Загальна гнійна інфекція

Сепсис (sepsis - гниття) - загальне інфекційне захворювання, що спричиняється різними мікроорганізмами та їх токсинами у зв'язку з про­гресуванням та поширенням місцевого інфекційного процесу. Сепсис не­рідко в народі називають "зараженням крові". Здебільшого він виникає як ускладнення різних місцевих гнійних процесів (фурункул, карбункул й ін.) і називається вторинним. Первинний сепсис трапляється рідко. Сепсис, при якому первинне джерело гнійного запалення виявити не вдається, назива­ють криптогенним. Таким джерелом можуть бути каріозні зуби, прихо­вані абсцеси, запалення мигдаликів й ін.

Розвиток сепсису, як правило, пов'язаний з високою вірулентністю мікробів, масивністю і тривалістю зараження, пригніченням імунобіологічних сил організму.

Тривалість сепсису може бути різною - від декількох годин (блиска­вична форма) до декількох років (хронічна форма).

Причиною сепсису можуть бути майже всі патогенні та умовно-пато­генні бактерії: стафілококи, стрептококи, синьогнійна та кишкова палички, анаероби та ін.

Розвиток і перебіг сепсису є результатом складного динамічного проце­су, що виникає внаслідок взаємодії мікроорганізмів, їх токсинів і організму хворого.

Труднощі ідентифікації сепсису при різних захворюваннях і станах спо­нукали узгоджувальну комісію (США, 1991) рекомендувати всі генералізо- вані запальні ускладнення поділяти на чотири групи: синдром системної запальної реакції, сепсис, сепсис-синдром і септичний шок. Синдром сис­темної запальної реакції визначається на підставі наступних клінічних ознак: температура тіла 38°С або нижче 36°С, тахікардія - 90 за 1 хв, тахіп- ное вище 20 за 1 хв (при ШВЛ рСО₂ менше 32 мм рт. ст.), кількість лейко­цитів у периферійній крові понад 12х10⁹ або менше 4х10⁹, або ж кількість незрілих форм перевищує 10 %. Сепсис за цією рекомендацією визначають як системну запальну реакцію при явно інфекційному процесі, а сепсис- синдромом запропоновано позначати такі стани, при яких на фоні сепсису розвиваються органні порушення, що коригуються за допомогою засобів і методів інтенсивної терапії.

Класифікація сепсису

1. За наявністю або відсутністю первинного джерела інфекції: а) пер­винний (при відсутності джерела інфекції); б) вторинний (при наявності первинного джерела інфекції).

2. За збудником: а) аеробний (стафілококовий, стрептококовий й ін.); б) анаеробний (клостридіальний, неклостридіальний).

3. За причиною виникнення: а) рановий; б) при гнійних захворюваннях внутрішніх органів (пневмонія, аднексит, ендометрит, хронічний тонзиліт, отит, гайморит й ін.); в) післяопераційний; г) криптогенний (невідоме джерело).

4. За локалізацією первинного джерела: а) отогенний; б) стоматоге- ний; в) урологічний; г) гінекологічний й ін.

5. За характером генералізації інфекції: а) септицемія - сепсис без гнійних метастазів; б) септикопіємія - сепсис із гнійними метастазами.

6. За клінічним перебігом: а) блискавичний; б) гострий; в) підгострий; г) рецидивний; д) хронічний.

Клінічні ознаки. Слід зазначити, що специфічних ознак сепсису немає, досить часто різні інфекційні захворювання викликають клінічну картину, близьку до сепсису.

Найчастішими ознаками сепсису є: різкий головний біль, безсоння, под­разливість, психози, галюцинації та ін. Поряд із цим, підвищується темпера­тура тіла до 39-40°С із значними коливаннями зранку і ввечері (гектична температура), з'являється лихоманка, рясний піт, втрачається апетит, спос­терігають схуднення. При дослідженні стану серцево-судинної системи виз­начається тахікардія, зниження артеріального тиску, підвищення венозного тиску. У хворих виникає порушення функції нирок, олігурія, зниження пи­томої ваги сечі, з'являється білок, формені елементи крові. Порушується функція печінки, нерідко виникає паренхіматозна жовтяниця, збільшується печінка, селезінка. При дослідженні крові відзначають зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. При посівах крові лише в 70-80 % випадків вдається виділити збудника сепсису, що пояснюється як непостійністю бактеріемії, так і труднощами виділення деяких видів збудни­ка. При проведенні бактеріологічного дослідження необхідно ретельно дот­римуватися правил забору крові, її транспортування і наступної культивації. В перші дві доби обстеження здійснюють повторні рондомізовані (випадкові за часом) забори крові із вени, або її беруть 5 разів з інтервалом у 2 год і засівають у двох колбах. Посів вважають дійсним, якщо виділяється один і той самий мікроб в обох колбах і наступних посівах.

Слід зазначити, що при розвитку сепсису, як правило, змінюється харак­тер перебігу місцевого ранового гнійного процесу: грануляції у рані стають в'ялими, зменшується кількість виділень, останні набувають тьмяного, не­рідко - гнильного вигляду. Виникають лімфангіїти, лімфаденіти, тромбофлебіти, набряклість навколишніх тканин, припухлість рани.

Слід пам'ятати, що клінічний перебіг сепсису значною мірою залежить від його форми. Так, блискавичний сепсис розвивається досить бурхливо, протягом декількох годин (6-8), і має характер септичного шоку. При не­своєчасному наданні допомоги настає смерть. При гострому сепсисі захво­рювання розвивається протягом декількох днів (5-10). При підгострій формі клінічний симптомокомплекс виникає протягом декількох тижнів, і пере­бігає не так виразно, як при перших двох формах.

