Медикаментозні методи знеболювання пологів

Зовсім нешкідливого і водночас ефек­тивного медикаментозного методу зне­болювання в акушерстві не існує. Ос­новним чинником, що обмежує викорис­тання знеболювальних засобів в акушер­стві, є проникність плаценти. Дихальні центри плода дуже чутливі до седатив­них засобів і засобів для наркозу. Ці ре­човини швидко транспортуються до плода через плаценту і можуть спричинити респіраторну депресію (асфіксію) ново­народженого. Через незрілість печінки плода вплив наркотичних анальгетиків, які призводять не тільки до депресії ди­хання, а й до пригнічення рефлекторної активності, до артеріальної гіпотензії, може значно посилюватися. Разом із тим, застосування загальної або регіонарної анестезії може бути досить ризикованим для матері.

Лікарські засоби для знеболювання пологів мають відповідати таким вимо­гам:

1) транквілізуючий і анальгезуючий ефекти;

2) відсутність пригнічувального впливу на пологову діяльність, запобі­гання й усунення спазму шийки матки і нижнього маткового сегмента;

3) відсутність негативного впливу на вагітну і плід;

4) збереження свідомості роділлі;

5) доступність.

Знеболювання пологів лікарськими засобами рекомендують за таких пока­зань:

1) неспокійна поведінка роділлі, ін­тенсивні больові відчуття;

2) активна фаза І періоду пологів (розкриття шийки матки не менше ніж на 3—4 см) за відсутності протипока­зань (гіпоксія плода, поперечне поло­ження плода, передлежання плаценти, неповноцінний рубець на матці).

Анальгезія, відсутність нормально­го сприйняття болю, не е абсолютно не­обхідною при фізіологічних пологах природним пологовим каналом, але во­на може допомогти роділлі уникнути зайвих страждань. У випадку усклад­нених пологів анальгезія необхідна для безпеки роділлі і може тривати протя­гом 12 год і більше.

У сучасній акушерській анестезіоло­гії застосовують комбіновані методи анальгезії з використанням кількох лі­карських засобів, що мають синергічну дію. Найбільшого поширення набули психотропні засоби з групи седативних і транквілізаторів у поєднанні з наркотичними анальгетиками і спазмолітика­ми.

Транквілізатори нормалізують функціональний стан кори головного мозку, ослаблюють реакцію роділлі на зовнішні подразники, зменшують хви­лювання і неспокій. За умови нормаль­ного перебігу пологів роділлям призна­чають 300 мг триоксазину або 200 мг мепробамату, у випадках підвищеної збудливості дозу транквілізаторів збіль­шують удвічі.

Найефективнішими анальгетиками є наркотичні, наприклад промедол (з ди­медролом). Вони підвищують больовий поріг на 50 % і більше. Більшість нар­котичних анальгетиків здійснюють мак­симальну знеболювальну дію не рані­ше, ніж через 90 хв, тривалістю 1 — 2 год. Побічними ефектами є нудота, блювання, пригнічення кашлю, парез кишок, зменшення частоти, сили і три­валості скорочень матки внаслідок при­значення їх під час латентної фази по­логів. Незрілість плода, затримка внутрішньоутробного розвитку,травма й ас­фіксія посилюють негативні наслідки анальгезії на новонародженого.

Якщо розкриття шийки матки є не меншим за 3—4 см і відбувається ак­тивна пологова діяльність, внутріш-ньом`язово вводять 20 мг промедолу, 50 мг піпольфену, а також но-шпу або ганглерон. Для посилення анальгезії вводять препарати в половинній дозі по­вторно через 3—4 год. Промедол не вводять, якщо до народження дитини залишилося менше ніж 2 год (пригні­чення дихального центру плода).

