Передчасні пологи

Передчасними у вітчизняному аку­шерстві вважають пологи між 28-м і 37-м тижнями вагітності. За рекомен­даціями ВООЗ, під передчасними по­логами розуміють розродження в пе­ріод між 20-м (22-м) і 37-м тижнями вагітності.

Передчасне розродження є однією з нагальних проблем медицини. Частота передчасних пологів (пологів, що закін­чуються народженням недоношених ді­тей) становить 10 %, але з ними пов`яза­ні 50 % випадків перинатальної захво­рюваності й смертності. Наслідки перед­часного розродження тим частіші й тяж­чі, чим менший гестаційний вік новона­родженого.

Раніше (до 1972 р.) недоношеними визнавали всіх дітей, що народилися з масою тіла до 2500 г. Згідно з останні­ми рекомендаціями ВООЗ, недоноше­ними вважають новонароджених, які на­родились до 37 повних тижнів гестаційного віку. Новонароджених з масою ті­ла до 2500 г визнають такими, що ма­ють низьку масу тіла на момент наро­дження (вони можуть бути недоноше­ними, доношеними чи переношеними, з затримкою внутрішньоутробного роз­витку). Новонароджені, які народили­ся передчасно, можуть бути з малою або відповідною до терміну вагітності ма­сою тіла.

Важливо розрізняти поняття «ново­народжений з низькою масою тіла» і «незрілий новонароджений». Поняття «незрілий» відбиває гестаційний вік, тоді як поняття «низька маса тіла» ґрун­тується лише на показниках маси тіла (як правило, менше ніж 2500 г). Так, наприклад, новонароджений із затрим­кою внутрішньоутробного розвитку (ЗВР) від матері з тяжким пізнім гестозом (токсикозом вагітності), хроніч­ною артеріальною гіпертензією може мати масу тіла до 2500 г з терміном гестації 40 тижнів. Такий новонароджений з малою масою тіла не вважається не­доношеним і зазнає лише впливу мате­ринської артеріальної гіпертензії, але не передчасних пологів. Разом із тим, новонароджений від матері з цукровим діабетом може народитися передчасно з масою понад 2500 г і мати великий ризик щодо перинатальної захворюва­ності, пов`язаної з передчасними поло­гами. Перинатальна смертність у недо­ношених новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку в 40 ра­зів перевищує таку серед доношених ді­тей з нормальною масою тіла.

Ускладнення. Найпоширеніши­ми ускладненнями передчасних пологів для новонароджених є респіраторний дистрес-синдром, внутрішньочерепний крововилив, некротичний коліт, сеп­сис, судоми. Частота дитячого цереб­рального паралічу в 10 разів і розумо­вої відсталості в 5 разів перевищує такі показники серед доношених новонаро­джених. Розлади зору, слуху, емоцій­на лабільність і соціальна дезадапта­ція за частотою значно переважають ці ускладнення у зрілих дітей. Тому, як­що немає протипоказань, слід намага­тися сприяти збереженню вагітності й внутрішньоутробному розвитку плода.

Етіологія. До чинників розвитку передчасних пологів, окрім перелічених вище, належать також перерозтягнення матки внаслідок багатоводдя, бага­топлідна вагітність, а також порушен­ня розташування плаценти (плацентації), системні хвороби матері, спіраль у матці, смерть плода, інфікування амніотичної рідини, спонтанний розрив плодових оболонок, передчасні пологи в анамнезі, ятрогенна передчасна індук­ція пологів. Але здебільшого справжня причина передчасних пологів, як і ми­мовільного викидня, залишається неві­домою. Для виявлення ранніх ознак передчасних пологів дуже важливою є ідентифікація вагітних із високим ри­зиком їх розвитку. Це дає змогу прово­дити профілактику у вагітних щодо пе­редчасних пологів або лікувати їх на початковій стадії, щоб запобігти народ­женню недоношених дітей. Передчасні пологи в анамнезі є найважливішим чинником ризику для жінок, які наро­джують повторно.

Клініка. За клінічними проявами розрізняють загрозливі пологи, розпо­чаті пологи і пологи в ході.

Загрозливі пологи (фаза провіс­ників) характеризуються незначним бо­лем внизу живота і попереку, підвищен­ням тонусу матки. Стан плода не пору­шується. Під час піхвового досліджен­ня структурних змін шийки матки не виявляють.

