Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза

Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из самых дорогостоящих в лабораторной практике. Поэтому чрезвычайно важно соблюдать этапность проведения тестов, исходить из клинических данных и анамнеза пациента.

На первом этапе для уточнения направленности нарушений необходимо провести тесты, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза. Поскольку в разных лабораториях при анализе гемостаза преследуются разные цели, перечень тестов, входящих в гемостатический скрининг для данной лаборатории, может отличаться от такового в других лабораториях. Однако существует набор тестов, традиционно называемых (и рекомендуемых) скрининговыми для диагностики состояния системы гемостаза. Обычно к ним относят определение времени кровотечения и несколько тестов, оценивающих состояние плазменного звена гемостаза, которые входят как основной компонент в понятие коагулограммы.

Наиболее полно этапность разработана для диагностики геморрагических нарушений.

Скрининговые тесты:

• Время кровотечения.

• Количество тромбоцитов.

• АЧТВ.

• Протромбиновое время (по Квику).

• Тромбиновое время

• Количественное определение фибриногена

Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АЧТВ, на состояние внешнего каскада - ПВ. Их диагностическое значение представлено в табл. 1.

Несмотря на то что в тестах АЧТВ и ПВ участвует большинство плазменных факторов, далеко не во всех случаях при патологии того или иного звена или действии лекарственных препаратов эти показатели меняются. Коагулограмма - это комплексный анализ по многим тестам, совокупность которых может позволить определить конкретную причину нарушения свертывания крови.

Клинико-диагностическое значение АЧТВ и ПВ Таблица 1

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	Протромбиновое время (ПВ)
Оценка активности ВМК, прекаллекриина, факторов XII, XI, IX, VIII, V, протромбина и в некоторой степени содержания фибриногена	Оценка активности факторов VII, X, V, протромбина и в некоторой степени содержания фибриногена
Контроль за лечением гепарина	Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К)
Определение волчаночного антикоагулянта

Концентрация фибриногена начинает влиять на результаты тестов при снижении ее ниже определенного порога.

Таблица 2

Все тесты по исследованию гемостаза имеют свои естественные ограничения, так как они только моделируют in vitro процесс свертывания крови, который происходит в живом организме. Для моделирования in vitro внутреннего пути свертывания служит тест определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В этом тесте все необходимые компоненты инициации внутреннего пути свертывания вносятся извне.

Во внешнем пути свертывания ключевое место отводится тканевому фактору - гликопротеину, связанному с мембранами и присутствующему во многих тканях. Внешний путь свертывания принято in vitro" моделировать тестом протромбинового времени, когда к исследуемой цитратной плазме, бедной тромбоцитами, добавляют тромбопластин, представляющий собой солевой экстракт тканей, содержащий тканевый фактор и фосфолипи-ды.

Завершает процесс свертывания так называемый общий путь. Активированный ф. Ха превращает неактивный протромбин в гиперактивный фермент тромбин, тромбин отщепляет от молекулы растворимого фибриногена 4 фибринопептида, оставшиеся мономе- ры ассоциируют в полимер фибрин, ф. XIII завершает процесс, образуя ковалентные связи внутри молекулы фибрина, что делает молекулу нерастворимой и резистентной к лизису.

Несмотря на простоту выполнения тестов, необходимо, чтобы полученные результаты были точными и воспроизводимыми, а для этого следует обращать внимание на особенности получения проб плазмы для анализа, на правильную работу с пробами, на условия хранение проб и на использование адекватных контролей и стандартов.

АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ (АЧТВ)

Тест АЧТВ является одним из самых информативных и самых распространенных скрининговых тестов, который чувствителен к дефициту всех факторов свертывания крови (кроме ф. VII), к гепарину, к специфическим ингибиторам (антитела к ф. VIII и IX) и к неспецифическим ингибиторам (системная красная волчанка).

