Харчування і гігієна вагітних

ЛЕКЦІЯ – 4. Адаптаційні зміни в організмі жінки під час вагітності. Гігієна та дієтичн харчування вагітних. Вплив на ембріон і плід ушкоджуючих факторів зовнішнього середовища. Питання медичної генетики.

В акушерстві існує поняття «норма вагітності». Це якісно новий рівень го­меостазу, на який виходить материн­ський організм протягом гестаційного періоду для забезпечення оптимальних умов для розвитку і народження пло­да. Якщо цей стан «гетеростазу», який є різним у кожному триместрі фізіо­логічної вагітності, не враховувати або не відрізняти його від ускладненого, можлива ятрогенна надмірна або недо­статня корекція, яка може мати зво­ротний ефект. Перебудова складних фізіологічних механізмів у вагітної регулюється нейроендокринною сис­темою.

Нервова система. Зростаючий потік імпульсації до центральної нервової сис­теми, починаючи з моменту запліднен­ня, спричиняє появу в ній осередку під­вищеного збудження — гестаційної до­мінанти. Протягом перших 3—4 міся­ців вагітності збудливість кори велико­го мозку знижується, потім поступово підвищується і знову зменшується на­прикінці періоду вагітності. Збудливість нижчих відділів ЦНС і рефлекторного апарату матки знижена, що забезпечує її розслаблення і фізіологічний перебіг вагітності. Перед пологами збудливість спинного мозку та сітчастого утвору (ре­тикулярної формації) зростає, створюю­ться сприятливі умови для настання по­логової діяльності. Зміни тонусу авто­номної нервової системи (підвищення тонусу п. vаgиs) призводить до відчут­тя вагітною сонливості, підвищеної дра­тівливості, інколи запаморочення. Мож­ливі парестезії, короткочасні порушен­ня слуху й зору. Зміни щодо відчуття смаку, нюху, а також слинотеча, нудо­та, зниження тонусу кишок та сечових шляхів теж тісно пов язані з ендокрин­ними змінами.

Ендокринна система. Аденогіпофіз (передня частка гіпофіза) під час ва­гітності збільшується в 2—3 рази, від­бувається його морфологічна перебудо­ва. Протягом перших тижнів вагітності зростає кількість базофільних ендокри-ноцитів, що секретують лютропін. З 3- го місяця вагітності збільшується сек­реція пролактину ацидофільними ендокриноцитами (клітини вагітності). На початку вагітності лютропін і пролактин стимулюють функцію жовтого тіла і пригнічують фолікулогенез. Продукція пролактину протягом вагітності зростає, що сприяє підготовці молочних залоз до лактації. Виділення фолі- і лютропіну під час вагітності значно зменшує­ться, тимчасом як синтез кортико-, сомато- й тиротропіну залишається без іс­тотних змін.

У нейрогіпофізі (задня частка гіпо­фіза) скупчуються нейрогормони гіпо­таламуса — окситоцин і вазопресин. Збільшення кількості і тонізуючий вплив окситоцину на міометрій зале­жить від вмісту естрогенів і серотоні­ну, які інактивують у плаценті фермент окситоциназу, що руйнує окситоцин у крові вагітної.

Яєчники. З початком вагітності в яєчниках припиняються циклічні про­цеси. Жовте тіло до 10— 12-го тижня вагітності продукує естрогени і прогес­терон, а з 16-го тижня їх синтез відбу­вається у фетоплацентарному комплек­сі. Естрогени і прогестерон спричиня­ють гіпертрофію і гіперплазію міометрія, залозистої тканини молочних за­лоз. Під впливом естрогенів розширю­ються судини; у міометрії скупчуються контрактильні білки (актин і міозин), збільшується резерв фосфорних спо­лук, що забезпечують утилізацію вуг­леводів міометрієм. Під впливом про­гестерону уповільнюється передавання нервового імпульсу, зменшується актив­ність нервово-м`язового апарату матки.

В єдиній функціональній системі ма­ти — плацента — плід 90 % естріолу походить від плода (надниркові залози і печінка), 10 % — утворюється з ес­трону й естрадіолу, які синтезуються яєчниками матері. За нормального пе­ребігу вагітності продукція естріолу (Е^) поступово збільшується відповід­но до терміну вагітності і росту плода. Зростає також екскреція естріолу: від 11,96 мкмоль/л у 19—20 тижнів до 66,57 мкмоль/л — у 38—39 тижнів ва­гітності. Рівень прогестерону в перші тиж­ні вагітності становить 10—30 нг/мл, де­що знижується на 5 — 6-му тижні і надалі поступово зростає.

