Назначение антибиотиков у больных с деструктивной формой холецис­тита вполне оправдано, и антибактериальную терапию следует начинать не­посредственно перед началом операции. 1 страница

Основное значение в установлении диагноза следует придавать клини­ческой картине заболевания, правильная интерпретация которой, с исполь­зованием дополнительных методов исследования, дает возможность точно поставить диагноз и начать своевременное лечение.

Если в течение 24-48 часов при продолжающейся консервативной тера­пии не происходит деблокирования пузыря (не стихают признаки воспале­ния), то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

В

А

1. Острый первичный холецистит с исходами в:

a) полное выздоровление,

b) первичную водянку,

c) вторичную воспалительную водянку

2. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит

3. Осложненный рецидивирующий холецистит с подразделением на:

a) гнойный холецистит, обозначаемый также, совершенно неподходящим, названием острой эмпиемы пузыря,

b) язвенный холецистит,

c) гангренозный холецистит,

d) острое или хроническое гнойное скопление в пузыре

4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и обызвествлением стенок пузыря

5. Актиномикоз пузыря

6. Туберкулез пузыря

Воспаление желчных протоков

1. Подострый холангит

2. Острый холангит

3. Гнойный холангит

Совершенно очевидно, что современный хирург, имея перед глазами эту классифика­цию, не только усваивает основы, но и обязательно экстраполирует взгляды основополож­ника на современное состояние вопроса и собственный опыт. Блестящим примером такого анализа исторических аспектов проблемы может служить статья профессора Д. Л. Пиковс-кого «Идеи и взгляды С.П.Федорова как основы становления и разработки теории желчной гипертензии», написанная в 1979 году (Труды ВГМИ, Т32, вып. 2).

Исходя из положений классификации С.П.Федорова, в нашей клинике была разработана «Тактическая схема лечения острого холецистита», цель ко­торой заключалась в создании унифицированного подхода к оказанию экст­ренной и плановой хирургической помощи (см. схему).

В представленной схеме острый холецистит разделен на неосложненный (простой) и осложненный. При неосложненном холецистите воспалитель­ный процесс не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через стенку его, ни по протокам. Эта форма болезни протекает в виде острого простого холецистита. Острый простой (катаральный) холецистит характери­зуется клиникой типичной желчной колики, при этом желчный пузырь не увеличен, а все другие симптомы выражены умеренно. При рано начатом пра­вильном лечении приступ, как правило, легко купируется. Вопрос об опера­тивном лечении решается в плановом порядке после уточнения диагноза.

Все остальные формы острого холецистита могут быть объединены терми­ном осложненный холецистит. Патогенетически это оправдано тем, что глав­ной причиной их развития является внезапно или постепенно возникающая желчная гипертензия.

Острый холецистит, возникший на основе внезапной обтурации пузыр­ного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений. Только с этого момента появляется реальная опасность развития инфекции и деструкции пузыря. Мы формулируем этот диагноз, как «острый обтурационный холецистит». Прогнозировать течение приступа достаточно сложно, од­нако последовательность развития местных изменений определена достаточ­но четко и складывается из следующих компонентов: 1) обтурация пузырного протока; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузыря; 4) бактериохолия; 5) деструкция стенки пузыря; 6) инфиль­трат; 7) местный и разлитой перитонит.

Процесс может развиваться в трех направлениях:

1. Деблокирование пузыря. Блокада пузыря возникает в абсолютном большинстве случаев вследствие закупорки гартмановского кармана или пу­зырного протока конкрементом. Спонтанно или под влиянием консерватив­ной терапии камень может отойти в дистальном направлении к телу или к дну пузыря, либо провалиться в общий желчный проток. Пузырь освобождается от содержимого, явления желчной гипертензии в пузыре исчезают, больному становится легче. В этом случае лечение продолжают вплоть до полного ис­чезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конк­рементов, состояния функций желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря. При маловирулентной инфекции или ее от­сутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растя­жению исходом острого приступа может стать водянка желчного пузыря. Та­кой исход приступа возникает сравнительно редко (менее 5 % случаев). Сти­хание острых явлений патоморфологически сопровождается исчезновением воспалительных явлений в стенке пузыря. Пузырь четко пальпируется в пра­вом подреберье, боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении дли­тельного времени (иногда нескольких лет) такой желчный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит. Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре раз­вивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, ростом лейкоцитоза, появлением симптомов раздражения брюшины), то это означает начало деструктивного (флегмонозного, гангренозного) холецис­тита с резким и опасным повышением давления. Процесс в этих случаях ста­новится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.