У період розпочатих пологів (ла­тентна фаза пологів) біль посилюєть­ся, набуває переймоподібного характе­ру. Починаються структурні зміни ший­ки матки (вкорочення, розкриття мат­кового отвору). Можуть виникати роз­рив плодових оболонок і підтікання або відходження навколоплодових вод.

Пологи у ході (активна фаза по­логів) характеризуються регулярними переймами, згладжуванням і розкрит­тям шийки матки понад 4 см, що свід­чить про необоротність процесу пере­ривання вагітності. До особливостей клінічного перебігу передчасних поло­гів належать такі: передчасний розрив плодових оболонок, аномалії пологової діяльності (слабкість, дискоординація), збільшення тривалості пологів внаслі­док відсутності пологової домінанти, не­підготовленості пологових шляхів; не­рідко внутрішньоутробна гіпоксія і по­логова травма плода, післяпологова кровотеча через порушення процесу від­шарування плаценти, затримка частин плодового яйця в матці, післяпологові інфекційні ускладнення.

Діагностика передчасних поло­гів ґрунтується на даних анамнезу, зов­нішнього і внутрішнього акушерського дослідження. В клінічній практиці часто дуже нелегко визначити справжнє на­стання передчасних пологів. З`ясуван­ня цього моменту є вирішальним для раннього початку лікування. Очікуючи зміни «зрілості» й розкриття шийки матки для визначення точного діагно­зу, можна марно витратити час, який є необхідним для ефективного лікування. Маткова активність, не пов`язана з пе­редчасними пологами, може бути спри­чинена зневодненням або інфекцією се­чових шляхів. Відповідне лікування в цих випадках приводить до припинення скоротливої активності матки. Об`єк­тивне оцінювання частоти і тривалості маткових скорочень може бути здійс­нене за допомогою зовнішньої токографії.

Лабораторні дослідження включа­ють загальне клінічне дослідження кро­ві, сечі, визначення вмісту сироватко­вих електролітів, рівня глюкози, бак­теріологічне дослідження сечі й піхво­вих виділень.

Ультразвукове дослідження може використовуватись для визначення гес-таційного віку, маси тіла, передлежання, аномалій розвитку плода, об`єму ам-ніотичної рідини, локалізації і стану плаценти. Передчасний розрив плодо­вих оболонок з утратою амніотичної рі­дини може передувати передчасним по­логам і не бути поміченим вагітною.

Внутрішньоутробне інфікування ви­значається шляхом дослідження нав­колоплодових вод, одержаних за допо­могою амніоцентезу. Наявність бакте­рій і лейкоцитів у навколоплодових во­дах свідчить про внутрішньоутробну ін­фекцію, яка спричиняє передчасні по­логи. Лікування антибіотиками є обме­женим і часто неефективним. Визначен­ня зрілості легень під час дослідження навколоплодових вод має велике зна­чення для вибору лікувальної тактики. Клітини альвеол легень плода секретують фосфатидилхолін (лецитин), що надходить до амніотичної рідини. Спів­відношення лецитину і сфінгомієліну в амніотичній рідині становить основу тесту на зрілість легень. Якщо співвід- ношення лецитин/сфінгомієлін понад - (Л/С > 2), легені плода вважаються зрілими. У випадку зрілості легень плода токоліз маткових скорочень за допо­могою фармакологічних засобів не за­стосовується.

Ведення і лікування вагітних з пе­редчасними пологами. Метою лікування вагітних у випадку передчасних пологів є відстрочення останніх, за мож­ливості, до досягнення зрілості легень ллода. Лікування передбачає розв`язан­ая двох основних завдань:

1) визначення і усунення розладів, пов`язаних з передчасними пологами;

2) ведення самих передчасних по­логів.

Тактика ведення передчасних поло­гів може бути консервативною або ак­тивною і залежить від їх клінічної ста­дії, терміну вагітності, акушерської та екстрагенітальної патології матері (тяжка форма пізнього гестозу вагітних, де­компенсація соматичної патології), стану плода (гіпоксія, вади розвитку), пло­дового міхура, розкриття шийки мат­ки, наявності інфекції, інтенсивності кровотечі.