У плаценті відбувається синтез і пе­ретворення гормонів стероїдної та біл­кової природи. З початку 3-го тижня вагітності синтезується білковий гор­мон — хоріонічний гонадотропін (ХГ). На 5-му тижні вагітності його концентра­ція у сечі становить 2,5—5 МО/л, на 7-му - 80-100 МО/л, на 12-13-му тижні — 10—20 МО/л. Останній рівень зберігається з незначними коливання­ми до кінця вагітності. Порушення рів­ня хоріонічного гонадотропіну, зрушен­ня термінів його максимального рівня свідчать про порушення функції трофобласта і жовтого тіла.

До гормонів білкової природи нале­жить хоріонічний соматомамотропін (плацентарний лактоген). Він синтезує­ться синцитіотрофобластом плаценти, починаючи з 6-го тижня і триває про­тягом усієї вагітності. Вміст хоріонічного соматомамотропіну у крові є максималь­ним наприкінці вагітності (8 мкг/мл) і залежить від маси плаценти. Він має контрінсулінову дію: посилює процеси глікогенолізу в печінці, ліполіз, змен­шує толерантність до глюкози.

До білкових гормонів, які синтезую­ться плацентою, належать також меланотропін (меланоцитостимулюючий гор­мон, МСГ),кортикотропін (адренокор-тикотропний гормон, АКТГ), тиротропін (тиротропний гормон, ТТГ), окси-тоцин, вазопресин. Плацента синтезує ряд біологічно активних речовин — ре­лаксин, ацетилхолін.

До глікопротеїдів належить а-фетопротеїн, що синтезується в жовтковому мішку й печінці плода. В ранні терміни вагітності а-фетопротеїн становить близько ЗО % білків плазми крові пло­да. Вміст а-фетопротеїну в крові вагіт­ної зростає з 10-го до 32— 34-го тижня вагітності, а потім зменшується.

В утворенні стероїдних гормонів бе­руть участь як плід, так і плацента. Основним естрогеном фетоплацентарного комплексу є естріол, рівень якого в крові вагітних порівняно з невагітними зростає у 5—10 разів.

Біосинтез прогестерону здійснюєть­ся синцитіотрофобластом плаценти без участі плода. У надниркових залозах плода прогестерон перетворюється на кортизол. У печінці плода з прогестеро­ну можуть синтезуватись естрогени. Пла­центарний прогестерон діє на міометрій переважно в ділянці розміщення плацен­ти, де його концентрація удвічі більша, ніж в інших ділянках матки.

Щитоподібна залоза. Фізіологічний перебіг вагітності супроводжується еутиреоїдним станом. У 35—40 % ва­гітних щитоподібна залоза може збіль­шуватися за рахунок підвищення кіль­кості фолікулів, вмісту в них колоїду, а також гіперемії та гіперплазії зало­зистої тканини під впливом збільшен­ня продукції тиротропіну і тироксину, але вміст гормонів у плазмі крові не змі­нюється завдяки збільшенню фіксуючої здатності білків плазми. Протягом пер­ших місяців вагітності можлива гі­перфункція щитоподібної залози, а в другій її половині — гіпофункція.

Прищитоподібні залози. Під час ва­гітності часто виникає тенденція до гі­пофункції прищитоподібних залоз, що може призвести до порушення обміну кальцію, астматичних проявів, відчуття печії, спастичних порушень (судоми литкових м`язах).

У надниркових залозах під впливом постання секреції кортикотропіну в гіпофізі відбувається гіперплазія кори, збільшується синтез і виділення гліко-мінералокортикоїдів, холестерину, інших ліпідів для забезпечення потреб плода. У корі надниркових залоз збіль­шується синтез кортизолу, естрогенів, прогестерону й андрогенів. У мозковій речовині морфологічні зміни не відбу­ваються. В організмі вагітної під впли-зом кортикотропіну і гормонів наднир­кових залоз посилюються процеси обміну, збільшується пігментація шкіри.

Орган зору. Вагітні можуть скаржи­тися на «заплямований» зір або «миго­тіння мушок». Це явище пов`язане з на­бряком кришталика і за відсутності ін­ших патологічних симптомів (напри­клад, пізнього токсикозу вагітних) не потребує корекції (після вагітності зни­кає).

