Грудная клетка

Различают верхнюю и нижнюю границы грудной клетки. Верхняя граница проводится от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиальных сочленений и далее к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница начинается от мечевидного отростка грудины по реберным дугам до X ребер, а затем через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior) закрыта диафрагмой, верхняя апертура (apertura thoracis superior) сообщается с межфасциальными промежутками шеи.

Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavitas thoracis). Размеры грудной клетки несколько больше размеров грудной полости вследствие того, что диафрагму приподнимают органы, заполняющие правое и левое подреберье. Форма грудной клетки зависит от пола, возраста и индивидуальных особенностей строения тела человека. Различают две основные формы груди: широкую, короткую и узкую, длинную.

Для определения проекции органов грудной полости на поверхность грудной стенки используют следующие девять условных линий:

1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior), проводится вдоль середины грудины.

2. Грудинная линия (linea sternalis), проходит параллельно предыдущей по краю грудины.

3. Окологрудинная линия (linea parasternalis), расположена параллельно предыдущей на середине расстояния между краем грудины и срединноключичной линии.

4. Среднеключичная линия (linea medioclavicularis), следует от середины ключицы

5. Подмышечные линии – передняя, средняя и задняя (lineae axillares anterior, media, posterior), проходят соответственно через передний край, середину и задний край подмышечной впадины.

6. Лопаточная линия (linea scapularis), проводится через нижний угол лопатки.

7. Околопозвоночная линия (linea paravertebralis), следует через середину расстояния между лопаточной и позвоночной линиями

8. Позвоночная линия (linea vertebralis), расположена вдоль концов поперечных отростков грудных позвонков.

9. Задняя срединная линия (linea mediana posterior), проходит через вершины остистых отростков позвонков.

Кожа передней поверхности и боковых отделов груди тонка и эластична, на спине она утолщена и плохо берется в складку, содержит сальные и потовые железы. У мужчин покрыта волосами. Иннервация кожи до III ребра осуществляется надключичными (nn. supraclaviculares) нервами из шейного сплетения, на остальном протяжении – за счет прободающих ветвей верхних 6 межреберных нервов (rr. cutaneus ventrales et laterales nn. intercostales). Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов (rr. dorsales nn. thoracici).

Подкожная клетчатка более рыхлая в передних и боковых отделах. На спине она более плотная, хорошо выражена у женщин. В подкожной клетчатке залегают перечисленные нервы, поверхностные артерии и вены. Артерии являются ветвями межреберных, внутренней грудной и боковых артерий груди. Подкожные вены широко анастомозируют с венами брюшной стенки. Наиболее крупными являются надчревно-грудные вены (vv. thoracoepigastricae), которые в области пупка анастомозируют с поверхностными надчревными венами (vv. epigastricae superficiales) из системы нижней полой вены и околопупочными (vv. paraumbilicales) из системы воротной вены. Надчревно-грудная вена в подмышечной ямке впадает в латеральную грудную (v. thoracica lateralis) или подмышечную вену (v. axillaris).

Описанные анастомозы имеют важное практическое значение при затруднении оттока в системе полых и воротной вен. Это один из основных кава-кавальных и поверхностных порто-кавальных венозных анастомозов.

Поверхностная фасция в переднебоковом отделе груди имеет вид тонкой пластинки. Она является продолжением I фасции шеи. Расщепляясь на два листка, эта фасция формирует соединительнотканную капсулу молочной железы. Под ключицей она утолщается и образует поддерживающую ее связку (lig. suspensorium mammae).

Молочная железа (gl. mammaria)

Залегает в подкожной жировой клетчатке переднебоковой стенки грудной клетки между листками поверхностной фасции. Она располагается у мужчин между IV и V ребрами, а у женщин по вертикали от III до VI ребра, между окологрудинной и передней подмышечной линиями.

Молочная железа покрыта со всех сторон поверхностной фасцией, которая образует ее капсулу. Последняя отдает внутрь перегородки, разделяющие железу на 15-20 долек (lobuli gl. mammariae). Каждая долька имеет свой выводной млечный проток (ductus lactiferi). Протоки радиально сходятся в области соска молочной железы (papilla mammaria), сливаются и у околососковового кружка (areola mammae) образуют млечные синусы (sinus lactiferi). Их протоки открываются на соске млечными отверстиями (porus lactiferi).