Промедол успішно комбінують із седативним засобом діазепамом (седуксеном, валіумом) — 10 мг внут­рішньовенне. Через недостатній седа­тивний ефект за ЗО хв повторно вво­дять 10 мг діазепаму. Через годину піс­ля введення діазепаму внутрішньом`язово вводять 20 мг промедолу. За потре­би за 2 — З год введення промедолу по­вторюють.

Найчастіше застосовують такі ком­бінації знеболювальних засобів:

1) промедол (20—40 мг), димедрол (20 мг), но-шпа (40 мг);

2) промедол (20—40 мг), діазепам (10 мг), ізоверин (50 мг);

3) дипідолор (15 мг), діазепам (10мг), галідор (50 мг).

Нейролептанальгезію проводять за допомогою нейролептика дроперидолу й засобу для наркозу короткої дії фентанілу. Дроперидол забезпечує за­спокійливий ефект, потенціює дію нар­котичних анальгетиків і анальгезуючих засобів, нормалізує гемодинаміку, що є особливо цінним для вагітних з гіпер-тензивним синдромом, пізнім гестозом. Фентаніл порівняно з промедолом мен­ше пригнічує скоротливу функцію мат­ки. Побічна дія фентанілу — пригні­чення дихання вагітної і плода, брадикардія, бронхоспастичний ефект. За розкриття шийки матки на 3—4 см і вираженої больової реакції внутріш-ньом`язово вводять 2—4мл дроперидолу в суміші з 2—4 мл фентанілу. По­вторно вводити дроперидол можна не раніше ніж через 2—3 год. Введення фентанілу за недостатнього ефекту мож­на повторити за 30—60 хв, але не піз­ніше ніж за годину до завершення поло­гів (пригнічення дихального центру плода).

Для знеболювання пологів застосо­вують також натрію оксибутират (ГОМК-натрій) і віадрил, які можна вводити, поєднуючи з похідними фенотіазину (піпольфен) і наркотичними анальгетиками (промедол). Натрію оксибутират часто використовують як базисний засіб для надання медикамен­тозного сну-відпочинку стомленій роділ­лі. Його вводять внутрішньовенне у ви­гляді 10—20 мл 20 % розчину (2—4г речовини), розведеного в 10—20 мл 40 % розчину глюкози, або перорально (4—6 г сухої речовини, розчиненої в 50—100 мл перевареної води). Натрію оксибутират має ноотропні властивості, проникає крізь гематоенцефалічний бар`єр, учиняє седативну, міорелаксу-ючу й антигіпоксичну дію. Тривалість дії препарату —2—5 год, але анальге-тичний його ефект слабкий. Натрію оксибутират протипоказаний при тяж­ких гестозах вагітних з гіпертензивним синдромом і гіпокаліємією.

Анестезія — часткова або повна втрата роділлею чутливості зі знепри-томненням або без такого внаслідок при­значення лікарських засобів.

Загальна анестезія, або наркоз, часто призводить до пригнічення цен­тральної нервової системи матері і но­вонародженого.

Загальну інтубаційну анестезію ви­конують, як правило, під час кесаре­вого розтину, у випадку тяжкого піз­нього гестозу, акушерської кровотечі та­ким чином:

1) введення до наркозу — внутріш­ньовенне введення барбітурату, який має нетривалу дію, або кетаміну;

2) введення препаратів сукцинілхо-ліну для релаксації м`язів перед інту-бацією;

3) інтубація;

4) анестезія діазоту оксидом з кис­нем (1: 1), що є ідеальним для знебо­лювання і безпечним для матері і пло­да. Широке застосування цього методу обмежує потенційний ризик ускладнень, пов`язаних з інтубацією і аспірацією.