Імунна система вагітної перебуває у стані фізіологічної супресії, що зумов­лено впливом підвищеного вмісту гор­монів і специфічних білків вагітності — кортизолу, естрогенів, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, а2-макро-глобуліну, а-фетопротеїну, трофоблас-тичного Б 2-глікопротеїну тощо. Знижен­ня активності імунних реакцій вагітної на фоні незрілості імунної системи пло­да за наявності імунологічного бар`єру (плацента, оболонки, амніотична ріди­на) перешкоджає відторгненню генетич-но чужорідного плода. Материнська імунна система в нормі залишається ін­тактною за кількістю лейкоцитів, Т- і В-лімфоцитів, рівнем імуноглобулінів. Через плаценту потрапляє лише ІgG. Плід починає продукцію лімфоцитів з 6-го тижня вагітності, а з 12-го тижня в його крові вже визначаються ІgА, ІgМ, ІgG, ІgD, рівень яких прогресивно зрос­тає протягом періоду вагітності.

Серцево-судинна система матері за­знає значних змін, які спрямовані на забезпечення необхідної для плода ін­тенсивності постачання кисню, пожив­них речовин і видалення продуктів метаболізму. Ударний об`єм крові зрос­тає з ранніх термінів вагітності і дося­гає. найбільших значень у період з 12-го по 24-й тиждень. Частота скорочень сер­ця (ЧСС) збільшується у вагітних в се­редньому на 15 уд./хв. Серцевий ви­кид збільшується до 1,5 л/хв (на 40— 50 %). Значення серцевого викиду за­лежить від положення тіла вагітної і є максимальним у положенні на лівому боці. При положенні вагітної на спині нижня порожниста вена здавлюється збільшеною маткою, що перешкоджає відтіканню крові, серцевий викид змен­шується і клінічне може виявлятися бра­дикардією, запамороченням, зменшен­ням артеріального тиску (синдром ниж­ньої порожнистої вени).

Підвищення серцевого викиду сприяє зростанню маткового кровообігу, особли­во в ділянці плаценти (500 мл/хв при доношеній вагітності). Нирковий крово­обіг зростає з ранніх термінів вагітності на ЗО %, клубочкова фільтрація — на 50 % порівняно із значеннями у невагіт-них. Кровопостачання молочної залози також збільшується, а мозку і печін­ки — істотних змін не зазнає. Крово­обіг шкіри підвищується в 5—7 разів. Збільшується проникність стінки капі­лярів для води, солей та альбумінів, що покращує обмін речовин між кров`ю і тканинами.

Прогестерон знижує тонус гладких м`язів, що сприяє підвищенню васку-ляризації органів, розширенню вен та­за й нижніх кінцівок. Внаслідок зазна­чених змін серцевого викиду, в`язкості крові та периферичного судинного опо­ру систолічний і діастолічний артері­альний тиск протягом перших 24-х тиж­нів знижується на 5—15 мм рт.ст. і на­прикінці вагітності нормалізується. У положенні вагітної на боці артеріаль­ний тиск дещо нижчий, ніж у положен­ні на спині. Рівень діафрагми підвищує­ться, серце зміщується вище і ліворуч. Перегин великих судин може призвес­ти до виникнення систолічного шуму,який зростає після фізичного наванта­ження.

Під час пологів внаслідок емоційно­го напруження й болю серцевий викид уростає на 40 %, артеріальний тиск — на 10 мм рт.ст. порівняно з III тримес­тром вагітності.

Центральний венозний тиск у III триместрі становить 4—12 мм вод.ст. Тиск у венах нижніх кінцівок протягом вагітності дещо збільшується і стано­вить 7—10 мм рт.ст., тому через недо­статність клапанів вен спостерігається їх варикозне розширення.

Система крові. Успішне завершен­ня вагітності прямо залежить від фізіо­логічного збільшення об`єму плазми крові. Стимуляція реніном секреції аль­достерону призводить до затримки в організмі натрію. Загальна кількість во­ди зростає до 6 — 8 л, з яких 4 — 6 л при­падає на позаклітинну рідину. Об`єм плазми крові збільшується, починаючи з 6-го тижня вагітності, досягає макси­муму на ЗО—34-му тижні, потім стабі­лізується. Об`єм плазми крові зростає у випадках вагітності двійнятами, ве­ликої маси плода, зменшується — при гестозі, затримці внутрішньоутробного розвитку плода, кількості плодів біль­ше двох.