Топографо-анатомические особенности строения молочной железы следует учитывать при хирургических вмешательствах. Разрезы целесообразно производить только в радиальном направлении с учетом хода выводных протоков. Соединительнотканные перегородки, разделяющие дольки железы, способствуют образованию ограниченных гнойников.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: внутренней грудной (a. thoracica interna), латеральной грудной (a. thoracica lateralis) и межреберных артерий (aa. intercostales). Артерии сопровождают одноименные вены.

Иннервируется железа надключичными (из шейного сплетения), передними грудными (из плечевого сплетения) и ветвями межреберных нервов (от II до V). Секреторная иннервация осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, проникающими в железу по ходу кровеносных сосудов и в составе межреберных нервов.

Лимфатическая система железы представлена двумя сетями лимфатических сосудов: поверхностной и глубокой. Поверхностные лимфатические сосуды залегают в коже молочной железы и около соска образуют ареолярное сплетение, анастомозирующие с аналогичным сплетением другой стороны. Глубокие лимфатические сосуды, или сосуды паренхимы, молочной железы образуют сплетения во внутридольковой и околожелезистой рыхлой клетчатке и анастомозируют с поверхностной сетью лимфатических сосудов. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, огибая наружный край большой грудной мышцы, и нередко прерываются в лимфатическом узле, лежащем под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса). При новообразованиях железы этот узел поражается раньше других. От верхненаружного отдела железы лимфа оттекает в подмышечные, а в некоторых случаях прямо в надключичные лимфатические узлы.

Определенное клиническое значение имеет лимфоузел Труазье. Его еще называют «сигнальным» узлом. Он располагается над ключицей, позади края грудино-ключично-сосцевиднойн мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus) или между ее ножками.

Лимфатические сосуды, отходящие от медиальных отделов железы и ее центра, прободают грудные мышцы и впадают в окологрудинные (nodi lymphatici parasternales), расположенные по ходу внутренней грудной артерии. Лимфа от медиальнонижних отделов железы направляется к лимфатическим сосудам передней стенки живота и органов верхнего этажа брюшной полости, а также достигает паховой области, где через круглую связку матки (у женщин) достигает придатков матки. Этим и объясняется развитие метастазов рака яичников (опухоль Крукенберга) при раке молочной железы. Возможен еще один путь оттока лимфы от молочной железы, когда лимфа перемещается из глубоких лимфатических сосудов в поверхностные, а затем через лимфатические сосуды подкожной клетчатки – на противоположную сторону в лимфатические сосуды второй железы.

Молочная железа легко смещается по отношению к большой грудной мышце. Это обусловлено наличием между железой и собственной фасцией большой грудной мышцы слоя рыхлой жировой клетчатки (ретромаммарная клетчатка). Отсутствие подвижности железы может указывать на наличие ретромаммарного абсцесса или новообразования.

Грудная фасция (fascia pectoralis) покрывает поверхностный слой мышц грудной стенки (рис.6.1). В области больших грудных мышц она состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Кроме того, от грудной фасции в глубь мышцы идут фасциальные отроги, разделяющие мышцу на отдельные пучки. Поверхностный и глубокие листки фасции у латерального края мышцы срастаются. Внизу грудная фасция покрывает мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота. По наружной поверхности передней зубчатой мышцы в клетчатке, расположенной над грудной фасцией, проходят латеральные грудные сосуды (vasa thoracica laterales) и длинный грудной нерв (n. thoracicus longus). Сзади грудная фасция образует влагалище для трапециевидной (m. trapezius) и широчайшей (m. latissimus dorsi) мышц спины.

Рис. 6.1. Мышцы грудной стенки. 1, 10 — m. pectoralis major; 2 — m. pectoralis minor; 3 — nn.intercostales; 4 — m. serratus anterior; 5 — m. obliquus externus abdominis; 6 — m. rectus abdominis; 7 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 8 — m. transversus thoracis; 9 — a. et v. thoracicae internae; 11 — v. brachiocephalica dextra.

