Реанимационная помощь на месте происшествия

3.1 Понятие о реаниматологии, терминальном состоянии.

Процесс умирания чрезвычайно сложен, смерть никогда не наступает сразу после прекращения деятельности жизненно важных функций организма, а поэтому при своевременном и правильном оказании первой медицинской помощи можно спасти умирающего.

Наука, которая занимается вопросами оживления, называется реаниматологией. В своих выводах она опирается на достижения биологии, физиологии, терапии, анестезиологии, хирургии, акушерства и гинекологии, практики скорой и неотложной помощи.

Согласно представлению, утвердившемуся в течение тысячелетий, смерть связывали с остановкой дыхания, прекращением кровообращения, потерей сознания. Последний вдох и последующий удар сердца рассматривались как безусловный признак перехода живого существа в иное состояние.

Теперь понятие истинной смерти основывается не на формальном признаке - остановке дыхания и кровообращения, а на возникновении в организме, главным образом, в мозге, несовместимых, с жизнью необратимых нарушений.

Раньше всего угасает кора головного мозга, потому что она наиболее чувствительна к прекращению кровообращения, кислородному голоданию.

Сознание утрачивается раньше, чем другие функции ЦНС. Затем возникают изменения и в деятельности сердца: сначала нарушается его ритм, а затем сердечная деятельность прекращается.

Наступлению момента смерти предшествует период, называемый терминальным состоянием (terminalis - пограничный), которое характеризуется как состояние между жизнью и смертью.

Для оказания первой медицинской помощи на месте происшествия и быстрейшей разработки алгоритма действий необходимо знать признаки периодов терминального состояния, состоящего из нескольких этапов: преагония, агония, клиническая, биологическая и социальная смерть.

Преагония характеризуется заторможенностью, падением систолического давления до 50-60 мм рт.ст., учащением и уменьшением наполнения пульса, одышкой, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз, мраморный рисунок). Длительность преагопии - от нескольких минут и часов до нескольких суток. На протяжении всего периода наблюдаются резкие прогрессирующие расстройства гемодинамики и самостоятельности дыхания.

Агония - состояние, при котором сознание и глазные рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие. Артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяются. Пульсовая волна на сонных артериях слабого наполнения. Дыхание редкое, судорожное или глубокое, частое. Продолжительность агоналъного состояния - от нескольких минут до нескольких часов. При агонии возможно включение комплекса последних компенсаторных реакций организма. Однако истощенные органы очень быстро теряют способность функционировать, происходит остановка дыхания и кровообращения, т.е. наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть - состояние организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, в течение которого клетки коры головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию. Продолжительность клинической смерти у взрослых и детей раннего возраста составляет 3-5 минут, у новорожденных - 5-7 минут (при условии нормальной температуры окружающей среды).

Вслед за смертью клинической наступает биологическая смерть, при которой в органах и тканях, прежде всего в ЦНС, наступают необратимые изменения. При биологической смерти кожные покровы приобретают зеленовато-серый оттенок, начинают появляться трупные пятна, окоченелость мышц. В организме происходят необратимые процессы -оживить человека отныне нельзя.

Социальная смерть - состояние, при котором отсутствует функция коры головного мозга, возможно восстановление легочной и сердечной деятельности, но в коре головного мозга наступили необратимые изменения, и человек не может функционировать, как часть общества (социума).

Значит наиболее благоприятные для оживления минуты, следуют сразу же за прекращением дыхания и сердцебиения

В различных условиях, при различных температурах окружающей среды срок клинической смерти не одинаков (возраст, период умирания). Из практики известны факты, когда удавалось вернуть к жизни детей после 8-10 минут клинической смерти. Нередко реанимационные мероприятия бывают эффективны и по истечении 20-30 минут с момента клинической смерти. В связи с тем, что основной причиной развития терминальных (конечных) состояний является гипоксия (кислородное голодание), все терапевтические мероприятия направляются на улучшение и восстановление кровообращения и дыхания.

3.2 Показания к реанимации

Причины остановки дыхания и кровообращения многообразны и могут быть следствием бытовой, спортивной, производственной или транспортной травмы, утопления, поражения электрическим током, отравления выхлопными газами, нарушения проходимости верхних дыхательных путей инородным телом или вследствие западения корня языка (при бессознательном состоянии больного, в том числе при коматозных состояниях), инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма, массивной крово- или плазмопотери и др.