Загальна маса еритроцитів зростає меншою мірою, ніж лейкоцитів плазми крові (на 15—20 % наприкінці вагітно­сті). Внаслідок гіперволемії та спричи­неної цим гемодилюції розвивається так звана фізіологічна анемія вагітних. Вміст гемоглобіну внаслідок аутогемо-дилюції поступово знижується до 11Ог/л на 32— 34-му тижні вагітності. Після ЗО—34-го тижня значення ге­матокриту може підвищуватись завдя­ки збільшенню кількості еритроцитів за умови стабілізації об`єму плазми.

Вміст лейкоцитів зростає від (6-8) • 10 а до 10 • 10 9 в 1 л наприкінці III триместру і становить (25—30) • 10 9 віл під час пологів. Швидкість осідан­ня еритроцитів збільшується до ЗО— 50 мм/год, нейтрофільоз досягає 70 %.

В`язкість крові знижується до 20— 28-го тижня і нормалізується наприкінці вагітності.

Зміни системи гемостазу полягають у постійному збільшенні гемостатичного потенціалу крові й адгезивної активно­сті тромбоцитів. Ці гіперкоагуляційні зміни мають пристосовний характер, ос­кільки сприяють гемостазу, запобігаючи значній крововтраті під час пологів і післяпологового періоду. Проте у зв`яз­ку зі збільшенням потенціалу зсідання крові ризик тромбоемболічних усклад­нень підвищується вдвічі протягом вагітності й у 5,5 разу після пологів. Рівень фібриногену (фактор І) зростає і досягає 4—5 г/л, що зумовлює збіль­шення вмісту в крові продуктів його де­градації і факторів VII—X. Фібрино-літична активність плазми крові прогре­сивно знижується. Показники протром­біну (фактор II), факторів V і XII, а також часу кровотечі не зазнають змін протягом нормальної вагітності. Кіль­кість тромбоцитів може дещо зменшу­ватись.

Здорова вагітна жінка додатково по­требує 1000 мг заліза: 500 мг викорис­товується для зростання кількості ма­теринських еритроцитів, 300 мг утилі­зується плодом і 200 мг є резервом для компенсації його фізіологічної втрати. Тому для запобігання дефіциту заліза у матері вкрай потрібним є профілак­тичне вживання його протягом вагітно­сті. Незважаючи на материнську ане­мію, рівень гемоглобіну у плода не змен­шується. З профілактичною метою для компенсації фізіологічної потреби в за­лізі вагітна повинна вживати по 300 мг феруму сульфату на добу (60 мг еле­ментарного заліза). У вагітних з ане­мією доза має бути удвічі вищою.

Система органів дихання. Гіперемія слизових оболонок вагітної є причиною збільшення носової секреції, може спос­терігатись утруднене носове дихання, а також може розвиватись риніт, подіб­ний до алергічного.

Змінюється характер дихання, зрос­тає вентиляція легень, що є конче по­трібним для підвищеного забезпечення киснем і виведення надмірної кількості вуглекислоти. Гіпервентиляція матері є наслідком дії прогестерону на респіра­торні центри і дає змогу плоду обміню­вати вуглекислоту ефективнішим шля­хом. Дихальний об`єм легень зростає на 35—50%, альвеолярна вентиляція — на 65 %. Підняття діафрагми зменшує за­гальну місткість легень на 4 — 5 %. Функ­ціональна місткість, залишковий, ре­зервний об`єми видиху зменшуються на 20 %. Об`єм вдиху є максимальним на 22— 24-му тижні і зростає на 5—10 %. Збільшується частота дихання, хвилин­на вентиляція легень (на 50 %), спожи­вання кисню (на 15—20%). Хвилинний об`єм дихання підвищується на 26 %. Зростає напруження кисню і зменшує­ться вуглекислоти, а також знижується рівень сироваткових гідрогенкарбонатів, що спричинює розвиток незначного рес­піраторного алкалозу у вагітних, відчут­тя задишки, зменшення толерантності до фізичного навантаження.