Внутренний путь свертывания осуществляется внутри кровеносных сосудов при повреждении эндотелия или при появлении чужеродной отрицательно заряженной поверхности. Процесс внутреннего свертывания начинается с активации «факторов контакта»: ф. XII (Хагемана), прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, которые связываются с коллагеном, базальной мембраной эндотелия или с отрицательно заряженной чужеродной поверхностью, образуют комплекс и взаимно активируют друг друга, что выражается в изменении молекулярной структуры каждого компонента. При этом прекалликреин превращается в калликреин, неактивный ф. XII - в ф. ХIIа. Активный ф. ХIIa в присутствии своего кофактора, высокомолекулярного кининогена, превращает ф. XI в ф. ХIа, который в свою очередь воздействует на ф. IX, переводя его в ф. IХа. Ф. IХа, вместе с ф. VIIIa, фосфолипидами и ионами кальция образуют комплекс, который активирует ф. X и запускает процесс свертывания крови по общему пути.

В плазме крови имеются все вещества, которые необходимы для осуществления внутреннего пути свертывания: отрицательно заряженная поверхность (коллаген повреж денной сосудистой стенки), фосфолипиды (тромбоциты), циркулирующие неактивные факторы и кофакторы.

Метод моделирования процесса внутреннего свертывания в системе in vitro был предложен в 1953 г. (Langdell, Wagner, Brinhous) и первоначально осуществлялся на стеклянной поверхности. Однако стекло активировало процесс по-разному в зависимости от марки, методов обработки, применяемого моющего средства. С целью стандартизации в качестве активатора (отрицательно заряженной поверхности) стали использовать каолин, целит, бентонит и ряд других веществ с отрицательно заряженной поверхностью, в последние годы - растворимую в воде эллаговую кислоту. При проведении теста используют также фосфолипиды растительного и животного происхождения или их смесь и ионы кальция для рекальцификации плазмы после действия цитрата. С целью стандартизации реакцию проводят при постоянной температуре (37°С).

Принцип метода. Определяется время свертывания плазмы крови человека в условиях стандартизированной контактной и фосфолипидной активации процесса в системе in vitro. В этих условиях время образования сгустка фибрина зависит только от активности факторов внутреннего и общего путей свертывания.

До настоящего времени в ряде лабораторий проводят 2 других аналогичных, но лишь частично стандартизированных теста:

ЧТВ (частичное тромбопластиновое время или кефалиновое время) и

АВР (активированное время рекальцификации или каолиновое время).

ЧТВ, кефалиновое время, определяют при добавлении в исследуемую плазму фосфолипидного компонента (кефалина) и кальция хлористого; АВР, коалиновое время, - при добавлении в исследуемую плазму фактора контакта (каолина) и кальция хлористого, тест чувствителен к волчаночному антикоагулянту.

Тест АЧТВ не имеет стандарта ВОЗ, так как для его проведения применяют различные реагенты. В качестве заменителя тромбоцитарного фактора 3 используют тромбоциты, фосфолипиды животного происхождения (мозг кроликов, быка или человека), растительные фосфолипиды (сои), смесь растительных и животных фосфолипидов, фосфолипиды из мембран эритроцитов человека: эрилид, эритрофосфатид. АЧТВ-реагенты различаются также по типу и концентрации активатора, типу буфера, присутствию защитных добавок. Было установлено, что именно фосфолипидные реагенты являются тем компо­нентом, который преимущественно влияет на результаты АЧТВ-теста, и оптимальными являются те реагенты, в которых соотношение фосфатидил-серина и фосфатидилхолина такое же, как в факторе 3 тромбоцитов.

-Учитывая, что главная функция теста АЧТВ - провести скрининг нарушений внутреннего пути свертывания, предпочтение следует отдавать реагентам, наиболее чувствительным ко многим нарушениям в системе гемостаза, в том числе к дефициту активности факторов внутреннего пути свертывания, к присутствию в плазме крови волчаночного антикоагулянта и гепарина.

Дата добавления: 2014-11-16