Ожоги, ожоговая болезнь

Согласно данным ВОЗ, среди всех видов травм ожоги занимают третье место по частоте. Ежегодно один человек из тысячи получает термическое повреждение, т.е. 1-3 % из них 83% бытовые. В локальных войнах последних лет на ожоги приходится около 10% повреждений, что в 10 раз больше, чем во время Великой отечественной войны.

Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической, или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. При этом различают местные и общие изменения. Местные изменения при ожогах характеризуются глубиной и площадью поражения. Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией ожогов, принятой на XXVII съезде хирургов в 1962 г. Эта классификация предусматривает 4 степени поражения (рис. 69).

Рис. 69. Глубина поражения кожи при термических ожогах. I степень - эритема - поражение в пределах эпидермиса; II степень – отслойка эпидермиса; III степень - поражение дермы; IIIA - с частичным сохранением эпидермальных элементов кожи; IIIБ степень - с полным поражением эпидермальных элементов кожи; IV степень - поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и Т.Д.) до тотального обугливания.

Ожоги I степени, затрагивающие главным образом эпидермис, чаще всего возникают при длительном воздействии на кожу ультрафиолетовых лучей или кратковременным воздействием на неё тепловой энергии. Эти ожоги сопровождаются жгучей болью. Кожа выглядит розовой или светло-красной, сухой. Пузырей при этом не образуется, и выздоровление наступает через 2-3 дня. Самым лучшим лечением является применение холодных компрессов струи холодной воды для уменьшения болевых ощущений.

Ожоги II степени - происходит отслойка эпидермиса, относятся к ожогам с неполной глубиной поражения. Они легко распознаются по розовой влажной поверхности, характерному формированию пузырей с желтовато-прозрачным содержимым и резкой болезненности при дотрагивании до вскрытого пузыря спиртовым шариком. Положительная спиртовая проба. Они возникают при кратковременном контакте с горячими жидкостями или языками пламени. Эти раны заживают самостоятельно в течение 2 недель с момента ожога, без образования рубцов, если не присоединилось осложнение.

Ожоги III степени вызываются действием концентрированных агрессивных химических веществ, электротоком высокого напряжения и продолжительным контактом с пламенем или горячими объектами.

III степень ожогов характеризуется поражением как поверхностных, так и глубоких слоев кожи. При поверхностном поражении кожи (ожог III A степени) частично сохраняются эпителиальные элементы кожи, благодаря чему в период заживления ожога возможна эпителизация ожоговой поверхности (начиная с 10-14 дня после ожога). Ожоговая рана закрывается самостоятельно к 3-4 неделе, также без образования рубцов.

При глубоких ожогах III Б степени наступает полное омертвление кожи на всю её глубину, вплоть до подкожной жировой клетчатки.

Для ожога III степени характерны крупные напряжённые пузыри. Часто пузыри разрушены. При ожогах III A степени содержимое пузырей насыщенно-жёлтого цвета, желеобразное. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба не вызывает резкой боли и оценивается как сомнительная.

Для ожога III Б степени характерны пузыри с кровянистым содержанием. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое с мраморным рисунком. Чувствительность дна пузыря резко снижена или отсутствует. Спиртовая проба отрицательна. Возникают резка отёчность и отторжение повреждённых тканей с образованием в дальнейшем грануляций и обезображивающих гипертрофических рубцов, нередко затрудняющих функцию того или иного участка тела.

Ожог IV степени - самая тяжёлая степень поражения тканей, характеризуется повреждением всей кожи и глублежащих тканей, вплоть до их обугливания.

Оценка ожогов у детей младше 4 лет существенно отличается от таковой у детей более старшего возраста или у взрослых. Площадь поверхности головы у них в пропорциональном отношении гораздо больше. Ожоги, которые бывают более поверхностными у взрослых, при тех же обстоятельствах у маленьких детей оказываются более глубокими. При первичном осмотре ожоги III степени у таких детей имеют характерный насыщенно красный цвет, а типичных ран белого цвета или обугленных у них почти никогда не бывает. Такие ожоги часто первоначально расценивают как ожоги II степени. Только по прошествии 4 или 5 дней они принимают классический вид ожогов с поражением всей толщи кожи.

Тяжесть повреждения определяется также его площадью и локализацией. Если при лечении ожоговой раны имеет значение ее абсолютный размер, то тяжесть состояния оценивают по относительной площади поражения в процентах.

Среди множества методов определения площади поражения в неблагоприятных условиях катастрофы наиболее приемлемы правило девяток и метод ладони (рис. 70).

Рис. 70. Определение площади ожога у взрослых по правилу девяток.

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно участков тела примерно равна величине, кратной 9. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи равна примерно 9%, руки — 9%, передней (как и задней) поверхности туловища — 2 раза по 9%, ноги — 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т. д.

Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого человека составляет около 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и вычитают эти цифры из 100.

Обычно ожог напоминает географическую карту участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповреждённых участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18%) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога составит 18-6=12. Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.