3.3. Реанимационные мероприятия.

Приступая к оказанию медицинской помощи, необходимо, прежде всего, убедиться, жив или мертв пострадавший.

В проведении сердечно-легочной реанимации фактор времени играет первостепенную роль: при ее немедленном начале успешное оживление достигает 80-90%, а при 5-минутной задержке падает до 10-20%. Все действия, направленные на неоказание помощи, а на диагностику состояния пострадавшего, должны быть сведены к минимуму.

Попытки измерения давления, аускультации сердца, определения пульсации на периферических сосудах ни в коем случае не должны использоваться для диагностики клинической смерти.

Для того чтобы незамедлительно приступить к сердечно-легочной реанимации, достаточно:

1. Визуально убедиться в отсутствии дыхания, при этом нельзя тратить время на прикладывание ко рту зеркала или легких предметов.

2. Установить отсутствие сознания (окликнуть или осторожно пошевелить пострадавшего)

3. Поместить руку на сонную артерию, убедившись в отсутствии пульсации (Рис. 1.)

4. Другой рукой приподнять веко пострадавшего, проверив состояние зрачка (последние две манипуляции нужно производить одновременно). Таким образом, для того чтобы сориентироваться в своих действиях, достаточно нескольких секунд. Не следует бояться «преждевременного» начала реанимационных мероприятий. Даже если клиническая смерть еще не наступила, но угнетение сердечной и дыхательной функции настолько выражено, что заставляет усомниться в их наличии, проведение сердечно-легочной реанимации, безусловно, показано, т.к. в любом случае способствует повышению эффективности дыхания и кровообращения. Необходимость четких и, что наиболее важно, незамедлительных действий при проведении реанимационных мероприятий требует почти автоматического исполнения всех процедур. Несоблюдение последовательности манипуляций или их нарушение сводит на нет все усилия по спасению жизни, поэтому их изложение в руководствах и практическое обучение методам реанимации носят характер жестких инструкций, не допускающих различных толкований.

Рис. 1.Определение пульсации на сонной артерии.

Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при спасении находящихся в состоянии клинической смерти, все реанимационные мероприятия следует начинать как можно быстрее и выполнять четко и грамотно. Для этого реанимирующий обязан знать строгий алгоритм действий в данной ситуации. Основой данного алгоритма стала «Азбука реанимационных мероприятий» Питера Сафара, в ней этапы процесса оживления описаны в строгом порядке и «привязаны» к буквам английского алфавита (АВС). Первый этап реанимационных мероприятий называется первичной, или догоспитальной, сердечно-легочной реанимацией и состоит из трех пунктов ABC.

Airway (A)	Восстановление проходимости дыхательных путей
Breathe (В)	Восстановление дыхания (начать ИВЛ)
Circulation (С)	Поддержание кровообращения путем массажа сердца

Восстановление проходимости дыхательных путей (А).

Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются западание языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома); скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта, инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей.

В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть, западают грудная клетка и передняя поверхность шеи. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая служит причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичного апноэ в результате истощения дыхательной функции. Кроме того, необходимо помнить, что, особенно при западении корня языка, попытка подкладывания подушки под голову может способствовать переходу частичной обтурации дыхательных путей в полную и привести к смерти.

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность, после чего применить тройной прием Сафара, выполнив последовательно следующие действия:

- запрокинуть голову пострадавшего назад. Одной рукой поднимают шею сзади, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. В большинстве случаев (до 80%) проходимости дыхательных путей при этом восстанавливается (рис.1). Нельзя забывать, что запрокидывание головы пострадавшего назад при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано!

Рис.1. Первый прием Сафара - запрокидывание головы.

- выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществляется путем тракции за углы нижних челюстей (двумя руками) или за подбородок (одной рукой) (рис. 2, а, б);

Рис. 2. Второй прием Сафара — выдвижение нижней челюсти.

а) двумя руками; б) одной рукой.

-открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. При этой манипуляции голову пациента поворачивают набок (рис. 3, а, б). Хотя такой прием позволяет очистить лишь верхние отделы воздухоносных путей, его обязательно нужно выполнять.