Засоби для інгаляційного нар­козу в низьких концентраціях не ма­ють негативного впливу на плід. У су­часному акушерстві для інгаляційного наркозу найчастіше використовується діазоту оксид (М^О), який має спазмо­літичний ефект, прискорює розкриван­ня шийки матки, скорочує тривалість І періоду пологів і не є шкідливим для матері і плода. Діазоту оксид викорис­товують у суміші з киснем (1:1,2:1, З: 1) за допомогою спеціальних нар­козних апаратів, пристосованих для аутоанальгезії (вагітна самостійно ко­ристується апаратом залежно від інтен­сивності больових відчуттів). Перерви між інгаляціями роблять через ЗО— 40 хв. Діазоту оксид є слабким засобом для наркозу. Для посилення знеболю­вального ефекту проводять премедика-цію наркотичними анальгетиками або

нейротропними засобами з групи похід­них фенотіазину, а також діазепамом, промедолом, дроперидолом, особливо за наявності екстрагенітальної патології у роділлі.

Виразніший ефект загальної анесте­зії порівняно з діазоту оксидом має трихлоретилен (трилен). Для ауто­анальгезії трихлоретилен (0,4—0,5 об. часток) застосовують у суміші з діазоту оксидом (40 %) і киснем (60 %), осо­бливо у випадках пізнього гестозу, гі­пертонічної хвороби, вади серця, коли роділлі потрібна адекватна анестезія про­тягом усього І періоду пологів. Інгаля­ції трихлоретилену припиняють за ЗО — 40 хв до початку II періоду пологів, щоб запобігти наркотичній депресії плода.

Фторотан — один із активних, ке­рованих, але токсичних засобів для нар­козу. Тому його застосування виправ­дане лише за потреби швидкого введен­ня роділлі в наркоз на фоні значної ар­теріальної гіпертензії для зупинки по­логової діяльності (дискоординація по­логової діяльності, загроза розриву мат­ки). За активної пологової діяльності фторотан можна застосовувати протя­гом 2—3 год, краще у суміші з діазоту оксидом і киснем. Побічна дія: ослаб­лення пологової діяльності, депре­сивний вплив на плід, небезпека гіпо­тонічної післяпологової кровотечі.

Пентран (метоксифлуран) є найак­тивнішим і найнебезпечнішим із засо­бів для інгаляційного наркозу. Вико­ристання пентрану, як і фторотану, має бути обґрунтоване спеціальними пока­заннями: надмірна пологова діяльність, психомоторна збудливість, прееклампсія, загроза розриву матки. Побічна не­гативна дія така, як у фторотану.Інга­ляції пентрану здійснюють у суміші з киснем або повітрям.

Слід пам`ятати, що деякі засоби для інгаляційного наркозу можуть негатив­но впливати на стан гемокоагуляції.

Нервова блокада. Як метод знебо­лювання під час пологів застосовують місцеву інфільтративну і регіонарну анестезію.

Місцева інфільтративна анес­тезія є нешкідливим методом, але по­требує багато часу і виконується лише перед епізіотомією і зашиванням роз­ривів промежини. Для місцевої анесте­зії використовують 0,25—0,5 % розчин новокаїну, 0,5— 1 % розчин тримекаїну, 0,25—0,5 % розчин лідокаїну.

Регіонарна анестезія. Парацервікальну анестезію у сучасному аку­шерстві не застосовують у зв`язку з час­тим розвитком брадикардії та ацидозу у плода.

Пудендальну анестезію проводять у II періоді пологів. Принцип методу по­лягає у блокуванні пудендальних (со­ромітних) нервів для знеболювання зов­нішніх статевих органів і промежини. Блокаду можна виконувати як через про­межину, так і через бічні стінки піхви. За першим способом голку завдовжки 10 см вводять у точки, розташовані по­середині ніж сідничим горбом і краєм сфінктера відхідника. Переконавшись у відсутності крові в шприці, з кожного боку вводять по 10—30 мл 0,25—0,5 % розчину новокаїну. За другим способом проколюють стінку піхви на рівні сід-ничої ості й кінець голки вводять безпо­середньо позад неї. Анестезія вважаєть­ся ефективною, якщо немає скорочень сфінктера відхідника у відповідь на тор­кання до нього. У зв`язку з низькою ефективністю і болючістю виконання процедури цей метод у сучасному аку­шерстві застосовується рідко. В Україні пудендальну анестезію застосовують у випадках передчасних пологів.

