М. И. Филимонов, С. З. Бурневич

Хирургия панкреонекроза

На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблем­ным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения боль­ных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласо­ванных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельность послеоперационной летальности. Одним из ярких примеров такого положе­ния вещей является широкая дискуссия на хирургических форумах по вопросам классификации острого панкреатита, выбора показаний, оптимальных сроков и методов хирургического лечения больных панкреонекрозом. В частности, это под­тверждают и различия ежегодных данных послеоперационной летальности, кото­рые варьируют от 5 % до 50 % в хирургических стационарах г. Москвы.

Вместе с тем, широкий диапазон колебаний послеоперационной летальности и различий тактических вариантов хирургического лечения панкреонекроза, в том числе и в историческом аспекте, создает ситуацию статистического хаоса, ко­торую одни хирурги расценивают как закономерную, другие как непрогнозируе­мую. В значительной мере это обусловлено рядом причин: поздними сроками гос­питализации, несвоевременной диагностикой панкреонекроза, отсутствием еди­ной трактовки форм заболевания, проведением неадекватной тяжести состояния больного интенсивной терапии и, как следствие, выполнением необоснованно «ранних» или «запоздалых» оперативных вмешательств. Все эти изменения про­исходят на фоне абсолютного роста числа больных с острым панкреатитом, а в структуре хирургического стационара это заболевание занимает традиционно третье место после острого аппендицита и острого холецистита.

Исторический экскурс, практически всегда предшествующий изложению материала в монографиях или руководствах по неотложной панкреатологии, изданных за последние три десятка лет, убедительно показывает, что разнообразная и, порой, противоречивая так­тика хирургического лечения панкреонекроза является «зеркальным» отображением раз­личных представлений в понимании патогенеза заболевания на определенный период вре­мени. В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции де­структивного панкреатита, что определяется не только качеством диагностики и верифика­цией клинико-морфологической формы заболевания в динамике некротического процесса, но и результатами убедительных доказательств многоцентровых исследований эффектив­ности различных методов хирургического лечения.

Проведенное нами в 1999 году анкетирование хирургических учреждений Российской Федерации показало, что на сегодняшний день отсутствует единый и согласованный (стан­дартизированный) подход к тактике хирургического лечения больных панкреонекрозом в соответствии с периодами и фазами развития некротической деструкции. Этому соответ­ствует и неравномерная оснащенность и недостаточное обеспечение клинических учрежде­ний даже при наличии для этого квалифицированных «кадров», имеющих определенный опыт ведения больных панкреонекрозом. Однако уже сегодня следует признать тот факт, что стандартизация методов лабораторного и инструментального обследования при панк-реонекрозе является реальной, тогда как стандартизация консервативного и хирургическо­го лечения требует дальнейшей разработки. Это в полной мере относится к пониманию хи­рургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эф­фективности каждого из существующих сегодня методов комплексной интенсивной тера­пии. Нельзя сбрасывать со щитов тот реальный факт, что хирург до сих пор остается «за­ложником» конечной эффективности консервативной терапии панкреонекроза.

В настоящем изложении проблемы мы сочли целесообразным представить ключевые вопросы выбора тактики хирургического лечения панкреонекроза, ос­новой которых являются современные представления об этиологии и патогенезе заболевания, особенностях диагностики и возможностей интенсивной терапии.

Этиология и патогенез

Как показали исследования последнего десятилетия, отличительной осо­бенностью патогенеза деструктивного панкреатита является развитие широко­го спектра патоморфологических форм заболевания, отличающихся от интег­ральной совокупностью факторов: распространенности, глубины и характера поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинной клетчатки (ЗК) и ор­ганов брюшной полости (БП). На этом фоне полиморфизм эволюции и много­образных их клинических проявлений связаны в большинстве наблюдений лишь с ограниченным числом этиологических факторов - билиарного и али­ментарного (алкогольного) происхождения. Данные эпидемиологических ис­следований свидетельствуют о том, что среди лиц пожилого и старческого воз­раста в качестве причины панкреонекроза доминирует желчнокаменная бо­лезнь и ее осложнения, тогда как у лиц молодого и среднего возраста основным этиологическим фактором является прием алкоголя и его суррогатов. Такая тенденция, отмеченная в последние десятилетия во всех развитых странах Ев­ропы и Америки, связана с увеличением числа больных, страдающих желчнока­менной болезнью в группах больных старше 40 лет и употребляющих алкоголь среди самой работоспособной (до 40 лет) части населения. С хирургических по­зиций только эти наиболее часто встречаемые причины панкреонекроза, приво­дящие к острой «блокаде» терминального отдела холедоха и главного панкреа­тического протока, являются неотложным показанием к эндоскопической/ транскутанной декомпрессии внепеченочных желчных путей у больных панк­реонекрозом с использованием малоинвазивных хирургических технологий.