Хоча більше ніж у 50 % пацієнток з передчасними скороченнями матки ано­мальна маткова активність припиняєть­ся спонтанно, це ускладнення потребує летального оцінювання! лікування. Так, на початку спостереження досить важко визначити характер активності матки (фізіологічний чи патологічний). Інко­ли також складно визначити, чи внаслі­док лікування, чи спонтанно припиняє­ться така патологічна активність матки.

Консервативна тактика (подаль­ший перебіг вагітності) виправдана за умови розкриття шийки матки до 4 см, загрози або початку пологів до досяг­нення зрілості легень плода (до 36 тиж­нів вагітності), цілості плодових обо­лонок, задовільного стану плода, від­сутності тяжкої акушерської і соматич­ної патології матері й ознак інфекції.

Комплексне лікування проводять у стаціонарі: постільний режим, спокій, збалансована дієта, застосування седа­тивних препаратів, токолітична терапія, фізіо-, рефлексо- і психотерапія. Беру­чи до уваги, що дегідратація може при­зводити до збільшення чутливості мат­ки, лікування вагітних із загрозою пе­редчасних пологів слід починати з внутрішньовенної гідратації. У знач­ної частини пацієнток застосування ли­ше однієї гідратаційної терапії сприяє припиненню маткових скорочень. Важ­ливим компонентом комплексного ліку­вання є седативна терапія (валеріана, пустирник, сибазон, седуксен, тазепам). Призначають спазмолітичні препарати (папаверин, но-шпа, бускопан, барал­гін, метацин), Б-адреноміметики (партусистен, бриканіл — 0,5 мг на 250-400 мл ізотонічного розчину натрію хло­риду внутрішньовенно, починаючи з 5-8 крапель за 1 хв і поступово збільшу­ючи дозу; у випадку досягнення ефек­ту їх призначають орально); інгібітори синтезу простагландинів (індометацин), антагоністи кальцію; 10 % розчин ета­нолу. Через передозування (Б-адреномі-метиків у матері можуть спостерігати­ся тахікардія, нудота, блювання, тому токолітичну терапію комбінують із при­значенням фіноптину по 1 таблетці 3-4 рази на день. Під впливом лікування Б-адреноміметиками у плода також мо­же розвинутись тахікардія, у цих ви­падках необхідна корекція дози препа­рату. Перед початком токолітичної те­рапії вимірюють артеріальний тиск, час­тоту пульсу, проводять моніторинг за діяльністю серця плода. Різні методи лікування вагітних із передчасними пологами спрямовані на специфічні механізми, що призво­дять до маткової активності, а отже, бу­дуть спричиняти неоднаковий ефект у різних клінічних ситуаціях. Як прави­ло, вагітній з загрозою передчасних по­логів призначають один із методів лі­кування і у випадку його неефективно­сті застосовують інші. Токолітична те­рапія може спричиняти і побічні ефек­ти, часом дуже значні, які загрожують життю матері. Ці ускладнення, а також зрілість плода слід брати до уваги під час вибору методу лікування. Із зрос­танням гестаційного віку плода ін­тенсивність токолітичної терапії змен­шується. Разом із тим, чим менший гестаційний вік плода, тим обережніше слід підходити до токолітичної терапії, яка може спричинити ускладнення. Як правило, її припиняють в 36 тижнів вагітності. Методи лікування передчас­них пологів у різних клініках можуть відрізнятися, що пов`язане з власним досвідом і частотою позитивних резуль­татів внаслідок застосування того чи ін­шого методу.

Протипоказанням до призна­чення Б-адреноміметиків є: тиреотокси­коз, серцево-судинні хвороби, глауко­ма, цукровий діабет, внутрішньоматкова інфекція, гарячка (вище 38 °С), ба­гатоводдя, кровотеча внаслідок перед-лежання плода і відшарування плацен­ти, порушення ритму скорочень серця плода, прогресуючі пологи, розрив плодових оболонок, випинання плодового міхура, гемолітична хвороба плода,тяжка артеріальна гіпертензія, вираже­на затримка внутрішньоутробного роз­витку плода, зрілість плода, вади його розвитку, внутрішньоматкова інфекція, інші соматичні та акушерські усклад­нення, під час яких шкідливі ефекти то­колітичної терапії можуть посилюва­тись.

Немедикаментозні засоби лікування включають електрофорез магнію си­нусоїдальним модульованим струмом, електроанальгезію, електрорелаксацію матки, голковколювання.

Лікування вагітних із передчасними пологами, передчасним розривом плодо­вих оболонок має включати профілак­тику синдрому респіраторного розла­ду (дистрес-синдрому) шляхом призна­чення кортикостероїдів, які сприяють синтезу сурфактанту і підвищенню зрі­лості легень плода: дексаметазону — 8-12 мг орально протягом 3 днів, або пред­нізолону — 60 мг на добу орально чи внутрішньом`язово, або дексону — 8 мг на добу внутрішньом`язово. Через тиж­день, за потреби, лікування глікокортіїкоїдами повторюють у таких самих дозах. Протипоказаннями до терапії глікокортикоїдами є: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки; гострі й хронічні інфекційні захворювання; не­достатність кровообігу III ступеня; ен­докардит; пієлонефрит; активна фор­ма туберкульозу; цукровий діабет; остеопороз; пізній гестоз.

Ефективними засобами профілакти­ки синдрому респіраторного розладу (дистрес-синдрому) новонароджених є мукосолван (амброксолу гідрохлорид), який посилює синтез сурфактанту і цим прискорює дозрівання ткани­ни легенів плода, й альвеофакт — очищений натуральний сурфактант тва­ринного походження. Перевагою мукосолвану є його незначна побічна дія (алергічні реакції, нудота, блювання, гемодинамічні порушення, підвищення температури тіла). За умови появи цих симптомів введення мукосолвану при­пиняють або зменшують його дозу. Му­косолван призначають протягом не мен­ше 3-5 днів по 1000 мг на добу (1 фла­кон по 50 мл) на 250-500 мл 5 % роз­чину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенне повільно, по 20-40 крапель за 1 хв про­тягом 4 год. Повторний курс проводять через 14 днів.

Альвеофакт призначають недоноше­ним новонародженим за наявності син­дрому респіраторного розладу як замін­ну терапію сурфактантом шляхом інтра-трахеальної інстиляції. Препарат не має протипоказань до застосування, але є досить коштовним.

Особливої уваги потребують вагітні з передчасним розривом плодових обо­лонок (ПРПО) — частковим або пов­ним відходженням навколоплодових вод до початку пологової діяльності при не­доношеній вагітності (10-15 % випад­ків). З ПРПО пов`язують такі усклад­нення, як хоріоамніоніт, випадання пуп­кового канатика, відшарування пла­центи. Наслідки ПРПО залежать від гестаційного віку плода і тривалості безводного періоду. Етіологічними чин­никами ПРПО можуть бути захворю­вання, що передаються статевим шля­хом, зменшення концентрації аскорбі­нової кислоти у крові внаслідок палін­ня вагітних. Продукти життєдіяльності бактерій можуть також послаблювати плодові оболонки або призводити до скорочення матки через стимуляцію син­тезу простагландинів. Інфекція плодо­вих оболонок може спричинювати хо­ріоамніоніт, який становить велику за­грозу для матері й плода, сприяючи роз­витку сепсису. Симптомами внутрішньоамніотичної інфекції можуть бути тяжка гарячка, тахікардія у матері й плода, болючість матки під час пальпа­ції. Гнійні виділення із шийки матки, як правило, є пізньою ознакою. Кіль­кість материнських лейкоцитів у крові матері збільшується, проте це явище мо­же бути не розпізнаним через дві при­чини. По-перше, кількість лейкоцитів зростає і при фізіологічній вагітності і може досягати 12-13 • 10 9 в 1 л. По-друге, під час переймів протягом поло­гів лейкоцитоз підвищується до 20 • 10 а в 1 л. У випадку визначення діагнозу хоріоамніоніту, якщо не очікується швидкого закінчення пологів, лікуван­ня полягає в антибактеріальній терапії і негайному розродженні шляхом індук­ції або стимулювання пологової діяль­ності.

Діагностика передчасного розриву плодових оболонок. Рідина, що виті­кає з піхви, повинна розглядатись як амніотична, доки детальне і повне її оці­нювання не спростує цей діагноз. Іноді у пацієнток відбувається раптове ви-лиття рідини, за даними інших авторів, може спостерігатися рівномірне підті­кання невеликих порцій навколоплодо­вих вод. Переривчасте витікання сечі, збільшення піхвової секреції є типовим явищем протягом вагітності, особливо напередодні пологів, і може бути по­милково прийнятим за ознаки підтікан­ня навколоплодових вод.

Щоб відрізнити амніотичну рідину від сечі й піхвового секрету, можна використовувати нітразиновий тест. Він ґрунтується на тому, що амніотична рідина має більш лужну реакцію (рН 7,1-7,3), ніж піхвовий секрет у вагіт­них (рН 4,5-6,0). Для виконання нітразинового тесту певну кількість ріди­ни, яку беруть із піхви, наносять на сму­гу нітразинового паперу. За наявності амніотичної рідини папір набуває тем­носинього кольору. Слиз шийки мат­ки, кров і сперма можуть бути джере­лом помилково позитивних результатів.

Тест папороті ґрунтується на фе­номені утворення візерунка листа па­пороті (арборизації), який виникає, ко­ли певну кількість амніотичної рідини наносять на скло і витримують протя­гом 5-7 хв в умовах кімнатної темпера­тури. Цей візерунок папороті утворює­ться завдяки наявності натрію хлориду в амніотичній рідині. Лист папороті, ут­ворений внаслідок арборизації амніо­тичної рідини, має гілочок більше, ніж у випадку арборизації слизу шийки мат­ки. Тест папороті вважають точнішим, ніж нітразиновий, але й він, як і інші методи, не має 100 % вірогідності.

Ультрасонографія також може бу­ти інформативною для діагностики мож­ливого розриву плодових оболонок. Як­що під час ультразвукового досліджен­ня виявлена достатня кількість амніо­тичної рідини, діагноз ПРПО може бу­ти сумнівним. Проте в разі підтікання малих порцій навколоплодових вод на екрані ультрасонографа може візуалізуватись звичайна кількість амніотич­ної рідини. Щоденне вимірювання окружності живота і висоти стояння дна матки також має певні діагностичні можливості щодо ПРПО. Якщо вияв­лений недостатній об`єм навколоплодо­вих вод, потрібно спростувати діагноз маловоддя (олігогідрамніон).

Ведення вагітних із передчасним розривом плодових оболонок. Вагітні з ПРПО потребують госпіталізації і по­дальшого обстеження, яке слід прово­дити швидко й ефективно через можливу потребу індукції пологів. Обов`яз­ковими етапами дослідження вагітних із передчасним розривом плодових обо­лонок є: 1) виявлення гестаційного ві­ку плода; 2) визначення часу розриву оболонок; 3) виявлення наявності мат­кових скорочень, симптомів хоріоамніоніту; 4) ультразвукове визначення кіль­кості амніотичної рідини навколо пло­да; 5) з`ясування стану й ступеня зрі­лості плода. Рідину з заднього склепін­ня піхви досліджують для визначення зрілості легень плода (рівень фосфа-тидилгліцеролу), бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень. Наяв­ність бактерій в навколоплодових во­дах є вірогіднішим показником інфек­ції, ніж виявлення в ній лейкоцитів.

Якщо гестаційний вік плода стано­вить період між 34-м і 36-м тижнями (перехідний), то в разі виявлення внутрішньоматкової інфекції наступними за­ходами будуть антибіотикотерапія і роз­родження. Антибактеріальна терапія має проводитись препаратами широко­го спектру дії з урахуванням полімік-робної етіології внутрішньоматкової ін­фекції. Розродження, як правило, про­водять шляхом індукції пологів. Якщо скорочення матки виникають спонтан­но, то пологи не припиняють.

У випадку глибокої незрілості пло­да і відсутності інфекції, як правило, обирається консервативна тактика. Що­дня уважно спостерігають за такими ознаками, як температура тіла, чутли­вість або болючість матки під час паль­пації, тахікардія у матері й плода. Що­дня або з інтервалом кілька днів дослі­джують кількість лейкоцитів у материн­ській крові. Часте ультразвукове дослі­дження допомагає виявити зміни кіль­кості амніотичної рідини, яка може бу­ти відновлена. Достатня кількість ам­ніотичної рідини є «буфером» для пуп­кового канатика і захищає його від зов­нішніх впливів і стискання. Тому змен­шення об`єму амніотичної рідини може призводити до компресії пупкового ка­натика і спричиняти децелерацію рит­му скорочень серця плода. Часті тяжкі децелерації є показанням до обережного розродження з метою запобігання не-о6оротним гіпоксичним ушкодженням або смерті плода. Для оцінювання ста­ву плода рекомендують щоденне підрахування матір`ю його рухів, моніторинг

- діяльністю серця (зовнішня токографія). Щоб прискорити зрілість легень плода, вагітним із передчасним розривом плодових оболонок призначають кортикостероїди (дексаметазон), мукосолван. Незважаючи на імуносупресивну дію стероїдів, вони не є небезпечними щодо збільшення ризику інфекції.

