Этапы эволюции деструктивного панкреатита

Результатом ограниченного стерильного панкреонекроза является развитие преимущественно панкреатогенного абсцесса. В свою очередь распространен­ный стерильный панкреонекроз, как правило, тотально-субтотальный, у 60-80 % больных характеризуется эволюцией в инфицированный некроз, либо в ин­фицированный некроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом. В диагности­ческой программе второй «хирургической доминантой» после оценки распрост­раненности некроза является своевременное выявление факта инфицирования. Оба этих фактора - распространенность и инфекция - четко коррелируют со степенью тяжести состояния больного. Эти особенности составляют не только структуру клинической классификации, но и алгоритм диагностической про­граммы у больных панкреонекроэом. По этим причинам в программу обяза­тельного обследования больных необходимо включать не только ультрасоног-рафию и лапароскопию, но и определение «традиционных» клинико-лабора-торных показателей, необходимых для объективной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

Диагностика

Основные критерии своевременной диагностики панкреатогенной инфек-

|ции, по нашим данным, за последние годы не претерпели кардинальных изме­нений: гипертермия свыше 37,8°С, парез желудочно-кишечного тракта в сочетании с регидностью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12 х 10⁹/л. и лейкоцитарный индекс интоксикации, превышающий 6 единиц, тя­жесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу развития инфицированных форм панкреонекроза.

Использование систем-шкал, разработанных B.C. Савельевым и В.И. Фили­ным, а так же систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходимыми для простой, выполнимой в реальном режиме времени, корректной оценки степени тя­жести состояния больного панкреонекрозом в динамике наблюдения за больным.

Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекро­зом (ультрасонография, видеолапароскопия) в программу дополнительного обследования должны быть включены:

1) Транскутанные пункции объемных жидкостных образований, выполня­емых под контролем ультрасонографии с последующим бактериологическим исследованием биоматериала.

2) Определение в плазме крови больного концентрации прокальцитонина, являющегося универсальным биохимическим маркером выраженности сис­темной воспалительной реакции и тяжести бактериальной инфекции.

Учитывая известные трудности дифференциальной диагностики стериль­ного и инфицированного некротического процесса с использованием комп­лекса методов лабораторной и инструментальной диагностики, прокальцито-ниновый тест является высокочувствительным лабораторным методом в ре­шении этих злободневных диагностических проблем. Так, концентрация про­кальцитонина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных иссле­дованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками свидетельствует о достоверном развитии панкреатогенной ин­фекции, что требует срочного хирургического лечения.

В отношении компьютерной диагностики, следует сказать о том, что этот метод пока еще не доступен большинству хирургических учреждений. В связи с этим, мы придерживаемся мнения, что компьютерная томография должна применятся в качестве дополнительного метода исследования, по определен­ным показаниям:

1) отсутствие положительной динамики в состоянии больного на фоне проводимого лечения;

2) неадекватное дренирование имеющегося гнойно-некротческого очага или появление «новых» очагов, топография которых требует уточнения для выбора доступа и оптимального метода хирургического лечения.

Транскутанную пункцию жидкостного образования под контролем ульт­расонографии и определение в крови концентрации прокальцитонина реко­мендуем в качестве первоочередных диагностических мероприятий при ма­лейшем подозрении на эндогенное инфицирование очагов некротической дес­трукции, а именно - при ухудшении или отсутствии улучшения в состоянии больного в динамике комплексного лечения, о чем свидетельствуют сохраня­ющиеся или развившиеся симптомы системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений.

Лечение

На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцирован­ного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу забо­левания и при развитии инфицированных форм. Если показания к операции при инфицированных формах панкреонекроза не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфици­рования, говорящих о стерильном характере некротического процесса, имеют­ся противоречия. Они касаются показаний, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе яв­ляются:

• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, сеп­тическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит.

• Стойкая или прогрессирующая полиорганная дисфункция/недостаточ­ность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции, неза­висимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии.

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит явля­ется показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тка­ней является важным, но не единственным показанием к операции. В тех ситу­ациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной вос­палительной реакции, дыхательной, миокардиальной и почечной недостаточ­ности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболева­ния, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов ис­следования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицирова­нии, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным. Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного панкреоиекроза при отсутствии их инфицирования являются мощным гене­ратором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалитель­ную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность. Безус­ловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей по­чечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаротомии нет. В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопичес­кого дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под конт­ролем ультрасонографии, лапаротомии из мини-доступов в сочетании с ак­тивными средствами детоксикации. Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливает при проведении только консервативных мероприя­тий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением.

Важную роль в объективизации показаний к операции играет использова­ние интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую опера­цию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного.

Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов не­кротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), пол­ноценная некр- или секвестрэктомия, отграничение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекват­ного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмеша­тельства в определенные сроки. Нам представляется, что настойчивое стремле­ние удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обосно­вания. Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда при выполнении геми-и панкреатэктомий летальность превышала 50 %. Большая по объему опера­ция может быть выполнена спустя несколько суток (24-48-72 часа) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколь-нибудь сопос­тавима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса.