Для панкреонекроза в отличие от интерстициального (отечной формы) панкреатита наиболее характерно развитие разнообразных местных, в том числе инфицированных ос­ложнений, сопровождающихся формированием выраженной системной воспалительной реакции, панкреатогенного и инфекционно-токсического (септического) шока, тяжелого сепсиса и полиорганной дисфункции/недостаточности. В такой ситуации при стерильном панкреонекрозе летальность не превышает 10 %, а при инфицированном панкреонекрозе достигает максимальных значений 30 % и более. С позиций патогенеза и особенностей хи­рургического лечения панкреонекроз является одной из потенциальных форм внутри-брюшной инфекции, тяжелого абдоминального сепсиса, порой не уступающего по ковар­ству эволюции разлитому перитониту.

Применительно к проблемам диагностики и комплексного лечения отличительной особенностью панкреонекроза служит то- обстоятельство, что в патологическом процессе отчетливо обозначаются доинфекционная и инфекционная фазы заболевания.

Основу патогенеза деструктивного панкреатита в начальной, доинфекционной его фазе составляет острое асептическое воспаление ПЖ и окружающих структур ЗК и БП, обусловленное аутолизом тканей под воздействием панкреатических ферментов с вовле­чением в процесс механизмов воспаления и цитокиногенеза. При панкреонекрозе возника­ет не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов воспаления, а Дисрегуляция системной воспалительной реакции. Так, при определенном сочетании фак­торов (гиперферментемия, распространенный некроз ПЖ, ЗК и БП), эта реакция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего факто­ра, что объясняет резистентность как хирургических, так и консервативных интенсивных мероприятий при фульминантных формах панкреонекроза.

При стерильном панкреонекрозе базисный некротический процесс служит основной причиной «ранней» доинфекционной волны выраженной системной воспалительной реак­ции и развития «ранних» проявлений синдрома полиорганной дисфункции/недостаточно­сти. В отношении выбора рациональной хирургической тактики особенно важен тот факт патогенеза, что инфекционный процесс во вторую фазу заболевания, как правило, незамет­но в основных клинических проявлениях «наслаивается» на тканевую деструкцию, опреде­ляя проблемы своевременной диагностики панкреатогенной инфекции и интегральную тя­жесть состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. Важно особо отметить, что не изначально прогрессирующая инфекция, а именно сопряженность двух патологи­ческих процессов (деструктивного и инфекционного) становится главным фактором, опре­деляющим исход панкреонекроза.

В таких ситуациях принципиальную значимость приобретают патогенетически обо­снованные и своевременные лечебные мероприятия в зависимости от фазы патологическо­го процесса. Их задача состоит не только в устранении непосредственных результатов дест­рукции, системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции/недостаточнос­ти, но одновременно - в упреждающем воздействии на потенциальные источники и меха­низмы инфицирования, так как «включение» их влечет за собой быстрое развитие генера­лизованных форм хирургической инфекции.

Благодаря определенным достижениям в интенсивной терапии (адекват­ная коррекция гиповолемии и электролитных нарушений, респираторная и инотропная поддержка, оптимизированная антибактериальная профилактика и терапия, парентеральное питание, гемофильтрация, плазмаферез) достигну­то некоторое улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом в до-инфекционную фазу заболевания. К сожалению, радужные надежды, возла­гавшиеся на эффективность применения антиметаболитов, антиферментов, препаратов соматостатина и их аналогов, антицитокинов, не оправдались, что показано в рандомизированных многоцентровых исследованиях последних пяти лет. Следствием этих успехов и одновременно неудач является четко от­меченная тенденция к тому, что в каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с формированием разнообразных клинико-морфо-логических форм заболевания в группе пациентов, «переживших» фазу панк-реатогенного шока и полиорганной дисфункции. Важно отметить, что под влиянием интенсивной терапии закономерности развития «однотипного» не­кротического процесса от абактериального к бактериальному кардинально не изменились, хотя удалось достигнуть двухкратного снижения уровня инфи­цирования, а формы заболевания стали в большей степени носить характер «отсроченных во времени» постнекротических осложнений. Вместе с тем, из года в год как в Европе, так и Америке стабильными и даже растущими при алкогольной причине панкреатита, остаются цифры погибших больных, раз­витие панкреонекроза у которых независимо от прогресса интенсивной тера­пии носит фульминантный характер.

Эти данные, с учетом ставшей уже историей концепции раннего хирурги­ческого лечения и несравненно больших возможностей современной интен­сивной терапии особенно сегодня должны настораживать хирурга, склонять его к активным хирургическим мероприятиям вопреки доводам о «бесперс­пективности» каких-либо лечебных мероприятий.

Исследования последнего времени свидетельствуют о том, что такое разно­образие вариантов встречаемых форм деструктивного панкреатита связано не только с особенностями топографической анатомии забрюшинного простран­ства и характером некротической деструкции (жировой, геморрагический, сме­шанный), но и с закономерностями эндогенного их инфицирования. В хирурги­ческом преломлении этих данных необходимо отметить, что инфицирование как септический процесс и как сам по себе факт эволюции панкреонекроза име­ет строго определенные закономерности развития, определяемые распростра­ненностью, глубиной (масштабом) панкреонекроза ПЖ, ЗК и БП, сроками за­болевания, режимами антибактериальной профилактики и терапии. В этой свя­зи хирургу не приходиться и не следует уповать на «силу» даже самых совре­менных «широкозахватных» антибактериальных средств, а, наоборот, рас­сматривать значимость операции при крупномасштабной деструкции как средства профилактики инфицирования и «хирургической детоксикации».