Інколи підтікання амніотичної рідини припиняється, і плодові оболонки микаються. Проте навіть у цьому ви­падку вагітні повинні стежити за тем­пературою тіла і болючістю матки. На­багато частіше протягом 1 -го тижня піс­ля розриву оболонок виникають маткові скорочення і пологова діяльність.

Передчасний розрив плодових обо­лонок у період дуже раннього гестаційного віку створює додаткові проблеми. Крім ризику передчасних пологів та інфекції, дуже незрілим плодам:агрожує гіпоплазія легенів і синдром амніотичних перетяжок.

Для нормального розвитку легень є необхідними дихальні рухи плода. Протягом внутрішньоутробного періо­ду плід ковтає і випускає амніотичну рідину. Субстанції, які містяться у ній, спричиняють розвиток у дихальних:иляхах депо амніотичної рідини, вклю­чаючи фосфоліпіди, які є основою багатьох тестів на визначення зрілості плода. Якщо розрив плодових оболо­нок виникає до 25-26-го тижня вагіт­ності, відсутність амніотичної рідини перешкоджає нормальному дихальному процесу і, отже, розвитку легень. Це призводить до порушення нормального росту і диференціації дихальних шля­хів, а в тяжких випадках — до гіпопла­зії легень і смерті новонародженого вна­слідок неможливості підтримувати га­зообмін.

Синдром амніотичних перетяжок розвивається внаслідок сплутування частин плода з амніотичними мембра­нами. Амніотичні зрощення і перетяж­ки можуть спричиняти будь-які типи де­формацій у плода, включаючи зажит­тєві ампутації кінцівок, пальців та ін­ші анатомічні ушкодження. Вагітні з пе­редчасним розривом плодових оболонок у ранні терміни вагітності мають додат­ковий ризик розвитку цього ускладнен­ня, якщо обирається вичікувальна так­тика, хоча відновлення амніотичної рі­дини також є можливим.

Активна тактика щодо загрози або початку передчасних пологів обираєть­ся за наявності тяжких соматичних за­хворювань матері, тяжких форм пізньо­го гестозу, вад розвитку і смерті плода, ознак інфекції.

Розродження у випадку передчас­них пологів. Через неефективність то-колітичної терапії або внаслідок про­типоказань до її використання постає питання щодо передчасного розроджен­ня вагітної. Проблема полягає в тому, що чим більш незрілим є плід, тим біль­ший ризик існує для нього під час по­логів. Тазове передлежання, яке є зви­чайним для недоношеного плода, наба­гато збільшує ризик ускладнень під час розродження.

Основні принципи ведення передчас­них пологів:

1. Проводити передчасні пологи, які розпочалися, дуже обережно природни­ми пологовими шляхами з використан­ням, за можливістю, моніторингу за ді­яльністю серця плода і активністю мат­ки.

2. Раціонально використовувати під час пологів спазмолітичні і знеболю­вальні засоби (протягом активної фази пологів з повторенням, за показання­ми, через 2-4 год і відміною їх за 2 год до народження дитини).

3. Не застосовувати для медикамен­тозної корекції слабкості пологової ді­яльності великі дози окситоцину і простагландинів.

У випадках порушення пологової ді­яльності, стрімких пологів проводять токолітичну терапію (Б-адреноміметиками (партусистен); рекомендується введення бускопану (парентеральне або ректальне у вигляді свічок). За наяв­ності ригідності шийки матки вводять літичну суміш (но-шпа — 2 мл, проме­дол 2 % — 1 мл, седуксен — 2 мл або піпольфен — 2 мл) або знеболювальні засоби із спазмолітичним ефектом (ба­ралгін — 5 мл). Протягом пологів про­водять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Другій період пологів є надто небез­печним для недоношеної дитини, тому його здійснюють дуже обережно, без за­хисту промежини. Для зменшення опо­ру м`язів тазового дна виконують епізіотомію і пудендальне знеболювання. Вихідні щипці відповідного розміру за­стосовують лише за життєвими показан­нями під адекватним знеболюванням і внаслідок невдалих зусиль, спрямова­них на вільне зганяння (експульсію) плода. У випадках тазового передлежання у II періоді пологів проводять внутрішньовенне вливання окситоцину (5 ОД на 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Активне втручання рекомендується лише від моменту врі­зування передлеглої частини. У випад­ку глибокої недоношеності метод Цов`янова не застосовують і лише під­тримують тулуб плода.