У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 12% у детей до 1 года до 15% у детей 6—12лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног (рис. 71).

Рис. 71. Определение площади ожога у детей

Влияние локализации ожога на тяжесть поражения, несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно усугубляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей (ОДП).

Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог площадью 10-15%.

Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения (комбинированные поражения), возраст больных, эмоциональный фон и адекватность терапии.

16.1. Ожоговая болезнь

Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода): I фаза — ожоговый шок; II фаза — острая ожоговая токсемия; III фаза — септикотоксемия; IV фаза — реконвалесценция.

1.Ожоговый шок— острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащие ткани.

В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока -гемоконцентрации и олигурии.

В отличие от травматического шока уровень артериального давления не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.

Ожоговый шок может развиваться при нормальном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным в прогностическом отношении.

Наиболее достоверные признаки ожогового шока - гемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии.

Однако эти симптомы непригодны для ранней диагностики в условиях массового поступления пораженных. В этих случаях ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на определении легко выявляемых симптомов.

К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся:

1. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжёлых случаях сознание спутано, реже — отсутствует.

2. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода. Озноб или мышечная дрожь.

3. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.

4. Признаки гипоксии: подергивание мыши, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.

5. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета (проявление олигурии); может приобретать запах гари.

6. Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Каждый из этих симптомов не является достоверным признаком ожогового шока, однако их совокупность имеет значение для его раннего распознавания.

Выявляют шок и оценивают его тяжесть по площади и глубине поражения следующим образом: при ожоге площадью 15—20% или глубоких ожогах — 10% и более — обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может наступать при поражении, площадь которого составляет 10% и даже менее.

При общей площади поражения не более 20% или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги — не более 20%) — шок средней тяжести: при общей площади поражения 40—60% (глубокие ожоги — не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях — крайне тяжелый ожоговый шок.

П. Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3 - 4 суток гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.

Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо - и диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25% больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.

III. Септикотоксемия. Интоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения, возможна септикопиемия. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни.

IV. Фаза реконвалесценции — период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, развиваются рубцовые контрактуры, остеомиелит.

Оказание медицинской помощи поражённым при термических ожогах

Первая медицинская и доврачебная помощь при ожогах призвана решить 3 основные задачи: прекращение действия травмирующего агента; профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны; профилактика ожогового шока.

Для прекращения действия травмирующего агента тушат горящую одежду и очаги горения на пострадавшем, выносят его из очага горения. При этом необходимо принять меры профилактики собственного поражения: в очаге горения лица, оказывающие помощь, должны использовать такие средства индивидуальной защиты, как специальные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой и т. д. Можно вести работу по спасению из огня также под защитой струи воды из пожарного шланга.

В крайнем случае, перед входом в очаг горения одежду спасателя обильно смачивают водой.

Прекратить действие поражающего фактора следует как можно быстрее, например, снять горящую одежду. Однако из-за нарушений психики пораженного это далеко не всегда удается. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать. Бегущего необходимо остановить любыми способами, включая насильственные. Если под рукой имеются одеяло, пальто, брезент, то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела и одежды, прекратив доступ кислорода.

При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.

Очень часто для прекращения горения используют воду, обливая поражённые части тела из ведра или шланга. В то же время следует помнить, что при поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано, т.к. приводит к генерализации пожара из-за разбрызгивания зажигательной смеси. В отдельных случаях для прекращения горения можно использовать песок, глину, снег и т.д.

Специальные средства тушения пораженных участков тела (ватно-марлевые колпаки, "рукавицы" и др.), хотя и являются универсальными, но при массовом поражении ими трудно обеспечить всех нуждающихся.

Любой ожог является первично-инфицированным. Как указывалось, задача первой и доврачебной помощи - предупредить вторичное микробное загрязнение ожоговой раны. Для этой цели используют защитную повязку. Повязку накладывают после снятия одежды.

Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют.

Туалет раны при этом не производят, мази не применяют. Не используют при ожогах и индивидуальные перевязочные пакеты, так как закрыть сколько-нибудь обширный ожог такой повязкой не удается. Кроме того, наложение бинтовой повязки занимает много времени, что является существенным недостатком оказания помощи при массовом поражении. Оптимальным вариантом в этих условиях является наложение неприлипающей силуэтной контурной повязки. При отсутствии таковой может быть наложена стандартная или импровизированная контурная повязка. Для приготовления последней можно использовать простыни, полотенца и др.

Профилактика ожогового шока заключается, прежде всего, в правильности и рациональности оказания первой и доврачебной помощи.

Необходимо произвести иммобилизацию. При ожогах верхней конечности осуществляют аутоиммобилизацию, подвешивая руку на косынке. Для иммобилизации при обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки. В холодное время его тепло укутывают. По возможности внутримышечно или подкожно вводят анальгетики. При необходимости проводят реанимационные мероприятия по стандартной схеме. Следует, однако, помнить, что эти мероприятия могут быть эффективны только в том случае, когда клиническая смерть вызвана не тяжестью ожога, а другими повреждениями (электротравма и др.)