Факторный анализ неблагоприятного течения заболевания, проведенный на материале больных с четко верифицированным диагнозом панкреонекроза, показывает достоверное увеличение фатального исхода при развитии распро­страненных (субтотальных и крупноочаговых) форм заболевания, осложнен­ных формированием некротической флегмоны, выходящей за пределы пара-панкреальной клетчатки, преимущественно на параколическую и паранеф-ральную области забрюшинного пространства. На этом фоне комплементар­ным, а в ряде ситуаций и серьезным конкурирующим фактором является ин­фицирование некротических тканей, которое является практически неотъем­лемым компонентом крупномасштабного поражения ПЖ и ЗК уже в ранние сроки заболевания. Традиционное выделение геморрагического и жирового панкреонекроза и в настоящее время сохраняет свою актуальность, поскольку наличие геморрагического характера процесса является одним из неблагопри­ятных факторов прогноза заболевания. Вместе с тем, четкая «прижизненная» верификация этих форм ианкреонекроза существенно затруднена при приме­нении всего арсенала современных лабораторных и инструментальных мето­дов обследования, поэтому использование их в качестве классификационных единиц в современных условиях имеет ограниченное практическое значение.

Классификация

Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы, выявление которых в реальном режиме времени определяет фа­тальный исход или осложненное развитие заболевания:

• распространенность некротического процесса в ПЖ, различных отделах ЗКиБП;

• фактор инфицирования некротических тканей различной локализации;

• степень тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам. В соответствии с этими данными в эволюции панкреонекроза целесооб­разно не только выделять доинфекционную и инфекционную фазы патологического процесса, но и ежедневно оценивать эти позиции у постели боль­ного, которые в зависимости от распространенности некротического пораже­ния в ПЖ, ЗК и БП и сроков заболевания и «качества» интенсивной терапии имеют определенные клинические, инструментальные и лабораторные при­знаки. В отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в классификации деструктивных форм острого панкреатита наряду с характеристикой распространенности процесса (мелко-, крупноочаговый, суб-, тотальный) мы рекомендуем выделять следующие качественно отлич­ные формы этого заболевания: 1) стерильный панкреонекроз; 2) инфициро­ванный панкреонекроз. Основные положения этой классификации полнос­тью согласуются с международной классификацией, принятой в 1991 году в Атланте и в 1997 году в Европе.

В усовершенствованной нами классификации в первую, доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения: 1) ферментативный асцит-перитонит, развитие которого определяется аутофермен-тной «агрессией», протекающей в абактериальных условиях, как правило, в ран­ние сроки заболевания; 2) парапанкреатический инфильтрат, морфологическую основу которого составляет некротическая («абактериальная») флегмона раз­личных отделов забрюшинной клетчатки и 3) псевдокисту различной степени зрелости, которая формируется спустя месяц и более от начала заболевания.

Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно сопутствующее развитие: 1) септической некротической флегмоны различных отделов забрюшинного пространства; 2) панкреатогенного абсцесса (забрю-шинного или внутрибрюшного), что в большей степени соответствует эволю­ции отграниченных (мелко или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК; 3) гнойного перитонита (при «разгерметизации» забрюшинного пространства).

Среди экстраабдоминальных осложнений мы выделяем: 1) панкреато-генный ферментативный шок; 2) септический (или инфекционно-токсичес-кий) шок; 3) полиорганную дисфункцию/недостаточность с указанием степе­ни тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам - АРАС-НЕ II, MODS, SOFA; 3) тяжелый панкреатогенный сепсис.

Наши исследования показали, что эволюция инфицированных форм панк-реонекроза характеризуется отличительными временными, клиническими и прогностическими особенностями. Установлено, что в первые 4 суток заболе­вания распространенный некротический процесс в забрюшинном простран­стве носит абактериальный характер. Уже на первой неделе заболевания у тре­ти пациентов с распространенным панкреонекрозом происходит инфицирова­ние вовлеченных в некротический процесс областей, что соответствует в дан­ный период времени формированию инфицированного панкреонекроза. Ко второй неделе заболевания при распространенном панкреонекрозе развива­ется инфицированный панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абс­цессом. К концу третьей и началу четвертой недели заболевания при очаго­вых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения панкрео­некроза с образованием панкреатогенного абсцесса. Выявленные нами закономерности и варианты развития панкреатогенной инфекции имеют убеди­тельное научно-практическое обоснование и соответствуют исторически сло­жившимся в нашей стране представлениям о хирургическом сепсисе.

Выявленные нами закономерности позволили рассматривать панкреонек­роз как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреатогенно­го сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных форм панкреонекроза. Нами выделены три основных клинико-морфологичес-ких варианта развития панкреатогенной инфекции в виде инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и их сочетаний (диаграмма). Так, варианты развития некротического процесса всецело определяются распрост­раненностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрю­шинной клетчатки.

Дата добавления: 2014-11-18