Для вычисления риска развития пороков плода используют специальное программное обеспечение

Определение уровня общего ХГЧ или свободной

В-субьединиц
ХГЧ, АФП и свободного (неконьюгированного) эстриола.

Ее Неконъюгированный эстриол синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой. 90% неконъюгированного
|| эстриола имеет плодовое происхождение и лишь 10% образуется
из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. При
физиологически развивающейся беременности продукция неконъюгированного эстриола повышается в соответствии с увеличением
2 срока гестации.

Снижение концентрации этого гормона в крови
матери наблюдают при синдроме Дауна, анэнцефалии, оно служит
также прогностическим фактором угрозы прерывания беременности
и преждевременных родов.

Расчет риска аномалий плода, проведенный на основании измерения уровня общего ХГЧ или свободной р-субъединицы ХГЧ,
АФП и свободного (неконъюгированного) эстриола, называется
тройным тестом (тройным биохимическим скринингом) IIтриместра
беременности.

Исследования проводят в 15-20 нед беременности.
Усеченным вариантом теста служит так называемый двойной тест II триместра беременности, включающий 2 показателя: ХГЧ, или
Р-субъединицу ХГЧ, и АФП. Понятно, что точность двойного тестаII триместра ниже тройного.

Эффективность выявления у плода синдрома Дауна при
исследовании концентрации АФП и р-ХГЧ составляет 59%, при
исследовании содержания р-ХГЧ, АФП и неконъюгированного
эстриола — 69%.

Исследование АФП как единственного маркера
приводит к снижению эффективности скрининга более чем в 3 раза.
Замена в «тройном тесте» неконъюгированного эстриола димерным
ингибином А позволяет повысить диагностику до 79%.

Скрининг I-П триместров (интегральный тест) выполняют
в 2 стадии.

■ Первая стадия — определение ТВП (толщина воротникового пространства эмбриона, измеряемая с помощью УЗИ)
и содержания плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью;

рекомендовано проводить в 12 нед (воз
можно в 11-14 нед).

■ Вторая стадия — исследование концентрации АФП, неконъюгированного эстриола, ХГЧ и ингибина А;

рекомендовано проводить в 16 нед (до 20 нед).

Простого определения уровня
показателей в крови недостаточно, чтобы решить, повышен риск
аномалий развития или нет. Программное обеспечение должно
быть сертифицировано для использования в целях перинатального
скрининга.

Выделяют 3 этапа расчетов.

■На 1-м этапе с помощью компьютера показатели, полученные при лабораторной диагностике, переводят в относительные единицы MoM (Multiple of Median — кратное медианы), характеризующие степень отклонения того или иного
показателя от медианы.

■На 2-м этапе получают скорректированные МоМ, внося
поправку MoM на различные факторы (массу тела беременной, расовую принадлежность, наличие экстрагенитальной
патологии, курение, многоплодную беременность и т.д.)

■На 3-м этапе скорректированные MoM используют для расчета рисков. Программное обеспечение специальным образом настраивают под используемые в лаборатории методы
определения показателей и реактивы.

Недопустимо рассчитывать риски с использованием анализов, сделанных
в другой лаборатории.

По мнению многих специалистов, перинатальный скрининг должен быть сугубо добровольным.

Врач акушер-гинеколог или акушерка должны информировать беременную о возможности проведения
таких исследований и о целях, возможностях и ограничениях перинатального скрининга.

Пациентка сама решает, делать ей анализы
или нет. Главная же проблема в том, что никакого лечения обнаруженных аномалий не существует. В случае подтверждения аномалий
перед супружеской парой встает выбор: прервать или сохранить
беременность.

Ультразвуковая (УЗ) диагностика. В настоящее время ультразвуковая диагностика в период беременности служит наиболее доступным,
информативным и безопасным методом определения состояния
плода. УЗ-приборы позволяют получать двухмерное изображение (2D) с высокой разрешающей способностью (рис. 10.1).

