Главным требованием к операции при кровотечении считаем удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающее окончательный гемостаз

При язвенном гастродуоденальном кровотечении операция не должна закан­чиваться прошиванием кровоточащего сосуда. Это метод следует считать по­рочным, поскольку, по нашим наблюдениям, в 50 % таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего некроза в патологичес­ком очаге и аррозии того же сосуда. У 2/3 таких больных осложнение приво­дит к летальному исходу. Заканчивая операцию по поводу желудочно-ки­шечного кровотечения, хирург должен быть уверен, что кровотечение не повторится. При операции прошивания, особенно каллезных, глубоких, боль­ших размеров язв, такой уверенности никогда не бывает. Допустимым проши­вание кровоточащего сосуда с оставлением субстрата язвы может быть, на наш взгляд, только в случаях крайней тяжести больного, когда риск расширения объема операции угрожает жизни пациента. Такую операцию следует отно­сить к категории операций отчаяния, альтернатива которой в конкретной си­туации не просматривается.

При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хи­рургического лечения считаем резекцию желудка, хотя при исключитель­ных обстоятельствах, связанных с крайней степенью риска радикального вме­шательства и продолжительности операции, допускаем возможность иссече­ния язвы, ее, так называемую, экстрагастрацию.

Во всех случаях кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки считаем правомочным выполнение резекции желудка, отдавая предпочтение иссече­нию язвы, ее, так называемую, экстрадуоденизацию. Принципиально важ­ным считаем обработку культи двенадцатиперстной кишки открытым способом под визуальным контролем с тем, чтобы иметь полную уверенность в иссечении язвы. Общая летальность составила 4,8 %, послеоперационная - 6,1 %.

Публикуемые в литературе цифры летальности при язвенных кровотече­ниях существенно варьируют в зависимости от возраста больных, сроков вы­полнения операции, тяжести кровотечения и др. Немаловажное значение в этом отношении имеет состав бригады оперирующих хирургов, их опыт и тех­ническая подготовленность, а так же профиль лечебного учреждения. Напри­мер, по данным главного хирурга г.Москвы (2001), в 40 стационарах города послеоперационная летальность колеблется от 7 до 22 %, достигая 55 % среди больных пожилого и старческого возраста. По нашим наблюдениям, после срочных операций летальность составила 7,9 %, после экстренных - 21,6 %.

В настоящее время существует мнение, что технические проблемы хирур­гического лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений исчерпаны. В улучшении результатов лечения таких больных большие надежды связыва­ются с широким использованием методов медикаментозного воздействия (ан-тихеликобактерная терапия и др.), эндоскопического гемостаза, а также про­гнозирования риска развития геморрагии.

В определенной степени с этим можно было бы согласиться. Между тем, ис­пользование в диагностике эндосонографии, органосохраняющих вмешательств, по типу так называемых экстрагастрации и экстрадуоденизации, применение ме­тода биэндоскопических вмешательств и др. сулят новые перспективы, в том чис­ле и в техническом решении этой сложной проблемы абдоминальной хирургии. Несомненно, важную роль в успешном решении проблемы язвенных гаст-родуоденальных кровотечений имеют социально-экономические факторы, ус­пешное лечение заболевания на ранних этапах его развития, профилактика осложнений. Однако, в настоящее время одним из реальных путей улучшения результатов лечения этой категории больных, по нашему мнению, является концентрация их в специализированных центрах, имеющих и высококвали­фицированных специалистов, и мощную материально-техническую базу. Они, эти центры, уже существуют и доказали собственную значимость. Объективный анализ работы таких центров помог бы выработать рекоменда­ции для практических хирургов страны при лечении больных с кровотечения­ми из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и улучшить результаты лечения.

Литература

1. Никифоров П.А., Базарова М.А., Никитин С.А. и др. Применение Н2-блокаторов в те­рапии кровотечений из гастродуоденальных язв. М. Хирургия, 2001, №10, стр. 49-50.

2. Панцирев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастроду­оденальных кровотечений. М., Хирургия, 2000, №3, стр.21-25.

3. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала. Ровно, 1997, 383с.

4. Тимошенко В.О. Новые технологии диагностики и лечения язвенных гастродуоденаль­ных кровотечений. Автореферат диссертации на соискание уч. степени доктора мед. Наук, М, 2002, 47с.

5. Савельев B.C. и др. Руководство по клинической эндоскопии. М., Медицина, 1985.-543с.

6. Савельев B.C. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., Медицина, 1986-606с.

7. Эндоскопическая хирургия / под ред. B.C. Савельева и др./ М.,1998.-351с.

8. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кро­вотечения и фиброэндоскопия. М.,1977, 269с.

9. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.,1955.

10. Яремчук А.Я., Зотов А.С. Современные принципы профилактики острых послеопера­ционных поражений желудочно-кишечного тракта. Вест.хирургии, 2001, т.160,№3,с.101-104.

Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Дата добавления: 2014-11-18