В нашей клинике при остром обтурационном холецистите (ООХ) опери­ровали 46,9 % больных и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузыря в разных стадиях развития. Необходимо отметить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита еще у 7,2 % больных отмечено деструктивное воспаление, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло. Мы пришли к твердому выводу, что при наличии обтурационного холецистита отсутствие эффекта консервативной терапии в течение указанного времени является обоснованным показанием к экстренной операции. Конечно, это не означает, что непременно во всех случа­ях именно за пределами указанных сроков наступает перфорация. Не менее чем у 1/3 больных при интенсивном лечении приступа последний все же уда­ется купировать. Вместе с тем можно определенно сказать, что в настоящее время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюде­ния можно было бы предсказать исход приступа. В то же время дальнейшее наблюдение (третьи, четвертые и т.д. сутки) подчас приводит к запоздалым операциям, о которых предупреждал Б. А. Петров еще в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической картиной острого обтураци­онного холецистита приблизительно каждый второй нуждается в оператив­ном лечении на протяжении 1-2 суток с момента поступления. Вместе с тем необходимо воздерживаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежурная бригада не может в полной мере обеспечить весь объем необхо­димой помощи. Разумеется, это предостережение не касается случаев с явны­ми признаками перитонита.

Нередко поводом для откладывания операции являются сопутствующие заболевания и возраст. Со всей определенностью можно сказать, что именно пожилой возраст и сопутствующие заболевания при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции, посколь­ку быстрая декомпенсация в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной. Тяжесть состо­яния больного определяет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперационной подготовкой.

Тяжелую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложненным гипертензией желчевыводящих протоков. Распространение процесса в данном случае идет по желчным ходам. В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаруживают расширенные желчевыводящие протоки, широкий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь. Трудно решить, является ли расширение пузырного протока и сморщивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или ее причиной. Важнее, однако, то обстоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжелую патологию печени, развиваются во времени. Иначе говоря, такие изменения возможны только у длительно болеющих, часто име­ющих несколько желтух в анамнезе. Присоединение восходящей инфекции в условиях блокады желчеотделения делает ситуацию критической. Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью. Последнее осложнение практически не поддается излечению.

Одной из причин окклюзии протоков является стеноз большого дуоденального сосоч­ка, рубцовой или рубцово-воспалительной природы. При этой форме острые явления жел­чной гипертензии нередко удается купировать консервативными мероприятиями. Однако, повторные приступы с желтухой свидетельствуют о том, что скорее всего имеет место соче­тание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с закупоркой холедоха конкремен­том. Такое сочетание крайне неблагоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассматри­вать как показание к операции. В наших наблюдениях стеноз БДС при остром холецистите был выявлен в 11,3 %. Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных боль­ных стеноз БДС отмечен почти в 40 %, что свидетельствует о затруднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства. Частый «просмотр» стеноза, множество повторных операций по этой причине позволяют настаивать на необхо­димости оперировать таких больных в специализированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих протоков является холедохолитиаз. Камни имеют, как правило, вторичное происхождение, т.е. мигрируют в холедох через пу­зырный проток. Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отличаются от камней пузырного происхождения отсутствием фасетчатости, мягкостью. Их появление обычно сочетается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе про­тока. При наличии этих двух факторов: холедохолитиаза и стеноза иногда трудно решить, что первично. Достаточно крупный камень может обтурировать просвет; в то же время ри­гидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлени­ем желтухи-ведущего симптома при этой патологии. При остро возникшей закупорке об­щего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера инфекции и быст­роты оказания помощи. В среднем холедохолитиаз встречается у 19 % больных, а желтуха до операции выявляется в 28 % наблюдений. Следует отметить, что у ряда больных с дест­руктивным холециститом желтуха обусловлена не нарушением желчеоттока, но выражен­ными воспалительно-дистрофическими процессами в паренхиме печени, интоксикацией и внутрипеченочным холестазом.

Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку желчной гипертензии протоков удается довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холангит отличается большей тяжестью и необходимостью принимать решение об опе­ративном вмешательстве экстренно. При холангите в условиях плохого пасса­жа желчи по протокам активируется инфекция, появляется свойственное вос­палению отделяемое, что еще больше затрудняет отток. Процесс распростра­няется в сторону печени, возможен прорыв печеночного барьера с поступле­нием бактерий в кровоток или появлением холангиовенозного рефлюкса. За­пущенный процесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию. Холан­гит, как самостоятельная форма заболевания, встречается редко, чаще он соче-

тается с холедохолитиазом и стенозом БДС. При холангите отсутствие эф­фекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановления нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложненного холецистита составляют больные с острым холецисто-панкреатитом. По определению П. Малле-Ги острым холецистопанкреатитом называют та­кое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различными фор­мами и стадиями поражения поджелудочной железы, вне зависимости от очередности воз­никновения той или иной патологии. То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита, свидетельству­ет о правомерности этого термина. Под обобщенным понятием «острый холецистопанкреатит» следует подразумевать комбинацию любой формы острого панкреатита с любой фор­мой и стадией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопакреатита являются небольшие камни диаметром менее 5 мм, мигрирующие че­рез расширенный пузырный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, фиксирован­ный в БДС конкремент. В настоящее время принято считать, что развитие панкреатита про­исходит стадийно в три этапа. Первый этап - ферментативно-шоковый, характеризуется по­вышением ферментативной активности поджелудочной железы и коллапсом. Второй - гепа-тоцитолитический или деструктивный, характеризуется некрозом поджелудочной железы и признаками поражения печеночных клеток, наступлением желтушной или безжелтушной недостаточности печени. Третий этап - полиорганная недостаточность на фоне гнойных про­цессов в поджелудочной железе с крайне неблагоприятным прогнозом (В. С. Савельев).

Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и под­желудочной железе условно ограничены:

в желчном пузыре -

1. простым острым холециститом,

2. острым обтурационным холециститом; в поджелудочной железе -

1. острым отечным панкреатитом,

2. острым деструктивным панкреатитом

Формирование различных форм острого холецистопанкреатита происходит при пере­крестном сочетании указанных изменений в желчных путях и поджелудочной железе. При­веденные выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важнейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных осложнений. Исходя из этого, необходимо придерживаться мак­симально консервативой хирургической тактики и только в неизбежных ситуациях прибе­гать к оперативным вмешательствам, направленным на снятие желчной гипертензии и ог­раничение деструктивного воспаления в поджелудочной железе. Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых процессов.

Диагностика острого холецистита складывается из ряда признаков, кото­рые можно охарактеризовать, как основные и вспомогательные. К основным мы относим: 1) характерный приступ болей с типичной иррадиацией; 2) при­знаки воспаления; 3) признаки гипертензии и нарушения пассажа желчи. К вспомогательным - симптомы развивающейся инфекции и нарастающей ин­токсикации: 1) повышение температуры тела; 2) лейкоцитоз; 3) сухой или гу­сто обложенный язык; 4) рвота желчью; 5) тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационного холецистита достаточно хорошо изучены. К наиболее распространенным из них относятся выражен­ный болевой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируе­мый желчный пузырь, симптомы Ортнера и Мэрфи. Наличие этих симтомов достоверно свидетельствует об обтурационном холецистите и в 25 % наблюде­ний при операции обнаруживается флегмона или гангрена желчного пузыря. Однако стертость и атипичность сипмтоматики, сходство клинических прояв­лений с другой патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны и иными забо­леваниями приводят к диагностическим ошибкам.