Травна система. У ранні терміни ва­гітності (з 4—8-го до 14— 16-го тижня) може виникати нудота, блювання («ран­кове блювання вагітних»), зміни відчут­тя смаку та нюху, підвищена салівація. Ці прояви пов`язані з релаксацією глад­ких м`язів шлунка під впливом підви­щеного рівня хоріонічного гонадотро-піну і прогестерону. Часте вживання їжі маленькими порціями здебільшого до­помагає позбутися цих неприємних симптомів. Якщо до середини II три­местру ці симптоми не зникають або су­проводжуються втратою маси тіла, аци­дозом, дисбалансом електролітів, то діагностують «надмірне блювання ва­гітних» (пурегешезіа §гауіаагит). Цей стан потребує госпіталізації та інфузій-ної терапії. Важливим є усунення пси­хологічних проблем і стресових чинни­ків зовнішнього середовища.

Слинотеча у вагітних пов`язана зі зростанням продукції слини, реакція якої стає більш кислою, і утрудненням її ковтання у зв`язку з нудотою. Може спостерігатися зниження кислотності шлункового соку.

Зростаючий вплив прогестерону спричиняє зменшення перистальтики травного каналу і збільшення тривало­сті його випорожнення, зниження то­нусу стравоходу. Розширення жовчно­го міхура збільшує ризик холестазу й каменеутворення. У тканинах печінки зростає відкладання глікогену й ліпі­дів, посилюється утворення білка (в то­му числі продукція розчинних моно­мерів фібрину), що спричиняє підви­щення гемостатичного потенціалу кро­ві. Зростає рівень холестерину, прямо­го білірубіну, активність лужної фос­фатази (від 26 до 70 МО).

У зв`язку зі збільшенням матки чер­воподібний відросток переміщується праворуч і догори. Гіпотонія кишок, підвищення тиску у тазових венах мо­жуть спричиняти у вагітних запор і роз­виток геморою.

Сечова система. Розширення нир­кових мисок (близько 1 см) під впли­вом прогестерону починається з кінця І — початку II триместру і нормалізуєть­ся після пологів. Ці зміни значною мі­рою виявляються з правого боку, що пов`язано з більшим тиском на правий сечовід і судинне сплетення правого яєч­ника, а також зі збільшеною маткою, яка перебуває у положенні декстроро-тації. Міхурово-сечовідний рефлюкс підвищує сприйнятливість вагітних до висхідної інфекції сечових шляхів, осо­бливо за наявності бактеріурії.

Починаючи з І триместру вагітності швидкість ниркового кровообігу зрос­тає на 75 %, посилюється гломерулярна фільтрація. Кліренс креатиніну зро­стає з II триместру до 45 %, нормалізу­ючись перед пологами. Рівень сечової кислоти й сечовини — зменшується. За добу додатково фільтрується до 100 л рідини, у той же час виділення сечі мо­же дещо знижуватись. Тенденція до втрати натрію відповідно до зростання гломерулярної фільтрації, дії прогесте­рону частково компенсується збільшен­ням його тубулярної реабсорбції, зрос­танням рівня альдостерону, дезоксикор-тикостерону й естрогенів. Активність реніну зростає у 10 разів, а ангіотензину й ангіотензиногену — в 5 разів порів­няно з невагітними. Здорові вагітні жін­ки відносно резистентні до гіпертензив-ного ефекту зростаючої активності ком­плексу ренін — ангіотензин — альдос­терон.

Із зростанням швидкості гломеруляр-ної фільтрації у вагітних значно підви­щується екскреція глюкози, через що мо­же виникати глікозурія. Втрата білка з сечею у нормі не збільшується, але у 20 % вагітних можливе виникнення ортоста-тичної протеїнурії. Екскреція фолатів і ціанокобаламіну збільшується.

Кислотно-основний стан. Для нор­мального перебігу фізіологічних проце­сів в організмі вагітної необхідним є під­тримування кислотно-основного стану на певному рівні, що забезпечується на­явністю буферних систем, вентиляцій­ною функцією легень і видільною функ­цією нирок. Зі збільшенням терміну ва­гітності виявляється тенденція до ди­хального алкалозу за рахунок гіпервен-тиляції.

Більш лужна реакція артеріальної крові матері порівняно з кров`ю плода сприяє виведенню іонів водню через плаценту. Подальше прогресування ал­калозу компенсується зменшенням ви­ділення з сечею іонів натрію і збільшен­ням екскреції іонів гідрогенкарбонату, що підтримує сталість рН крові вагіт­них.