Двухмерное
УЗИ дает плоское изображение плода по длине и высоте. При УЗИ
в акушерской практике можно использовать как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика
зависит от срока беременности и целей исследования.

Задачи УЗИ в I триместре беременности:

- диагностика беременности, определение локализации плодного яйца и выявление возможных отклонений в его развитии
и уточнение анатомического строения матки (рис. 10.2, а-в);

Задачи УЗИ в II триместре беременности:

-определение темпов развития плода, их соответствие сроку
беременности, а также выявление возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки
вопроса о прерывании беременности (рис. 10.3);

Задачи УЗИ в III триместре беременности:

- определение состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствие сроку беременности, членораспо-ложения плода перед родами, его
предполагаемой массы (рис.10.4).

Ультразвуковой скрининг
беременных в нашей стране проводится в сроки 10-14, 20-24,
30-34 недели.

Наиболее информативным
методом УЗИ при беременности
ранних сроков является транс вагинальное сканирование.

УЗИ в II и III триместре позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода,
количестве околоплодных вод,
развитии и локализации плаценты, диагностировать нарушения
анатомического строения.

В последнее десятилетие аппарат для ультразвуковой используют новый
 диагностики с использованием метод УЗ-диагностики — трехмерное (3D) УЗИ.

Оно обеспечивает изображение в 3 плоскостях: по высоте,
длине, глубине, т.е. позволяет получить объемное изображение
плода. Данные 3-мерного УЗИ дополняют и уточняют информацию, полученную при 2D-УЗИ. С его помощью можно диагностировать пороки развития внутренних органов, конечностей, таких частей тела, как лицо, руки, позвоночный столб (поли
дактилия, spina bifida, заячья губа, волчья пасть и другие аномалии
развития). Важный момент исследования — изучение маточно-плодово-плацентарного кровообращения (допплерометрия). Сущность
эффекта Допплера заключается в изменении частоты УЗ при отражении от движущего объекта (например, эритроцитов).

В последнее время стали широко использовать режим цветного допплеровского картирования — УДК (цветного изображения
кровотока). УДК повышает точность и скорость исследования за
счет прямой визуализации сосудов. Поток, направленный в сторону датчика, отображается красным цветом, в противоположную сторону — синим.

УДК позволяет внутриутробно определять
локализацию пуповины, диагностировать большинство врожденных
пороков сердца, определять непосредственное значение линейной
скорости кровотока, соотношение между скоростью кровотока в разные фазы сердечного цикла. Эти показатели кровотока определяют
в пупочной артерии, аорте, сонных, почечных и средних мозговых
артериях плода. Чаще допплеровское исследование проводят после

24-26 нед беременности (для оценки кровотока в пупочной артерии). Исследование кровотока в средних мозговых артериях плода
позволяет выявить сброс в церебральные артерии (для поддержания
нормального кровоснабжения головного мозга в начальной стадии
задержки развития плода).

Рекомендуют проводить 3-мерное УЗИ в интервале от 12 до 32 нед
беременности. До 24-й недели беременности плод можно видеть на
экране целиком. Позже 3-мерное УЗИ позволяет рассмотреть отдельные части его тела: голову, ручки, ножки, лицо.

Продолжительность 3-мерного УЗИ — 45-50 мин. По мнению проф. В. Демидова, оптимальным сроком для проведения 3-мерного УЗИ считается 24 нед
беременности. Выполняют его только в том случае, если для этого
есть показания (в частности, при необходимости более тщательной
диагностики).

В акушерскую практику внедряется 4-мерное (4D) УЗИ. 4D —
то же, что и 3D, с тем отличием, что к длине, высоте и глубине в качестве 4-го измерения прибавляется время. Если 3-мерное изображение статично, то

4-мерное показывает объект в движении в реальном
времени, позволяет делать запись на различных носителях.

Международное сообщество медиков рекомендует придерживаться основного принципа безопасного исследования ультра звука — ALARA (As Low As Reasonably Achievable), т.е. «так мало,
как только возможно».