Одним из наиболее распространенных и достоверных методов диагностики заболеваний желчного пузыря является ультразвуковое исследование (УЗИ). Преимущество метода в его неинвазивности, простоте и отсутствии противопо­казаний. Использование в клинике УЗИ поставило диагностику на качествен­но новый уровень, позволило констатировать не только факт наличия холели-тиаза, но и оценить характер патологических изменений в желчном пузыре и панкреатобилиарной зоне. Ряд отечественных и зарубежных авторов оценива­ют достоверность УЗИ в диагностике острого холецистита в 95,4 - 99,6 %. К наиболее типичным УЗ-признакам при остром холецистите относят: увеличе­ние размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), утолще­ние стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечеткость контуров его стенок, наличие в просвете гиперэхогенной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов, при­знаки острых перевезикальных изменений (в печени и окружающих тканях). Надежным симптомом деструкции считают удвоение контуров пузырной стен­ки, ее утолщение - частота гангренозных холециститов при этом достигает 38 %. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасоногра-фии является прогрессирование этих симптомов и появление нечеткости кон­туров стенки желчного пузыря. При этом во время операции обнаруживается отек и инфильтрация стенки желчного пузыря, а при гангренозном холецисти­те - отслойка слизистой. Считается, что при толщине стенки 6 мм имеет место деструктивная форма холецистита. В 39,9 % при ООХ в шейке желчного пузыря находят фиксированный конкремент, а в 10,6 % в полости пузыря обнаружива­ют гиперэхогенную взвесь - признак эмпиемы.

Таким образом, возможности диагностики деструктивного холецистита довольно широки. Их использование позволяет успешно решать тактические и технические вопросы ургентной желчной хирургии.

В 1992 году из нашей клиники вышла докторская диссертация А. В. Быкова «Совре­менные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчекаменной болезни». В этой работе был подвергнут анализу 25-летний опыт клиники и разработана методика и алгоритм комбинированного лечения осложненного калькулезного холецистита, вклю­чающего контактное растворение желчных камней. При изучении материалов клиники выделены два периода: 1965-81 и 1982-91. Критерием раздела послужили сроки внедрения этапной тактики при осложненном холецистите. Важнейшим признаком диагностики, ко­торую в первый период осуществляли на основании клинических и рентгенологических данных, было выделение двух групп больных: с острым простым и острым обтурационным холециститом. Выделение группы больных с обтурационным холециститом имело осново­полагающее значение, т.к. именно эта форма холецистита является экстренно хирургичес­кой. Данная диагностическая доктрина определена особенностью тактики: срочная опера­ция выполнялась только у больных с острой обтурацией желчного пузыря, если консерва­тивными мероприятиями не удавалось добиться деблокады в течение 24-72 часов с момен­та начала приступа. Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной операции хирург ориентировался на выполнение одномоментного радикального вмешательства, включая и коррекцию патологии протоков. Холецистостомия являлась вынужденной и до­вольно редкой операцией. Летальность при остром осложненным холецистите в эти годы колебалась от 3,5 до 5 %. Самой частой операцией была холецистэктомия с дренированием пузырного протока. Из 3000 операций на желчных путях, проведенных за этот период, око­ло 35 % были выполнены в экстренном или срочном порядке.

Примерно у трети больных холецистэктомия сочеталась с холедохотомией, наружным и внутренним дренированием холедоха.

Обобщение результатов анализа позволило выделить следующие характерные черты первого периода: методической основой хирургического лечения являлись одномоментные радикальные вмешательства. Две трети операций выполняли по поводу острого холецисти­та и его осложнений; удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди опери­рованных достиг 40-42 %; летальные исходы, как правило, наблюдали у больных острым холециститом; в структуре летальности преобладали летальные исходы у больных пожило­го и старческого возраста. Причины смерти были обусловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Несмотря на постоянную разработку вопросов улучшения диагностики и техники хи­рургических вмешательств, существенного снижения послеоперационной летальности не наблюдалось. Таким образом, формировались вполне объективные предпосылки для поис­ка новых диагностических и тактических подходов, направленных на улучшение результа­тов лечения. Существенным моментом следует признать выделение в тот период так назы­ваемой «скрытой формы» деструктивного холецистита. Суть этого термина заключается в том, что больной, поступивший в стационар с приступом острого холецистита, сразу начи­нал получать интенсивную противовоспалительную терапию, анальгетики, детоксикацию, что приводило к клиническому мнимому стиханию приступа и отказу от срочной опера­ции. В то же время, быстро прогрессирующая ультразвуковая диагностика позволила вери­фицировать сохраняющуюся обтурацию и продолжающие развиваться деструктивные процессы в стенке пузыря. Как любил повторять наш учитель Д. Л. Пиковский: «Суть не в том, что у больного стихает приступ и ему стало лучше, а в том, что у него сохраняется обтурация», настаивая при этом на неотложном хирургическом вмешательстве. Это было особенно важно у больных повышенной группы риска. В этой группе больных стали приме­нять этапное лечение осложненного холецистита. Такую тактику стали внедрять в практи­ку в начале 80-х годов, что явилось началом второго периода. В качестве превентивного декомпрессионного вмешательства применяли лапароскопическую холецистостомию (ЛХС). Показанием к ней считали безуспешность ликвидации консервативными меропри­ятиями блокады желчного пузыря в течение 6-12 часов.