Глубокий листок собственной фасции покрывает надостную (m. supraspinatus), подостную (m. infraspinatus), большую и малую круглые мышцы (mm. teres major et minor), большую и малую ромбовидные мышцы (mm. romboideus major et minor).

Следующим слоем в передневерхнем отделе грудной клетки является ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis). Она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалище для малой грудной и подключичной мышц, прикрепляясь к III-V ребрам. В промежутке между указанными мышцами эта фасция идет одним листком, который пронизывается рядом сосудисто-нервных образований. В латеральном направлении ключично-грудная фасция срастается с внутренней поверхностью подмышечной фасции, образуя для последней поддерживающую связку.

Между фасциальными листками образуются межфасциальные клетчаточные щели, где могут располагаться гематомы и гнойные процессы.

Скелет грудной клетки состоит из грудины, грудного отдела позвоночника и 12 пар ребер, из которых 7 верхних пар прикрепляются к грудине (истинные ребра – costae verae), 8-, 9- и 10-ая пары образуют реберную дугу, присоединяясь своей хрящевой частью к вышележащим ребрам (ложные ребра – costae spuriae) и 11, 12 – колеблющиеся ребра (costae fluctuantes), концы которых заканчиваются свободно в мускулатуре брюшной стенки.

Межреберья (spatium intercostales) расположены между ребрами, по 11 с каждой стороны, заполнены межреберными мышцами, сосудами и нервами (рис.6.2). Ширина межреберий варьирует в зависимости от их расположения. Наиболее широкие межреберья расположены в верхнем отделе грудной клетки (I, II, III). Сзади они шире, чем спереди. Ширина межреберий спереди уменьшается по направлению книзу от 15-18 мм до 3-4 мм. Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) располагаются на участке от бугорков ребер до места перехода костной части ребра в хрящевую. Мышечные пучки начинаются от нижнего края ребра, направляются вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. На протяжении межреберных хрящей их заменяют тонкие пучки наружной межреберной перепонки (membrana intercostalis externa).

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interna) занимают межреберья от углов ребер до грудины. Кзади от углов ребер внутренние межреберные мышцы отсутствуют, они заменяются тонкими пучками внутренней межреберной перепонки (membrana intercostalis interna). Направление их волокон обратное направлению наружных межреберных мышц, то есть снизу вверх и сзади наперед. Пространство между наружными и внутренними мышцами выполнено слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores), кроме двух верхних, отходят от нисходящей части аорты, передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) – от внутренней грудной артерии. Межреберные ветви двух верхних межреберий начинаются от наивысшей межреберной артерии, отходящей от реберно-шейного ствола (truncus costocervicalis) подключичной артерии, а также от высшей межреберной артерии (a. intercostales superior) – ветви подмышечной артерии. Венозный отток осуществляется в непарную и полунепарную вены. Расположение элементов сосудисто-нервного пучка следующее: наиболее верхнее положение занимает вена, ниже залегает артерия, а еще ниже – нерв. От угла ребер и до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде (sulcus costae). Кпереди от средней подмышечной линии сосуды и нерв рассыпаются по всему межреберью и не прикрыты ребрами. Это обстоятельство необходимо учитывать при пункции плевральной полости. Во избежание повреждений сосудисто-нервного пучка ее следует производить по верхнему краю нижележащего ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями на уровне VIII межреберья.

Рис. 6.2. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема). I — между средней подмышечной и паравертебральной линиями; II — между средней подмышечной и среднеключичной линиями. 1 — fascia m. latissimus dorsi; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — fascia thoracica; 4 — v. intercostalis; 5 — a. intercostalis; 6 — n. intercostalis; 7 — m. intercostalis externus; 8 — m. intercostalis internus; 9 — fascia endothoracica; 10 — пред-плевральная клетчатка; 11 — pleura parietalis; 12 — fascia pectoralis; 13 — m. pectoralis major.