Кардиотокография (КТГ) представляет собой непрерывную современную регистрацию ЧСС плода и тонуса матки с графическим
изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте.
КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как в ходе беременности, так и во время родов. Непрямую (наружную)
 КТГ используют во время беременности и в родах при целом плод-
11 ном пузыре.

Регистрацию ЧСС проводят УЗ-датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрацию тонуса матки осуществляют тензометрическими датчиками. Датчики крепят к животу женщины специальными ремнями. Ультразвуковой датчик (регистрирует сердцебиение
плода) смазывают гелем и накладывают на зону наилучшего выслушивания сердцебиения плода; тензодатчик (регистрирует сокращение матки и движения плода) не требует смазки, его накладывают на
область правого угла матки.

Прямую (внутреннюю) КТГ используют
только при нарушенной целостности плодного пузыря. ЧСС регистрируют с помощью игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет не только регистрировать ЧСС плода, но и производить запись его ЭКГ; расшифровку
проводят с применением специальных компьютерных программ.

Наибольшее распространение получило использование КТГ
в III триместре беременности и в родах у женщин из группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в положении женщины на
левом боку (профилактика синдрома сдавления нижней полой вены)
в течение 30-60 мин с учетом цикла «активность-покой» плода,
принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя
плода составляет 20-30 мин. Кривые КТГ записывают только в фазе
активности плода.

При интерпретации данных КТГ необходимо учитывать ряд
моментов.

■ Базальная ЧСС — это средняя ЧСС плода на протяжении
не менее 10мин, выраженная в ударах в минуту. Согласно
рекомендациям Европейской и национальных ассоциаций акушеров и гинекологов при неосложненном течении
родов базальная ЧСС равна 110-160 в минуту (рис. 10.5).


Тахикардия — повышение базальной ЧСС более 160 в мину
ту (рис. 10.6), брадикардия — понижение базальной ЧСС
менее 110 в минуту (рис. 10.7)

■ Для ЧСС плода в норме характерны мгновенные изменения от
удара к удару, что используют для определения вариабельности ЧСС. Вариабельность предоставляет информацию
о состоянии автономной ЦНС и ее способности координировать функцию сердечно-сосудистой системы. В норме в родах вариабельность ЧСС составляет от 5 до 25 в минуту
(рис. 10.8).

Сальтаторной называют вариабельность более
25 в минуту, пониженной — вариабельность менее 5 в минуту.
Снижение вариабельности ЧСС свидетельствует о развитии
гипоксии центров головного мозга (рис. 10.9). Отсутствие
вариабельности отражает претерминальное состояние плода
при отсутствии реакции сердечно-сосудистой системы на
центральную стимуляцию.

■ Акцелерации ( моторно-кардиальный рефлекс) — периодическое
повышение ЧСС плода более чем на 15 в минуту, продолжающееся более 15с (рис. 10.10). Наличие акцелераций свидетельствует о достаточном уровне оксигенации тканей плода
для поддержания анаэробного метаболизма. Моторно-кардиальный рефлекс отражает реактивность сердечного
ритма — способность сердечно-сосудистой системы плода
отвечать на внешние воздействия. Периодические акцелерации — повторяющиеся эпизоды выраженного повышения ЧСС в ответ на сокращение матки. При реактивной
КТГ необходимы по крайней мере 2 акцелерации в течение
20-30 мин.

■ Децелерации — снижение ЧСС плода более чем на 15 в минуту продолжительностью более 15 с. Появление децелераций связано с сокращением матки и развитием гипоксии.

Существуют 2 типа децелераций:

-униформные — постепенное снижение ЧСС плода
в связи с сокращениями матки и постепенный возврат
к ее исходным значениям;

-вариабельные — быстрое снижение ЧСС, которое может
продолжаться до следующей схватки. При вариабельной
децелерации обычно отмечают выраженное снижение
ЧСС (рис. 10.11).

Дата добавления: 2014-11-25