Залогом своевременности превентивной ЛХС или холецистэктомии при остром холецистите является точное определение степени тяжести воспали­тельного процесса в желчном пузыре и достоверности прогноза относительно его течения. Клинические методы диагностики не могут решить эту задачу, тем более у больных с атипичной или стертой симптоматикой, характерной именно для пожилых больных с тяжелой сосудистой патологией. В этих об­стоятельствах УЗИ во многом решает диагностическую проблему. По нашим данным, эффективность ультразвуковой диагностики острого обтурационно-го холецистита составляет 98-99 %. Таким образом, для решения вопроса о не­обходимости операции достаточно информации о том, сохраняется или разре­шается обтурация.

Появление значительной группы больных с лапароскопичечской холецис-тостомой обусловило усовершенствование тактики ведения этих пациентов, уточнение сроков выполнения завершающих радикальных операций. Изуче­ние этого вопроса показало, что в условиях стойкой декомпрессии через 14-16 суток признаки гнойного воспаления уже не определяются, хотя остаточные явления воспаления сохраняются до 6 недель. Что касается сопутствующей патологии, то она представлена в основном сердечно-сосудистыми заболева­ниями и их сочетаниями с заболеваниями легких, почек, эндокринной систе­мы. Сроки завершающих операций связаны с продолжительностью предопе­рационной подготовки и зависят от достаточно большого количества факто­ров. В качестве основных можно отметить быстроту деблокады пузыря, сте­пень компенсации сопутствующей патологии, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психологическую готовность пациента к по­вторному вмешательству. В конечном итоге признано, что выбор срока завер­шающей операции должен проводиться строго индивидуально.

Техника завершающих операций имеет некоторые особенности. Так, выбор доступа целесообразно осуществлять в зависимости от состояния тканей брюш­ной стенки в области холецистостомы, где нередко имеет место воспалительные реакции. При выполнении операций следует учитывать наличие муфты из большого сальника, ограничивающей внутрибрюшную часть свища. В связи с тем, что в тканях «муфты» из-за их инфильтрации отмечались выраженные вос­палительные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пузыря из сращений, выполнялась резекция свищевого хода вместе с муфтой в преде­лах неизменной ткани сальника. Затем отверстие в брюшной стенки со стороны брюшной полости ушивали и только после этого начинали холецистэктомию.

Особенностью подавляющего большинства холецистэктомий, проводи­мых в нашей клиники, длительное время был дренаж пузырного протока (ДПП) по Холстеду - Пиковскому, смысл которого заключается в послеопе­рационной декомпрессии желчных путей и возможности контрольной холан-гиографии в послеоперационном периоде. Этот дренаж не потерял своего зна­чения по сей день и, хотя показания к его постановке сейчас сужены, мы пола­гаем целесообразным использовать его при холецистэктомий, если имеет мес­то функциональная гипертензия протоков, обусловленная спазмом или оте­ком папиллы вследствие панкреатита.

При наличии существующей в течение двух-трех недель холецистостомы логичен отказ от интраоперационной холангиографии без риска диагностической ошибки. Это становится возможным благодаря получению достовер­ных сведений о состоянии желчных протоков до оперативного вмешательства. По мере накопления опыта выяснилось, что наибольшей информативностью обладают фистулограммы, выполняемые при полной деблокаде пузыря. Пол­нота и достоверность дооперационного диагноза являются серьезным преиму­ществом завершающих операций, особенно у тех больных, у которых патоло­гия протоков клинически не манифестирует.

Известно, что главным преимуществом операций, выполняемых в так назы­ваемом «холодном интервале», считают тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепатодуденальной зоне стихают. Принято считать, что это происходит примерно через две три недели после ликвидации острого приступа. Эти сроки весьма относительны. Было показано, что на фоне клинического благополучия могут сохранятся тяжелые воспалительно-деструк­тивные изменения в области желчных путей, прилегающих органах и тканях. Пе-рипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, захватывающий гепатодуденаль-ную связку, двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, осложняют опера­цию, резко затрудняют выполнение холедохо- или дуоденотомии. Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что применяемые в консерва­тивном лечении острого холецистита мощные антибиотики создали условия для появления атипично протекающих форм заболевания, характеризующихся бес­симптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.

Установлено, что в тех случаях, когда во время хирургического вмешатель­ства в «холодном» периоде обнаруживали тяжелые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, то есть обтурация к моменту операции не разрешилась.

При выполнении завершающей операции после холецистостомии характер­ным являлось отсутствие напряжения пузыря. Гистологическое исследование удаленных желчных пузырей показало, что к моменту операции более чем в по­ловине наблюдений в стенке пузыря сохранялись воспалительно-деструктив­ные изменения, однако признаков тяжелых экстрапузырных осложнений, зат­рудняющих ход операции, обнаружено не было. Полученные данные позволяют сделать заключение, что стихание гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре и, следовательно, оптимальные условия для операций в «холодном» пе­риоде создаются только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря. Поэто­му главным критерием стихания острого приступа должны быть не только кли­нические проявления, но и другие достоверные признаки разрешения обтура-ции. Методом выбора для выявления этого критерия стало динамическое ульт­развуковое исследование желчных путей. Необходимо также учитывать, что в настоящее время наиболее надежный способ ликвидации блокады пузыря - это хирургическая декомпрессия. В условиях этапного подхода к лечению острого осложненного холецистита стало очевидно, что завершающие операции могут быть выполнены у большинства пациентов, тем не менее, число больных, выпи­санных без операции, увеличилось. Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск.

Несмотря на то, что наиболее тяжелых больных не оперировали, леталь­ность после завершающих операций была не намного ниже, чем после ради­кальных срочных операций, что свидетельствовало о целесообразности суже­ния показаний к операциям на желчных путях у этой категории больных. Та­ким образом, имелись объективные предпосылки для дальнейшего увеличе­ния доли неоперирующихся после ЛХС пациентов. Вместе с тем, большин­ство неоперированных больных (около 80 %) в течение ближайшего года вновь госпитализируются с приступом острого обтурационного холецистита, что делает клиническую ситуацию критической.

Это обусловило необходимость поиска альтернативных методов нехирурги­ческого лечения желчекаменной болезни, а именно, литотрипсии и контактного растворения желчных камней. По данным литературы, одним из важнейших противопоказаний к использованию этих методов у больных с ЖКБ является воспалительный, а тем более деструктивный, процесс в желчных путях. Воз­можности их применения после стихания острых явлений изучены недостаточ­но, однако можно предположить, что эффективность изолированной литотрип­сии у больных ООХ даже после ЛХС вряд ли будет высокой, т.к. воспалитель­ные изменения в желчном пузыре сохраняются неопределенно долго. Наличие желчного свища в сочетании с его воспалительным поражением обуславливает грубые нарушения сократительной функции. В этих неблагоприятных услови­ях фрагменты камней после разрушения будут задерживаться в полости пузыря неопределенное время, а если учесть невозможность проведения полноценной терапии препаратами, стабилизирующими желчь, то на эффект лечения трудно рассчитывать. Существует возможность форсированного вымывания или меха­нического извлечения камней через холецистостому, однако это возможно у весьма ограниченного контингента больных в связи с трудоемкостью процеду­ры, связано с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и тре­бует специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инструментов. Следует так же отметить, что неоперативное извлечение множественных кам­ней из желчного пузыря при разбужировании свищевого хода, нередко ослож­няется крово- или желчеистечением. Не случайно успех этих методов сопут­ствовал единичным специалистам уровня И. Д. Прудкова.

Дата добавления: 2014-11-18