Глубже слоя внутренних межреберных мышц и реберных хрящей вдоль края грудины проходит внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) (рис.6.3). Она берет начало от нижней полуокружности дуги подключичной артерии в пределах лестично-позвоночного треугольника. В верхней трети груди (до III реберного хряща) артерия залегает между внутренними межреберными мышцами и хрящами ребер спереди и внутригрудной фасцией (fascia endothoracica) сзади. В нижней трети она располагается на расстоянии 1,5 см от грудины между внутренними межреберными мышцами и поперечными мышцами груди (m. transversus thoracis). На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит к перикарду и диафрагме перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiаcophrenica). В пределах I-V межреберий от внутренней грудной артерии отходят прободающие ветви (rr. perforantes), которые кровоснабжают поверхностные слои грудной стенки и молочную железу. Артерия широко анастомозирует с межреберными сосудами, в результате чего в каждом межреберье образуется артериальное кольцо. На уровне реберной дуги внутренняя грудная артерия разделяется на конечные ветви: мышечно-диафрагмальную артерию (a. musculophrenica) и верхнюю надчревную артерию (a. epigastrica superior). Последняя проходит по задней поверхности прямой мышцы живота и на уровне пупка анастомозирует с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior) из наружной подвздошной артерии. Внутреннюю грудную артерию сопровождают две вены, которые в верхней трети груди сливаются в один ствол и впадают в плечеголовную вену.

Рис. 6.3. Внутренняя поверхность передней грудной клетки (по Неттеру, с изменениями). 1 — m. scalenus anterior; 2 — v. jugularis interna; 3 — a. subclavia; 4 — v. subclavia; 5 — n. phrenicus, a., v.ardiacophrenica; 6 — a. thoracica interna sinistra; 7 — v., a., n. intercostalis; 8 — m. transversus thoracis; 9 — a. thoracica interna dextra; 10 — a. epigastrica superior; 11 — a. musculophrenica; 12 —diaphragma.

Следующим слоем, покрывающим грудную стенку изнутри, является внутригрудная фасция. От последней отходят отроги к органам и сосудисто-нервным пучкам грудной полости, образующие связки и выполняющие опорные функции. Кроме того, фасция своими отрогами ограничивает клетчаточные пространства грудной полости.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры. В передних отделах грудной стенки этот слой клетчатки выделяется как предплевральная клетчатка, а сзади – заплевральная. Особенно много клетчатки вблизи позвоночника, что дает возможность легко отслоить плевру и получить доступ к органам заднего средостения внеплеврально.

Диафрагма (diaphragma) (рис.6.4-5). Представляет собой широкую тонкую мышечно-сухожильную перегородку куполообразной формы, отделяющую грудную полость от брюшной. В ней различают: большую часть мышечную и меньшую – сухожильную. Купол диафрагмы располагается: справа на уровне IV ребра, слева – V. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта париетальной плеврой и частично перикардом, со стороны брюшной – париетальной брюшиной.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху – внутригрудная фасция, снизу – внутрибрюшная фасция, которые называются здесь диафрагмальной (fascia diaphragmatica).

В мышечном отделе диафрагмы выделяют три части: грудинную (pars sternalis), реберную (pars costalis) и поясничную (pars lumbalis). Грудинная часть развита слабо, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и частично от заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Реберная часть наиболее обширная, берет начало от внутренней поверхности шести нижних ребер. Поясничная часть представлена мощными мышечными пучками, образующими три пары ножек: внутренние (crus mediale), промежуточные (crus intermedium) и латеральные (crus laterale). Все они простираются от поясничных позвонков и поясничного отдела внутрибрюшной фасции до сухожильного центра диафрагмы.

Рис. 6.4. Диафрагма со стороны грудной полости. 1 — aorta; 2 и 15 — аа. pericardiacophrenicae sin. et dext; 3 и 13 — nn. phrenici sin. et dext.; 4 и 14 — w. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 5 — диафрагмальная часть перикарда; 6 и 12 — w. musculophrenicae sin. et dext.; 7 и 11 — aa. musculophrenicae sin. et dext.; 8 — oesophagus; 9 — sternum; 10 — v. cava inf.

