КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
А. Г. Бебуришвили
Желчная гипертензия и острый холецистит В настоящее время операции по поводу острого холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым статистикам, превышают количество операций при остром аппендиците. Такая тенденция, вероятно, сохранится в ближайшее десятилетие, что является характерным для отечественной медицины. Не уменьшается количество осложненных форм холелитиаза, частота которых достигает 35 %. Большинство больных - люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания. Основным видом хирургического вмешательства, проводимого по поводу острого холецистита, является холецистэктомия, дополняемая по показаниям коррекцией патологии желчных протоков. Вместе с тем, результаты операций в экстренных клинических ситуациях нельзя признать удовлетворительными, -слишком высок процент послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, отдаленные результаты операций при деструктивном холецистите таковы, что более 10 % пациентов подвергают повторным вмешательствам. Современная история хирургического лечения холециститанасчитывает 120 лет с момента, когда в 1882 году Лангебух выполнил первую холецистэктомию. До сих пор его фраза: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует» считается догмой и основным методом лечения калькулезного холецистита остается хирургический. Консервативные способы можно рассматривать как вспомогательные и сугубо паллиативные. Опыт факультетской хирургической клиники Волгоградской медицинской академии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений охватывает период более 35 лет: с 1965 года, когда кафедру возглавил горьковчанин Д. Л. Пиковский из клиники Б. А. Королева, защитивший докторскую диссертацию «Осложненный холецистит и его хирургическое лечение» и имевший за спиной опыт известной хирургической школы.
За эти годы произведено более 11000 операций на желчных путях, выполненных в строгом соответствии с установками, разработанными под влиянием идей основоположника российской билиарной хирургии С. П. Федорова, труд которого стал главным руководством для отечественных хирургов по лечению желчнокаменной болезни. Монография С. П. Федорова «Желчные камни и хирургия желчных путей» издавалась дважды: в 1918 и 1934 году. Последнее издание вышло незадолго до смерти знаменитого хирурга и можно предположить, что все самое важное в хирургии желчных путей автор успел изложить в ней. В этой книге содержатся не только и не столько результаты специальных исследований, сколько раздумья великого хирурга, большого ученого, мудрого врача над проблемами желчнокаменной болезни. В ней можно найти и дельные советы практическому хирургу районной больницы, и россыпи блестящих идей и мыслей по конкретной клинической ситуации, полемический задор и вдумчивый анализ историй болезни. Невозможно переоценить значение этой книги для становления хирургии желчных путей в нашей стране. «Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в полости его, особо сильная опасность возникает от закупорки d. cystici при остром холецистите и очень вирулентной инфекции. Тогда вследствие быстро наступающего перерождения стенки пузыря (ее ломкости и образования некротических участков и язв на фоне закупорки камнем) резко повышается внутрипузырное давление, что может привести к прободению пузыря». Эти высказывания С. П. Федорова легли в основу разработки теории желчной гипертензии и, в частности, положения об остром обтурационном холецистите (Пиковский Д. Л., 1964).
Согласно этому положению, давление в желчном пузыре при деструктивном холецистите всегда повышено. Фактические данные свидетельствуют о том, что возможна ситуация, когда после острой закупорки пузырного протока и возросшем, следовательно, давлении деструктивный процесс не развивается (деблокирование, водянка), но при развившемся деструктивном процессе давление всегда высокое. Только с момента обтурации пузырного протока появляется реальная опасность активации инфекции и деструкции желчного пузыря. Главная сложность заключается в невозможности прогнозирования болезни: гипертензия может быстро достичь больших величин; инфекция может четко проявиться не с самого начала, а несколько позднее, когда она уже окажется генерализованной; эти осложняющие моменты часто сопровождаются декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Теоретические и клинические исследования В. В. Виноградова, Ю. М. Дедерера, Э. И. Гальперина, Д. Л. Пиковского, их учеников и последователей показали, что, по существу, понятие желчной гипертензии вбирает в себя патогенез всех форм осложненного холецистита. Она является пусковым механизмом появления деструктивного холецистита, холангита, желтухи, панкреатита, хотя причина - окклюзия желчевыделительной системы на разных уровнях, может быть связана с камнями, другой патологией желчи, рубцовыми изменениями мышечного аппарата. С развитием теории желчной гипертензии подходы и отношение к острому холециститу значительно изменились. 10. М. Дедерер с соавторами установили прямую зависимость между уровнем давления в желчном пузыре и степенью деструкции его стенки: чем выше давление, тем выраженнее деструкция. Нарушение микроциркуляции способствует снижению сопротивляемости тканей, проникновению инфекции в более глубокие слои стенки и за ее пределы. Немаловажную роль в прогрессировании патологических процессов при деструктивном холецистите играет внутрипузырная бактериальная флора. Нарушение оттока желчи при обтурации или сосудистой ишемии ведет к бурному развитию не только патогенных, но и условнопатогенных микробов.
Вследствие этого давление в желчном пузыре еще больше увеличивается, создаются предпосылки для проникновения инфекции экстравезикально. Бактериальная обсемененность пузырной желчи, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90 %, при этом бактобилия нарастает в зависимости от сроков обтурации. Есть все основания полагать, что абактериальные посевы являются следствием несовершенства методик исследования в стандартных условиях и в этих наблюдениях имеет место анаэробная инфекция. Определенное место в патогенезе острого холецистита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызвать развитие деструктивных форм холецистита, однако и в этих случаях пузырный проток бывает обтурирован воспаленными тканями и слизью. Под термином «холецистит» объединяют фактически все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков, исходя из основополагающего постулата о первичности патологии желчного пузыря и вторичности поражения желчевыводящих протоков. Острый холецистит следует рассматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (в абсолютном большинстве калькулезным) холециститом возникает характерный приступ. Здесь целесообразно привести классификацию С. П. Федорова, послужившую основой для всех современных классификаций:
Дата добавления: 2014-11-18; Просмотров: 316; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |