Э.И. Гальперин

Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?

Повреждение желчных протоков (ПЖП) является тяжелым операцион­ным осложнением. Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэкто­мии, операциях на желчных протоках, а также после резекции желудка. Час­тота ПЖП при открытой холецистэктомии составляет 0,1 - 0,8 %, при резек­ции желудка- 0,14 %, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) ко­леблется от 0,3 до 3 %.

Основной тенденцией настоящего момента является стабилизация часто­ты повреждений на указанном уровне. Н.Н. Артемьева указывает, что ни длительность заболевания, ни характер операции (срочная или плановая), ни ди­аметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возмож­ность повреждения протоков.

Причины

Основными причинами ПЖП при холецистэктомии является наличие ин­фильтрата в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровоте­чение во время операции, наличие пузырно - холедохеального свища, ано­мальное расположение пузырных протока и артерии. Предпосылкой к по­вреждению гепатикохоледоха является сочетание узкого общего желчного протока (ОЖП) с коротким пузырным протоком. Обычно для выделения пу­зырного протока хирург захватывает карман Гартмана зажимом Люэра и про­изводит его тракцию, при этом натягивается ОЖП. Хирург может принять подтянутый узкий ОЖП за пузырный и произвести его пересечение. При на­личии пузырно - холедохеального свища (вариант синдрома Мириззи) желч­ный пузырь «сидит верхом» на ОЖП и хирург может иссечь стенку желчного пузыря вместе со сращенным с ним ОЖП.

Для предотвращения ПЖП при холецистэктомии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых главные: при возникновении сложностей во время операции необходимо добиться хорошей экспозиции, в первую очередь, за счет увеличения разреза; далее, до пересечения пузырного протока нужно ви­деть не только ОЖП, но и обязательно общий печеночный проток; при крово­течении нельзя накладывать вслепую кровоостанавливающий зажим, а нужно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, осушить рану и, ослабляя пережатие связки, на глаз увидеть место повреждения сосуда.

При операциях на ОЖП, угроза его повреждения возникает при наличии инфильтрата в области желчного пузыря, переходящего на печеночно- две­надцатиперстную связку. Хирург должен строго соблюдать основное прави­ло: необходимо обеспечить хорошую экспозицию предполагаемого места нахождения ОЖП, но при этом избегать излишнего разделения сращений и освобождения органов, которые не представляют непосредственного интере­са. Необходимо хорошо выделить латеральный край печеночно-двенадцати-перстной связки, максимально оттянув двенадцати-перстную кишку книзу.

Угроза повреждения ОЖП возникает также при интимном плотном при­легании кармана Гартмана к ОЖП. Следует тщательно и осторожно отпрепа-ровать карман Гартмана, помня, что пузырный проток может отходить непос­редственно от него и ОЖП легко пересечь.

Повреждение ОЖП при резекции желудка встречается при низком распо­ложении дуоденальной язвы. Описаны случаи полного отсечения большого дуоденального сосочка во время операции резекции желудка.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) принесла новую волну по­вреждений желчных протоков, которая была характерна для периода освое­ния метода и накопления опыта. Причины повреждений протоков при ЛХ та­кие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеноч­ного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 месяца после операции.

Классификация

В настоящее время большинство зарубежных авторов придерживаются классификации повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 году, о которой сообщают ISGHM Bergman и соавторы. Классификация разработана для повреждений протоков, полученных при ЛХ, но она пригодна и для по­вреждений, обнаруженных при других операциях.

Различают 4 типа повреждений

Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических пече­ночных ветвей.

Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого пече­ночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.

Тип С - нарушение проходимости ОЖП без желчеистечения.

Тип D - полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения.

Вызывает некоторое возражение введение типа А в эту классификацию, т.к. желчеистечение без ранения магистральных протоков (по существу подте­кание желчи в первые дни после операции) представляется несравнимым с большим повреждением или пересечением ОЖП, которые и определяют про­блему. Выделение желчи по дренажу отнюдь не является показанием к лапа-ротомии. При отсутствии перитонита, безусловно, целесообразна выжида­тельная тактика. Необходимо выяснить, с чем связано выделение желчи. Во многих случаях образование подпеченочных и поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из области ложа желчного пузыря или несостоятельностью культи пузырного протока. Такое желчеисте­чение прекращается, как правило, без дополнительных вмешательств. Об этом свидетельствует наш опыт проведения 871 лапароскопической холецистэкто-мии. У 14 больных в послеоперационном периоде наблюдали подтекание жел­чи и скопление крови и желчи в области ложа желчного пузыря. Все больные были вылечены с применением малоинвазивных манипуляций: адекватная санация после 1-3 пункций образований в ложе удаленного желчного пузыря под контролем УЗИ была достигнута у 12 больных. У 2 больных выполнено дренирование биломы под контролем УЗИ, временный наружный желчный свищ закрылся в сроки до 3 недель.

Нам также кажется важным указать в классификации, было ли распоз­нано повреждение ОЖП во время операции или оно выявлено в послеопе­рационном периоде, т.к. это определяет разный подход к хирургическому ле­чению, а также выделить повреждение ОЖП с желчеистечением в брюшную полость (перитонит). Важно также разделить повреждения ОЖП на ранние «свежие», выявленные во время первой операции или в первые дни послеопе­рационного периода, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков.

В измененном виде классификация могла бы выглядеть следующим образом:

Ранние «свежие» повреждения желчных протоков.

I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.

Тип А — желчеистечение из пузырного протока или периферических пече­ночных ветвей.

Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечнием (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого пече­ночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.

Тип С - непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки

или клипирования.

Тип D - полное иссечение общего желчного протока с- или без его парци­ального иссечения.

Тип Е - повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную по­лость (перитонит).

II. По времени распознавания повреждения.

1. Повреждения, распознанные во время операции.

2. Повреждения, распознанные в послеоперационном периоде. Приведенные добавления важны, так как во многом определяют способ

хирургического лечения.

Диагностика

Диагностика повреждения желчных протоков зависит от того, замечено ли по­вреждение во время операции или оно заподозрено в послеоперационном периоде.

При замеченном повреждении во время открытой операции холецистэкто-мии (маркер - появление капли желчи в области ОЖП) необходимо уточнить место повреждения, его характер (пристеночное, пересечение, иссечение сег­мента), диаметр ОЖП, толщину его стенки. При необходимости следует про­вести зондирование места повреждения, а также холангиографию на операци­онном столе, используя раневое отверстие. Все эти данные необходимы при принятии решения о дальнейших действиях.

При ЛХ, если не планируется эндоскопическое введение стента, закрыва­ющего поврежденную стенку изнутри, следует перейти на открытую опера­цию и произвести приведенную выше визуальную диагностику.

При незамеченном во время операции повреждении и желчеистечении в послеоперационном периоде (без перитонита) следует произвести УЗИ для обнаружения скопления желчи в брюшной полости и состояния вне- и внут-рипеченочных желчных протоков, контрастную фистулографию для опреде­ления характера и локализации повреждения, а в недостаточно ясных случа­ях - ЭРХГ или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ).

При развитии желтухи и отсутствии желчеистечения следует, прежде все­го, думать о перевязке или клипировании ОЖП. Для диагностики нужно про­извести УЗИ и определить, расширены ли ОЖП и внутрипеченочные протоки и на каком уровне расположено препятствие желчеоотоку. Диагноз пере­вязки протока желательно подтвердить РПХГ или ЧЧХ. При наличии желту­хи и особенно холангита необходимо иметь данные о биохимических измене­ниях печени, а также функции других органов.

Принципы лечения

Если травматические повреждения ОЖП замечено во время операции, следует поступить следующим образом.

1. Краевое ранение ОЖП небольшого размера. Следует закончить про­ведение холецистэктомии, т.к. после удаления желчного пузыря значительно улучшается видимость и облегчается доступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть область повреждения, оценить соотношение раны протока с его ди­аметром и наложить 1-2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5 - 6/0. Если доступен пузырный проток, ввести в него иглу - канюлю и наполнить проток физиологическим раствором для проверки герметичнос­ти швов ОЖП. При отсутствии герметичности наложить дополнительный шов. Операцию закончить подведением дренажа к месту повреждения.

Дата добавления: 2014-11-18