.5.6). Внутренняя яремная вена расположена латеральнее и поверхностнее внутренней сонной артерии. Между ними сзади находится блуждающий нерв. От наружной сонной артерии сразу же отходят три передние ветви: верхняя щитовидная (a. thyroidea superior), язычная (a. lingualis) и лицевая (a. facialis).

Место деления общей сонной артерии закрыто спереди лицевой веной и ее притоками: позадичелюстной, верхней щитовидной, верхней гортанной и язычной. Иногда эти вены впадают самостоятельно во внутреннюю яремную вену, однако имеют между собой многочисленные анастомозы, образуя поверхностнее сонных сосудов венозное сплетение.

Выше венозного сплетения впереди сонных артерий, пересекая их, проходит подъязычный нерв, который направляется в область позадинижнечелюстного треугольника, проникая под заднее брюшко двубрюшной мышцы. От него вниз по передней поверхности общей сонной артерии спускается верхний корешок шейной петли. Глубже и кнутри от сонных сосудов проходит верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) – ветвь блуждающего нерва, его нижнего узла.

Рис. 5.6. Топография наружной сонной артерии (по Неттеру, с измене­ниями). 1 — m. stemocleidomastoideus; 2 — n. facialis; 3 — venter posterior m. digastrici; 4 — п. accessorius; 5 — a. occipitalis; 6 — n. vagus; 7 — a. pharyngea ascendens; 8 — a. carotis interna; 9 — glomus caroticum et ramus sinus carotici n.glossopharyngei; 10 — radix superior ansae cervicalis; 11 — v. jugularis interna; 12 — radix inferior ansae cervicalis; 13 — a. carotis externa; 14 — a. carotis communis; 15 — a. thyroidea superior; 16 — a. laryngea superior;

17 — a. lingualis; 18 — os hyoideum; 19 — m. mylohyoideus; 20 — a. facialis; 21 — n. hypoglossus; 22 — a. auricularis posterior; 23 — m. stylohyoideus; 24 — a. maxillaris; 25 — a. temporalis superficialis.

Отдав позади сосудов наружную ветвь (r. externus) к нижнему констриктору глотки (m. constrictor pharyngis inferior) и к перстнещитовидной мышце (m. cricothyroideus), нерв продолжает свой путь кпереди под названием внутренней ветви (r. internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) он прободает затем книзу от большого рожка подъязычной кости подъязычно-щитовидную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так называемого депрессорного нерва Циона (n. depressor cordis). Этот нерв возникает обычно путем соединения двух ветвей, одна из которых отходит от верхнего гортанного нерва, а другая – от ствола блуждающего нерва ниже места отхождения верхнего гортанного нерва. В числе других сердечных ветвей блуждающего нерва депрессорный нерв, идущий по боковой стенке трахеи, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.

Дата добавления: 2014-11-20