Обмін речовин протягом вагітності зазнає істотних змін. Збільшується ак­тивність фосфатаз, гістаміназ, зменшує­ться активність холінестерази. Зростає основний обмін, підвищується спожи­вання кисню, знижується напруження кисню в артеріальній крові. У зв`язку зі збільшенням потреби в кисні вагітна важче переносить гіпоксію. Підвищене споживання кисню компенсується за ра­хунок збільшення частоти дихання, вен­тиляції легень, прохідності бронхів. Спорідненість до кисню у плода біль­ша, ніж у матері, внаслідок чого кров плода віддає кисень тканинам з меншою інтенсивністю.

Підвищення білкового обміну ха­рактеризується накопиченням азоту (по­зитивний азотистий баланс) для потреб плода, плаценти, лактації. Протягом ва­гітності прогресивно знижується рівень білка сироватки крові переважно за ра­хунок альбумінової фракції та аміно­кислот, утворюються специфічні білки вагітності — к-фетопротеїн, трофобластичний (3-глікопротеїн тощо.

Вуглеводний обмін. Підшлунко­ва залоза завдяки дії контрінсулярних гормонів фетоплацентарного комплек­су зазнає гіперфункції, що може при­зводити до порушень вуглеводного об­міну. Відбувається гіперплазія р-клітин панкреатичних острівців, які в ПІ три­местрі вагітності виділяють інсуліну в 2—3 рази більше, ніж у невагітних жі­нок. Плацентарні гормони (ПЛ, ПГ, Ед) мають контрінсулярну дію і спри­чиняють діабетогенний вплив на вагіт­ність. Крім того, інсулін руйнується ін­суліназою, яка утворюється в плацен­ті. Вагітність характеризується гіпер­глікемією, гіперінсулінемією, гіпертри-гліцеридемією, зменшенням чутливості тканин до інсуліну. Але середній рівень глюкози в крові, визначений у вагітних натще, є нижчим, ніж у невагітних, то­му можуть виникати гіпоглікемія й гі-поінсулінемія. Перехід глюкози від ма­тері до плода здійснюється шляхом по­легшеної дифузії, через що рівень глю­кози в крові плода залежить від її рів­ня в крові матері. Плід не є залежним від материнського інсуліну (не прони­кає через плаценту) і починає виробля­ти свій інсулін з 9— 11-го тижня роз­витку. Низький рівень глюкози в мате­ринській крові є наслідком її постійної дифузії до плода, де глюкоза утилізує­ться як основне джерело енергії.

Істотно підвищується ліпідний об­мін. Зміна толерантності до глюкози, підвищення рівня інсуліну, вільних жи­рових кислот у крові спричиняють від­кладання жиру (в надниркових зало­зах, плаценті, молочних залозах, під шкірою передньої черевної стінки, сід-ниць, стегон) і посилення спонтанного ліполізу, особливо до ЗО тижнів вагіт­ності. Збільшення утилізації жирових кислот у печінці й гіперінсулінемія спричиняють активацію синтезу загаль­них ліпідів (на ЗО %), тригліцеридів (майже втричі), холестерину (на 25 %), ліпопротеїдів низької і дуже низької густини. Жирові кислоти, холестерин, фосфоліпіди утилізуються для потреб плода, що розвивається. Після 30-го тижня вагітності збільшується перехід вільних жирових кислот і глюкози крізь плаценту до плода, що зумовлює збіль­шення його жирових резервів. Рівень ліпідів у крові нормалізується на 9— 10-й день післяпологового періоду.

Водний і мінеральний обмін. Від­бувається відкладання неорганічних ре­човин, посилюється засвоєння фосфору, кальцію, необхідних для розвитку нер­вової системи і скелета плода, заліза (кровотворення, потреби вагітної, пло­да, плаценти, міометрій, лактація). Для нормального росту і розвитку плода по­трібні й інші макро- й мікроелементи (ка­лій, натрій, хлор, кобальт, мідь, цинк), що мають надходити до організму вагіт­ної з продуктами харчування.

Вміст води в організмі жінки про­тягом вагітності у зв`язку з підвищен­ням осмолярності плазми крові посту­пово зростає і може досягати 7—8 л. Вода необхідна для розвитку плода, плаценти, утворення навколоплодових вод, зростання матки і молочних залоз, підтримання лактації. У регуляції вод­но-сольового обміну беруть участь мі-нералокортикоїди і прогестерон.