Хронічний сепсис характеризується в'ялим перебігом зі слабкими клінічними проявами, які можуть спостерігатися місяцями, а нерідко і роками.

При рецидивуючому сепсисі періоди загострення чергуються з ремісія­ми (затихання).

При бурхливому розвитку сепсису, внаслідок масивного розмноження мікробів і надходження в кров їх токсинів, розвивається септицемія. При цій формі сепсису не спостерігаються ремісії і симптоматика захворювання є яскраво вираженою.

При подальшому розвитку сепсису захворювання виникає бактеремія з утворенням множинних гнійників у різних органах та тканинах. Ця форма сепсису називається септикопіємією. При цій формі сепсису мікроби, попа- даючи в лімфатичне або кровоносне русло, осідають у капілярах різних органів і тканин, створюючи гнійний осередок, який стає новим джерелом розповсюдження інфекції.

Слід пам'ятати, що по суті із кожної гнійної рани в кровоносне і лімфа­тичне русло всмоктуються токсини, мікроби і продукти розпаду тканин. Цей процес часто супроводжується підвищенням температури тіла, ознобом, тахі­кардією і іншими симптомами інтоксикації. Такий стан називається резорб- тивною лихоманкою і має місце у хворих з гнійною інфекцією. її не слід плутати з сепсисом. Резорбтивна лихоманка, як правило, тісно пов'язана з характером перебігу первинного гнійного вогнища. Із його санацією і ліквіда­цією резорбтивна лихоманка припиняється. Разом із тим, при масивному надходженні мікробів у кровоносне русло вона може переходити в сепсис.

Найтяжчим і специфічним ускладненням сепсису є шок, який може виникнути при будь-якому його виді і в будь-який період перебігу. Причина і механізм розвитку септичного шоку ще недостатньо з'ясовані, але визна­ними вважаються наступні:

- масивне надходження у судинне русло мікроорганізмів з осередку інфекції або інших джерел;

- стимуляція бактеріальними токсинами ефекторних П-рецепторів більшості органів з розвитком периферійного судинного спазму;

- виникнення під дією токсинів генералізованого внутрішньосудинно- го згортання крові.

Основними ознаками септичного шоку є: зниження артеріального тис­ку, тахікардія, що нерідко супроводжується лихоманкою і набуває, як прави­ло, прогресуючого перебігу. У хворих швидко виникає симптомокомплекс поліорганної недостатності. В пізній стадії шоку виникають затьмарення свідомості, навіть кома, блідість шкірних покривів, акроціаноз, виражене тахі- пное, олігурія, гіпертермія, що змінюється зниженням температури тіла і силь­ним потовиділенням. Пульс стає частим (120-160 уд/хв), слабкого напов­нення, нерідко аритмічний, з критичним зниженням артеріального тиску, що поєднується з ознаками венозної недостатності.

Лікування. Лікування сепсису повинно бути комплексним і спрямова­ним, в першу чергу, на видалення гнійного джерела, боротьбу зі збудником, зменшення інтоксикації, підвищення захисних сил та покращення обмінних процесів в організмі. Хворим необхідно призначити антибіотики з урахуван­ням їх чутливості до мікрофлори (після посіву ранового вмісту і крові хво­рого). Якщо неможливо виявити джерело сепсису і висіяти мікроорганізми, призначають антибіотики широкого спектра дії (аміноглікозиди, цефалоспо- рини). Призначають сульфаніламідні препарати (норсульфазол, сульфадиме­зин, бісептол, бактрим й ін). Також проводять УФО (ультрафіолетове опром­інення) крові.

Для підвищення реактивності організму здійснюють переливання плаз­ми, альбуміну, крові, еритроцитарної, лейкоцитарної маси. Хворим рекоменду­ють вводити рідину: 5 % розчин глюкози з інсуліном (при цьому кількість інсуліну вводять із розрахунку 1 ОД інсуліну на 3 г сухої глюкози); розчин Рінгера-Локка, фізіологічний розчин, гемодез. Для покращення мікроцирку- ляції і реологічних властивостей крові призначають реополіглюкін, реоглю- ман, поліфер, сорбілак, реосорбілак. Загальна кількість введеної рідини по­винна бути 4-5 л на добу. Однак при цьому необхідно слідкувати за діурезом, оскільки зниження функції нирок без відповідної корекції може призвести до застою рідини в організмі, розвитку набряків та погіршення показників гемодинаміки.

Важливе значення в лікуванні сепсису має специфічна імунізація. З цією метою необхідно вводити в першу чергу гіперімунну антистафілоко- кову або антиколібацилярну, або антисиньогнійну плазму, в якій містяться готові антитіла проти мікробів. З цією ж метою внутрішньом'язово вводять антистафілококовий гама-глобулін.

Для активної імунізації організму застосовують стафілококовий ана­токсин і специфічні вакцини. Під впливом цих препаратів організм само­стійно виробляє антитіла.

Для покращення захисних сил організму вводять лейкоцитарну масу від здорового донора.

Необхідною умовою покращення результатів лікування хворих на сеп­сис є активне хірургічне лікування місцевих гнійних осередків, а при наявності метастатичних гнійників - їх виявлення і своєчасне розкриття та дренування рани. Ні в якому разі не можна витискати гнійники, травмувати тканини. Засохлі пов'язки слід відмочувати 3% розчином пероксиду водню, фурацилі- ном або водним розчином хлоргексидину та ін. і безболісно видаляти.

Дата добавления: 2014-11-18