В III періоді пологів вживають за­ходів щодо профілактики післяполо­гової кровотечі.

Розродження шляхом кесаревого розтину в разі недоношеної вагітності проводять переважно за суворими по­казаннями з боку матері: передлежання або передчасне відшарування плацен­ти, тяжкі форми пізнього гестозу вагіт­них, аномалії розвитку матки і полого­вої діяльності. Серед показань з боку плода слід відзначити його поперечне положення і тазове передлежання; гі­поксію і гіпотрофію у поєднанні з пе­редчасним відходженням навколоплодових вод через непідготовленість поло­гових шляхів; передлежання і випадан­ня пупкового канатика. Приймаючи рі­шення щодо кесаревого розтину при не­доношеній вагітності, слід зважати на кваліфікацію хірурга і рівень неона-тальної допомоги новонародженим у да­ному лікувальному закладі. Чинника­ми, що спричиняють пологовий травма­тизм недоношеного плода під час кеса­ревого розтину, є спазм матки, непра­вильний вибір типу і місця розрізу на матці, утруднене витягання плода. Роз­різ на матці має бути завдовжки 12- 14см, що дозволяє обережно витягну­ти плід, майже не порушуючи його чле-норозташування. В період 28-32 тижнів вагітності перевагу віддають істмікокорпоральному кесаревому розтину, що за­безпечує умови для обережного витя­гання плода, запобігає травмуванню шийно-грудного відділу хребта. Одра­зу після народження плід розміщують на рівні плаценти. Внаслідок передле­жання або відшарування плаценти для профілактики синдрому респіраторно­го розладу (дистрес-синдрому) й ане­мії у новонароджених, якщо немає про­типоказань, проводять пальцеву плацен­тарно-пуповинну перфузію крові. Збереження вагітності, за можливістю, навіть протягом кількох днів з актив­ною профілактикою респіраторного дис­трес-синдрому буде сприяти зменшенню перинатальних ускладнень і смертності недоношених новонароджених.

Після народження незрілого новона­родженого первинна обробка і всі лікувальні заходи мають проводитися в кювезі. Крім оцінювання новонаро­джених за шкалою Апгар, недоношених дітей оцінюють також за школою Сіль-вермана — Андерсена (1956) в динамі­ці: кожні 6 год після народження про­тягом 1-2 днів, аж до ліквідації пору­шень дихання.

За показниками маси тіла на мо­мент народження умовно розрізняють 4 ступеня недоношеності: І — 2500-2002 г, II - 2000-1501 г, III - 1500-1101 г, IV - 1000 г і менше. Проте маса тіла не завжди є показником зрі­лості (затримка внутрішньоутробного розвитку, діабетична макросомія). Зов­нішній вигляд недоношеного новонародженого характеризується непропор­ційною будовою тіла: нижні кінцівки і шия короткі, пупкове кільце розмі­щується низько, голова відносно вели­ка порівняно з тулубом, кістки черепа м`які, шви широкі, заднє тім`ячко від­крите. На шкірі спини, пояса верхніх кінцівок, стегнах відзначається поси­лений ріст пушкового волосся. Шкіри тонка, виражена фізіологічна еритема. Підшкірний жировий шар розвинутий слабо. Нігті не досягають кінчиків пальців, у дівчаток великі статеві гу­би не покривають малі, у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку. Функціональними особливостями не­доношених новонароджених є кволість, сонливість, недосконалість терморегу­ляції, зниження м`язового тонусу, не­достатній розвиток ковтального і ссаль-ного рефлексів.

Профілактика недоношування вагіт­ності полягає в оздоровленні дівчаток, жінок з обтяженим анамнезом, які пла­нують вагітність, а також у виявленні вагітних груп високого ризику в жіно­чих консультаціях, їх своєчасному об­стеженні і госпіталізації, адекватному лікуванні.

Дата добавления: 2014-11-09