При задержке эвакуации из очага поражения, кроме общего согревания пострадавших, проводят мероприятия, направленные на коррекцию гиповолемии. Необходимо обеспечить пострадавших обильным, питьем: подсоленной водой или (лучше) соляно-щелочной смесью: к 1 л воды добавляют по 1 чайной ложке хлорида и гидрокарбоната натрия.

В комплекс противошоковой терапии входит и согревание больных, особенно в холодное время. Следует помнить, что обожженные чрезвычайно чувствительны к снижению температуры воздуха. Согревание должно быть общим, а не локальным, так как последнее может привести к усугублению шока.

Профилактика инфекционных осложнений включает введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Желательно также введение антибиотиков широкого спектра действия.

Бережное адекватное отношение к ожоговой ране является одновременно и противошоковым мероприятием, и профилактикой инфекционных осложнений.

При определении очерёдности эвакуации предпочтение должно быть отдано тяжело обожженным детям.

В первую очередь из очага эвакуируются пораженные нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным (наложен жгут) или продолжающимся внутренним кровотечением. Затем эвакуируют пораженных в тяжелом состоянии с обширными ожогами. Следует помнить, что противопоказаний к эвакуации из очага поражения нет.

Поражённые с небольшими ожогами выходят из очага самостоятельно или эвакуируются транспортом в положении сидя. Поражённых, находящихся в тяжёлом состоянии, вывозят на приспособленном или санитарном транспорте в положении лёжа на носилках.

16.2. Химические ожоги

Химические ожоги возникают в результате термического повреждения тканей энергией, выделяющейся при их химической реакции с концентрированными кислотами или щелочами. Деструкция тканей продолжается до тех пор, пока сохраняется контакт между химическим реактивом и тканями тела. Другие химические вещества вызывают повреждение тканей путем их высушивания; проникновение через рану может вызывать общую интоксикацию. Немедленное удаление агрессивного вещества, попавшего на кожу или слизистую оболочку, должно быть выполнено обязательно самим пострадавшим для предотвращения дальнейшего повреждения тканей и всасывания в кровь. Химические ожоги проявляются в изменении цвета кожи, что характерно для поверхностного ожога, но часто необратимо поврежденными оказываются вся толща кожи и даже подкожная клетчатка. Немедленное промывание и орошение обожженной поверхности большими количествами воды или физиологического раствора - единственный наиболее эффективный метод обработки ожоговой раны, позволяющий ограничить обширность ожога.

Первоочередным при оказании помощи при химическом ожоге является быстрое прекращение дальнейшего повреждения тканей. Вся одежда над пораженной областью тела должна быть немедленно удалена. Все пораженные зоны должны быть промыты большим количеством воды или физиологического раствора. При поражении обычными кислотами промывание должно продолжаться от 30 до 60 мин; при ожоге щелочами пораженную поверхность требуется промывать часами. Постоянная ирригация пораженной области должна обеспечивать в ткани температуру ниже температуры поражения. Почти ни при каких обстоятельствах не применяются специальные нейтрализующие растворы: дополнительное нагревание тканей за счет тепловой энергии, выделяющейся при нейтрализации, вызывает дополнительное термическое повреждение. Должно быть произведено осторожное удаление некротических масс. Часто по внешнему виду химические ожоги обманчиво выглядят нетяжелыми и поверхностными, и только через несколько дней становится очевидной истинная обширность деструкции тканей. Местно для лечения раны применяют антимикробные препараты. Если ожог большой по площади, проводят инфузионную терапию. Ткани в области дна раны, возникшей в результате химического ожога во всю толщу кожи, иссекают и закрывают путем кожной пластики.

Ожоги кислотами

Концентрированные кислоты обычно имеют рН ниже 2,0 и вызывают крагуляционный никроз тканей. Их разрушающее действие ограничивает возникающий барьер из коагулированной ткани. За некоторым исключением, ожоги кислотами оказываются менее тяжёлыми, чем ожоги щелочами. Так же как и для всех едких химикатов, увеличение длительности контакта с тканями увеличивает глубину поражения. Если струп темный, имеет характерную для кожи текстуру и сухой, это с большой вероятностью указывает на то, что химический ожог распространен на всю толщу ткани.

Ожоги щелочами.

Концентрированные щелочи имеют рН 11,5 и выше и вызывают колликвационный некроз. Поскольку барьер из коагулированных белков никогда не образуется, ожоги щелочами оказываются более глубокими и требуют более длительного промывания – до 12 ч. Концентрированные щелочи могут растворять белки и коллаген, так же как и жиры и вызывать в тканях обезвоживание клеток. Глубина ожога на ранней стадии часто недооценивается, а затем обнаруживается, что возникший ожог III степени больше по площади, чем предполагалось первоначально. Такие раны подвержены инфицированию с возможным развитием раневого сепсиса.

Дата добавления: 2014-11-25