Потреба у вітамінах під час вагіт­ності зростає, тому слід рекомендувати їх профілактичне вживання. Так, до­бова потреба у аскорбіновій кислоті збільшується в 2—3 рази, що пояснює­ться її участю у формуванні всіх еле­ментів плодового яйця.

Шкіра. Кровообіг у шкірі збільшує­ться в 5—7 разів. Судинна сітка шкіри розширюється (в ділянці верхньої час­тини грудей, на лиці, верхніх кінців­ках); майже у кожної другої вагітної спостерігається еритема долонь (пальмарна еритема). Ці явища пов`язують з естрогенним впливом; після пологів вони зникають. У місцях найбільшого розтягнення шкіри (в нижніх ділянках живота, навколо пупка, на грудях, стег­нах, попереку) часто виникають смуги розтягнення (зtгіае gгаvіdaгиm). Вони можуть мати рожевий, пурпуровий або синювато-фіолетовий колір. Появу та­ких смуг у вагітних пов`язують із роз­тягненням шкіри, недостатнім вмістом еластичних волокон, гіперкортицизмом. Їх виникнення не залежить від маси ті­ла вагітної, проте за наявності ожирін­ня їх, як правило, більше. Після поло­гів з часом смуги на шкірі набувають білого або сріблястого кольору, поверх­ня їх стає зморщеною.

Гіперпігментація, яка пов`язана з підвищеним рівнем естрогенів і мела-нотропіну на секрецію пігменту корою надниркових залоз, утворюється на об­личчі, навколо пупка, на сосках і нав­коло них, уздовж білої лінії живота й у ділянці промежини. «Маска вагітності» на обличчі — хлоазма — може зали­шитися після пологів. Збільшуються і гіперпігментуються шкірні невуси. Зростає секреція потових і сальних за­лоз, можуть виникати акне. У деяких вагітних спостерігається гіпертрихоз. Пупок згладжується і на останньому мі­сяці вагітності може випинатися.

Ріст волосся протягом вагітності упо­вільнюється за рахунок збільшення кіль­кості фолікулів, що перебувають у неак­тивній фазі (приблизно на 20 %). Протя­гом 2—4 місяців після пологів відбуває­ться втрата волосся. Ріст волосся норма­лізується за 6— 12 місяців після пологів.

Кістково-м`язова система. Протя­гом вагітності посилюється компенса­торний поперековий лордоз. Внаслідок цього більшість жінок скаржаться на біль у попереку. Дія прогестерону та релаксину призводить до зниження то­нусу тазових зв`язок. Розходження лоб­кових кісток (на 0,5—0,6 см) починає­ться з 28— 30-го тижня.

Анатомічні зміни, пов`язані зі збільшен­ням матки, полягають у збільшенні підре­берного кута від 68 до 103°, окружності грудної клітки — на б — 7 см та її діамет­ра — на 1 — 2 см, а також у зростанні екс­курсії діафрагми та її піднятті на 4 см.

Незважаючи на підвищення потре­би в кальції у зв`язку з розвитком ске­лета плода, його рівень у плазмі крові підтримується завдяки більшій абсорб­ції в кишках і зменшенню втрати через нирки. Кісткова маса протягом вагіт­ності не втрачається.

М`язи передньої черевної стінки пе­ребувають у стані гіпертрофії. Біла лі­нія розширюється, перетворюючись на широкий апоневроз. Зростання матки може призводити до розходження пря­мих м`язів живота й утворення грижі.

Маса тіла вагітної зростає на 10— 12 кг у зв`язку зі збільшенням матки, плаценти і плода, відкладанням жиру, розвитком молочних залоз, гіпертро­фією м`язів, збільшенням об`єму цир­кулюючої крові, затримкою рідини. По­чинаючи з 26-го тижня вагітності при­ріст маси тіла становить 350—400 г на тиждень. Жінки з більшою масою тіла до вагітності й адекватним її зростан­ням під час вагітності мають більше шансів народити дітей з великою ма­сою. Недостатній приріст маси тіла (менше 9 кг протягом вагітності) є чин­ником ризику народження дітей із за­тримкою внутрішньоутробного розвит­ку і низькою масою тіла (до 2500 г).