Хирургические доступы представлены классическим вариантами: средин­ная или двухподреберная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и ха­рактером поражения ЗК. Необходимо отметить, что несмотря на травматич-ность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является тех­ническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» ма­нипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выра­женным парезом ободочной кишки.

Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предпола­гает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением есте­ственных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать моби­лизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному кон­туру и выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих опера­ций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дре­нирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и харак­тера поражения ПЖ, ЗК и БП.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрю-шинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструк­ции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»), проводимых в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале.

• неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике па-томорфологической трансформации зон некроза/инфекции в ЗК и БП.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкре­онекрозе классифицируют следующим образом: 1) «закрытый»; 2) «откры­тый»; 3) «полуоткрытый». Основным критерием выбора метода дренирую­щих операций является четкая и своевременная верификация распространен­ности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.

«Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 80-90 годах прошедшего столетия, включает активное дрени­рование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальнико­вой сумки и брюшной полости. Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конст­рукций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспира­цией. «Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повтор­ных вмешательств только «по требованию», в которых нуждается 30-40 % больных панкреонекрозом. Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техни­ки, фистулографии.

Современная модификация «закрытого» метода дренирования предпола­гает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсоско-пии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшин-ной клетчатки. С использованием лапароскопической техники выполняют ла­пароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дрени­рование брюшной полости. В последующем с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществ­ляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некр- или секвестрэкто-мию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после предыдущей операции с интервалом 1-3 суток выполняют программируемую этапную санацию. В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дрени­рования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрю-шинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различ­ных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасонографии и КТ. Ап­робированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных мето­дов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.

Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 80-х годов и в течение последующих десятилетий по­стоянно совершенствовались.

Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дрени­рования забрюшинного пространства являются:

^распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза в соче­тании с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки;

2) инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс в соче­тании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза, предпо­лагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию.

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе пред­полагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, опреде­ляемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП:

• панкреатооментобурсостомия + люмботомия;

• панкреатооментобурсостомия + лапаростомия.

Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является ин­фицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагмен­тов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некро­за/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубча­тыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литера­туре как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазя­ми на водорастворимой основе. Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программиру­емом режиме с интервалом 48-72 часа в зависимости от интраоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного. Этапная замена дрена­жей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инифцированием. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшении очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панк­реонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, сеп­тическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением про­граммируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12-48 часов.

«Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 60-х годов, при пан­креонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренаж­ных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапа-

ротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дре­нажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отде­лах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название «тради­ционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топогра­фии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40 % больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию». По­этому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрю­шинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48-72 часа, пропиты­вать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе. Уже в 80-90 годы реализация адек­ватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружно­го дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использова­нием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств. Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.

Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного ли­тературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традицион­ных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекро­за, летальность максимальная и превышает 40 %. Вместе с тем, при «откры­том» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих опера­ций при инфицированных формах панкреоиекроза. Успех хирургического ле­чения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр-и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и реккурент-ных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от техничес­кого решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в забрюшинном пространстве. Так, при «открытом» дренировании забрюшин­ной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ре­визиями и некр- или секвестрэктомиями. При «закрытых» дренирующих опе­рациях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, при­влечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультра-сонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а так же своевременным выполнением релапа-ротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клет­чатки «по требованию». Не случайно, средние сроки госпитализации (60 су­ток) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 суток) эквивалентны при различных тактических подходах.

Таким образом, представленные методы хирургического лечения панк­реонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных пока­заниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции. Пер­спективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического ле­чения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины.

В заключении отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреонекрозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение.

Литература

1. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. // Санкт-Петербург.- 2000.- 309 С.

2. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград., 2000.- 327 С.

3. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов Ю.А. Гнойно-некротические осложне­ния острого панкреатита. - Москва. - МЗ РФ, 1998. - 170 С.

4. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Оптимизация лечения панкреонекроза - роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии - 2000.- №2.- с. 12-16.

5. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Сергеева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести ин­фицированных форм панкреонекроза. //Анналы хирургии - 2001,- № 4. - с. 44-49.

6. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Ор­лов Б.Б. Панкреонекроз - актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения // Consilium medicum.- 2000.- №7.- с.293-298.

7. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфологическая характеристика панкреоиекроза в свете хирургичес­кого лечения. //Анналы хирургии.-2001.- №3.- С. 58-62.

8. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит. Пособие для врачей (под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савель­ева) - М„ 2000.- С.59.

9. Pancreatic Diseases. Ed. Jonson C.H., Imrie C.W. - Springer. - 1999. - p. 1-253.

10. Tellado J.M., Christou N.V. Intra-abdominal infections. - Madrid, «Harcourt» - 2000. - p. 219-246.

Дата добавления: 2014-11-18