До сучасних методів знеболювання пологів належить перидуральна анес­тезія. Для анестезії вико­ристовують 2 % розчин лідокаїну, 2,5 % розчин тримекаїну або інші анестетики (6—10 мл залежно від маси тіла жін­ки). Інтервал між введеннями на почат­ку активної фази пологів становить 1 — 1,5 год, наприкінці І періоду — ЗО— 40хв. Ефективність перидуральної анесте­зії досягає 95 %, але для її проведення потрібні спеціальні навички і досвід лі­каря. її можна використовувати для зне­болювання фізіологічних пологів (при активній пологовій діяльності й після розкриття шийки матки на 5—6 см у роділь, які народжують уперше, і на 3—4см —повторно), а також у випад­ках акушерської (пізній гестоз вагітних, дистоція шийки матки, дискоординація пологової діяльності) й екстрагеніталь-ної патології. Крім того, перидуральну анестезію застосовують під час кесаре­вого розтину.

Перевагою методу є можливість збе­реження свідомості роділлі, відсутність впливу на скоротливу активність мат­ки. Перидуральна анестезія не спричи­няє асфіксії плода і гіпотонічних кро­вотеч. Такі ускладнення, як артеріаль­на гіпотензія, брадикардія, виникають рідко. Але внаслідок релаксації тазо­вого дна може порушуватись правиль­на ротація голови плода, що призводить до збільшення частоти випадків задньо­го виду, а інколи — до необхідності на­кладання акушерських щипців.

Спінальна анестезія також вико­ристовується для знеболювання поло­гів. Її перевагами є те, що метод не сприяє гіпоксії плода, післяпологовим кровотечам, але має просту техніку ви-конання, зумовлює адекватну релак­сацію нижнього відділу пологового ка­налу і тазового дна. До ускладнень спінальної анестезії належать голов­ний біль (до 5 % випадків), артеріаль­на гіпотензія, більша частота опера­тивного розродження за відсутності по­туг, порушення дихання через швидке введення засобу для наркозу.

Аспірація кислого шлункового вміс­ту (синдром Мендельсона) внаслідок загальної анестезії з наступним роз­витком пневмонії роділлі є основною причиною смерті роділлі і плода вна­слідок проведення анестезії в акушер­стві. Тяжка пневмонія розвивається, якщо шлунковий вміст має рН < 2,5. Аспірація кислої рідини призводить до виникнення тахіпное, бронхоспазму, ателектазів, ціанозу, артеріальної гі­потензії, сухих і вологих хрипів; аспі­рація твердих частинок — до розвит­ку ателектазів і бронхопневмонії. Екс­удація в інтерстиційну тканину легень і альвеоли спричиняє зменшення роз­тягнення альвеол, шунтування крово­обігу, гіпоксемію.

Лікування полягає у негайному відсмоктуванні аспірованого вмісту з ро­та, глотки і трахеї роділлі, за необхід­ності — бронхоскопії; виконують лаваж трахеобронхіального дерева 2—4 % розчином натрію гідрогенкарбонату. Кож­ні 8 год протягом доби внутрішньовен­не вводять кортикостероїди у високих дозах. У разі аспіраційної пневмонії (частіше спричинена анаеробною флорою) призначають ан­тибактеріальну терапію, обов`язково в поєднанні з кліндаміцином або метро-нідазолом.

Профілактика синдрому Мендельсона: уникання прийому їжі перед загальною анестезією протягом трива­лого часу; нейтралізація кислого вміс­ту шлунка перед початком анестезії за допомогою антацидів (наприклад, нат­рію цитрат); натискування на щитопо­дібний хрящ і стиснення стравоходу під час інтубації трахеї і в момент початку введення засобу для наркозу.

Дата добавления: 2014-11-09