Репродуктивна система. Найвираз­ніші зміни протягом вагітності відбу­ваються в матці: її маса зростає від 50-70 до 1100-1500 г, об`єм - від 10 мл у 500— 1000 разів, довжина - від 7 до 38 см; змінюється її положення й реактивність. На початку вагітності час­то виникає перегин матки допереду, на 3-му місяці її форма округлюється, на­далі матка стає овоїдною.

Слизова оболонка матки зазнає пере­будови і називається відпадною (децидуальною) оболонкою. Кут між тілом і шийкою матки збільшується до 180°, тіло матки відхиляється пра­воруч, ліве ребро її повертається допереду.

Розміри матки збільшуються за рахунок гіперплазії і гіпертрофії м`язових та аргірофільних волокон під впливом естрогенів і прогестерону. У міометрії тіла матки збільшується вміст скоротливого білка — актоміозину, фосфорних сполук, глікогену, біологічно активних речовин — серотоніну, простагландинів, катехоламінів. Матка набуває певного тонусу і здатності відповідати скороченням на подразнення. Збільшується сітка кровоносних судин і нервових волокон, утворюються нові рецептори. Приплив крові до матки від 2 % у невагітних зростає до 10 % у вагітних і досягає 500—700 мл/хв. У перешийку матки процеси гіпертрофії є менш виразними; він розтягу єт ься і з 4-го місяця вагітності вміщує у собі нижній полюс плодового міхура тає частиною плодовмістилища). У шийці матки зростає кількість еластичних волокон, збільшується судинна сітка. Канал шийки матки заповнюється густим слизом (слизова пробка).Збудливість матки протягом перших місяців вагітності зменшена, поступово вона зростає і досягає максимуму наприкінці вагітності. Нерегулярні слабкі скорочення спостерігаються протягом усієї вагітності і сприяють кровообігу в системі міжворсинчастих просторів і в матці.

Утриманню матки в правильному положенні сприяє гіпертрофія зв`язкового апарату матки, особливо її круглих і крижово-маткових зв`язок. Збільшується кровопостачання маткових труб і яєчників, вони збільшуються і переміщаються з малого таза до черевної порожнини. Циклічні процеси в яєчниках припиняються. Також посилюється кровопостачання піхви, відбувається гіпертрофія її м`язових і сполучнотканинних елемен­тів, що сприяє значному розтягненню піхви під час пологів. Спостерігається ціаноз слизової оболонки. Зростання транссудації і секреції залоз шийки матки може спричинюватися до поси­лення піхвових білей, пересування простого циліндричного епітелію кана­лу шийки матки (ендоцервікса) на ба­гатошаровий плоский епітелій (ектоцервікс). Реакція піхви стає більш кислою (3,5—6) за рахунок збільшення вмісту молочної кислоти, яка утворюється з глікогену піхвового епітелію під впли­вом лактобацил (паличок Дедерляйна), що може призводити до розвитку кандидозного вагініту.

Зростання васкуляризації зовніш­ніх статевих органів може спричи­няти варикозне розширення вен вульви, яке, як правило, зникає після по­логів. Збільшується секреція сальних залоз вульви.

Молочні залози. Починаючи з 6-го тижня вагітності відбувається гіперпла­зія залозистої тканини молочних залоз. Естрогени стимулюють ріст проток за­лоз, прогестерон — гіпертрофію альве­ол. Активізація кровообігу молочних за­лоз сприяє підтримці лактації. Боліс­ність і надзвичайна чутливість молочних залоз може бути одним із ранніх симптомів вагітності.

Залози навколососкового кружаль­ця (залози Монтгомері) збільшуються і випинаються над шкірою. Протягом другої половини вагітності починається продукування молозива (соlозtгиm). Лактаційна функція залежить від синер-гічності дії естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену та інсуліну.

Таким чином, організм жінки під час вагітності перебуває у стані значного на­пруження, що визначають як «норму ва­гітності». Несприятливі чинники мо­жуть призводити до порушення адап­тації організму жінки до вагітності, що супроводжується розвитком її усклад­нень.

Перебудова всіх процесів обміну в організмі жінки під час вагітності, що пов`язано з розвитком нової функціо­нальної системи мати — плід, потребує дотримання вагітною оптимальних умов харчування, гігієни і поведінки, що є важливим для нормального розвитку плода, профілактики ускладнень вагіт­ності й пологів.

Дата добавления: 2014-11-09