Рис. 3. Третий прием Сафара. а— открывание рта; б— очищение верхних дыхательных путей.

Все перечисленные действия занимают меньше минуты. Затем необходимо немедленно осуществить выдох в рот больного (т. е. приступить к пункту В сердечно-легочной реанимации), следя за экскурсией грудной клетки и пассивным выдохом. Если дыхательные пути проходимы, и воздух при вдувании проникает в легкие, искусственную вентиляцию продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить присутствие инородного тела в дыхательных путях. В этом случае необходимо:

-попытаться удалить инородное тело указательным пальцем или двумя пальцами (II и III), введенными в глотку к основанию языка в виде пинцета;

-в положении пациента на боку произвести 4—5 сильных ударов ладонью между лопатками (рис. 4, а);

-в положении пострадавшего на спине сделать несколько активных толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки (рис. 4, 6)

Рис. 4. Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении лежа: а- удар по спене; б-толчки в области эпигастрия

Два последних приема вызывают увеличение давления в дыхательных путях, что способствует выталкиванию инородного тела.

Если пострадавший находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя (Рис. 5.)

Рис. 5. Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении стоя а) - удар по спине; 6) - толчки в области эпигастрия.

При оказании медицинской помощи важно уметь не только ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии (кома), у которых кровотечение в полость рта, рвота, западение языка могут привести к смерти. Если нет возможности постоянно находиться рядом с пострадавшим и следить за его состоянием, необходимо: а) повернуть пострадавшего или, при тяжёлых травмах, его голову набок и фиксировать в этом положении (это даст возможность крови или рвотным массам вытекать из полости рта); б) вытянуть из полости рта I фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой (рис. 6) (западение языка гораздо опаснее возможных последствий этой манипуляции, произведенной без соблюдения правил асептики).

Если после восстановления проходимости дыхательных путей самостоятельное дыхание не восстановилось, приступают к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), основанные на вдувании воздуха в дыхательные пути («изо рта в рот», «изо рта в нос и рот», «изо рта в нос»).

Восстановление дыхания (искусственная вентиляция легких) (В).

Техника проведения ИВЛ (Рис.7) методом «изо рта в рот» крайне проста: после очищения ротоглотки и обеспечения правильной укладки постра­давшего («тройной прием» П. Сафара) реа­нимирующий закрывает ему носовые ходы двумя пальцами или собственной щекой, делает глубокий вдох, а затем, плотно прижимая свои губы ко рту пациента, актив­ный выдох в его легкие. После этого оживля­ющий несколько отстраняется, чтобы позво­лить воздуху пассивно выйти из легких реа­нимируемого. Частота искусственных вдохов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к возрастной нор­ме, то есть у взрослых- 18 в минуту, у детей

Рис. 6. Фиксация языка лигатурой.

5-7 лет - 24-25 в минуту, а у новорожденных - около 40 в минуту. Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физи­ческого развития ребенка. Критерием для определения должного объема является достаточная амплитуда движения (экскур­сия) грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, необходимо улучшить проходимость дыхательных путей (проверить пра­вильность укладки пациента) либо сильнее зажать нос и плотнее охватить губами рот пострадавшего, то есть создать условия максимальной герметичности.

Искусственное дыхание «изо рта в нос» применяется в тех случаях, когда в области рта имеются повреждения, не позволяющие обеспечить условия герметичности. Техни­чески данная методика отличается от предыдущей лишь тем, что вдувание воздуха производят в нос, а рот при этом плотно закрывают. Метод одновременного вдува­ния «изо рта в рот и нос» используется только у детей в возрасте до года в связи с анатомической близостью расположения у них рта и носа.

В последнее время для облегчения прове­дения всех трех описанных способов искус­ственной вентиляции легких выпускается простейшее приспособление, называемое «ключ жизни». Оно представляет собой вложенный брелок от ключей полиэтиленовый листок, в центре которого находится плоский однонаправленный клапан, через кото­рый производят вдувание воздуха. Боковые края листка зацепляют за ушные раковины реанимируемого с помощью тонких резинок.

Рис. 7. а- подготовка пострадавшего; б - вдувание воздуха в дыхательные пути: в-пассивный выдох.

Дата добавления: 2014-11-25