Внутренние ножки начинаются от переднебоковой поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Направляясь вверх, мышечные пучки этих ножек сходятся и на уровне XII грудного, I поясничного позвонков ограничивают аортальное отверстие (hiatus aorticus), через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной проток. Поднимаясь кверху, медиальные ножки (главным образом, правая) выше аортального отверстия на уровне XI грудного позвонка ограничивают пищеводное отверстие (hiatus esophageus), через которые проходят пищевод и оба блуждающих нерва. Промежуточные ножки более короткие и тоньше внутренних, начинаются от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и теряются в заднем отделе сухожильного центра (рис 6.5).

Между промежуточными и внутренними ножками образуется межмышечная щель, которая пропускает в заднее средостение справа непарную вену (v. azygos), а слева – полунепарную (v. hemiazygos). В обратном направлении через эту щель проходят большой и малый внутренностный нервы (nn. splanchnici major et minor).

Латеральные ножки короче, но шире предыдущих, берут начало от боковой поверхности тела II или I поясничного позвонка, а также от двух связок (lig. arcuatum mediales et laterales). Эти связки представляют собой уплотненный участок внутрибрюшной фасции, которая, выстилая изнутри начало большой поясничной и квадратной мышцы, перебрасывается с переднебоковой поверхности тела I поясничного позвонка на его поперечный отросток (медиальная дуга), а отсюда к XII ребру (латеральная дуга).

В межмышечную щель, образованную промежуточной и латеральной ножками поясничной части диафрагмы, из заднего средостения в забрюшинное пространство проходит симпатический ствол (truncus sympathicus).

Все мышечные пучки диафрагмы сходятся, образуя сухожильный центр. Справа от срединной линии в нем располагается отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое проходят нижняя полая вена и ветви правого диафрагмального нерва, идущие к капсуле печени и желчному пузырю. Это топографо-анатомическая деталь позволяет объяснить френикус-симптом, характерный для обструктивного острого холецистита, а также нарушенной внематочной беременности (скопление крови в правой печеночной сумке, т.е. в поддиафрагмальном пространстве).

Рис. 6.5. Диафрагма со стороны полости живота. 1 и 18 — m. psoas major; 2 — v. azygos; 3 — eras lat.; 4 — eras intermedium; 5 — eras med.; 6 — n. splanchnicus major; 7 — a. phrenica inf. dext.; 8 — vv. phrenicae inf. dext.; 10 — w. phrenicae inf. sin.; 11 — centrum tendineum; 12 —oesophagus; 13 — a. phrenica inf. sin.; 14 — glandula suprarenalis sin.; 15 — aorta; 16 — ren sin.; 17 — v. hemiazygos.

Кроме отмеченных щелей и отверстий, в диафрагме имеются участки, где отсутствуют мышечные волокна, и только фасциальные пластинки разделяют подсерозное клетчаточные пространства грудной и брюшной полостей. Эти «слабые участки» диафрагмы иногда служат местами выхода грыж, а разрушение фасциальных листков, покрывающих их в результате нагноения, может привести к переходу нагноительного процесса из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Одним из таких слабых мест является грудино-реберный треугольник (trigonum sternocostale), или щель Ларрея, расположенная между грудинной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка. Справа от мечевидного отростка выделяют аналогичный треугольник, или щель Морганьи. В этих промежутках проходят правая и левая верхние надчревные артерии.

Между реберным и поясничным отделами диафрагмы и верхним краем XII ребра располагаются пояснично-реберные треугольники (trigonum lumbocostale), или треугольники Бохдалека.

Артериальное кровоснабжение диафрагмы осуществляется главным образом за счет верхних и нижних диафрагмальных артерий (aa. phrenicae superiores et inferiores – от нисходящей части аорты), межреберных (aa. intercostales) и внутренних грудных артерий (aa. thoracica interna).

Вены диафрагмы идут вместе с артериями. Верхние диафрагмальные вены впадают во внутренние грудные, а нижние – в нижнюю полую вену.

Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные (nn. phrenici), межреберные (nn. intercostales) нервы, ветви блуждающих нервов и симпатический ствол (n. vagi et sympatici).

Дата добавления: 2014-11-20