Г.Г. Ахаладзе

Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был выде­лен J.M.Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: ознобов, ли­хорадки и желтухи. В 1903 г. Rogers отметил связь между гнойным холанги-том, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени у больного, умерше­го после неудачной попытки разрешить холестаз.

В 1959 г. В.М. Reinolds и E.L. Dargan охарактеризовали острый обтураци-онный холангит как отдельный клинический синдром, который требует не­медленной декомпрессии. Они добавили к триаде Charcot помутнение созна­ния, шок и летаргию, которые развиваются вследствие накопления в желчных протоках гнойной желчи под нарастающим давлением при полной обструк­ции терминального отдела холедоха.

Причины холангита

Камни холедоха являются наиболее частой причиной обтурации протоков при остром холангите. Среди других причин встречаются посттравматичес­кие стриктуры протоков, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, фиб­роз ампулы холедоха или большого дуоденального сосочка, паразитарная ин­вазия. В странах Индокитая часто встречается особая форма холангита, вызы­ваемая внутрипеченочным литиазом, хотя в виде предрасполагающих факто­ров называются паразиты: Clonorchis sinensis, Ascaris lumricoides, которые со­здают очаг воспаления и стриктуру сегментарных желчных протоков.

Характерная для холангита клиническая картина развивается вследствии токсемии, вызываемой попаданием патогенной кишечной флоры в желчь и размножением ее в замкнутом пространстве желчных путей. При этом гной­ный процесс распространяется на поверхности мельчайших желчных прото­ков и холангиол с площадью до 10 м².

Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100 % случаев. Летальность, по данным разных публика­ций, приведена в табл.1.

Таблица 1. Летальность при холангите

Авторы	Год	Процент летальности
J.H. Boeyetal.	(1980)
С.К. McSherry	(1980)	6,2
Е. Chock	(1981)
D.E. Tweedle	(1981)	28,6
M.J. O'Connor etal.	(1982)
J.E. Thompson et al.	(1982)
H.A. Pitt	(1983)
H. Kinoshitaetal.	(1984)
E.C. Edward	(1989)
J. Ham	(1989)	4,7
J.F. Gigot	(1989)
Sugiyama M etal.	(1997)	25,0
Средняя летальность		22,7 ±7,1

Вопросы патофизиологии

Бактериобилия

Острый гнойный холангит развивается следующим образом. Небольшое количество ки­шечных микроорганизмов постоянно находится в желчи в результате дуодено-билиарного рефлюкса при раскрытии большого дуоденального сосочка. Другой путь попадания бактерий в желчь - это их поступление в воротный кровоток из тонкой кишки. В нормальной ситуации эти бактерии поддерживают в определенном тонусе иммунную систему организма путем ре­акции на них лимфатических узлов кишечника и фиксированных макрофагов печени (Куп-феровских клеток). Часть из этих микроорганизмов улавливается ретикулоэндотелиальной системой и выделяется в желчь. При нарушении проходимости желчных протоков происхо­дит размножение микробов в желчи, а при полной обтурации холедоха концентрация микро­организмов в желчи приближается к их концентрации в кале. Среди возможных причин бак-териохолии известно также повреждение слизистого покрова стенки кишки. Кроме этого, ис­следования от vitro показали, что некоторые желчные кислоты задерживают рост кишечных бактерий (в частности, анаэробов). Это означает, что при ахолии вероятность возникновения портальной бактериемии увеличивается. Однако эти данные не были однозначно подтверж­дены при исследовании от vivo, при которых получены противоречивые результаты.

Существует мнение, что если желчное дерево свободно открывается в кишку, то инфи­цирование желчнных путей не возникает. Это не всегда подтверждается у больных с били-одигестивными анастомозами. Причиной бактериобилии могут быть также внутренние желчные свищи - у большинства больных синдромом Мириззи обнаруживается холангит.

Виды микроорганизмов в желчи и их сравнительная частота ранее" неоднократно изу­чались.

Несколько самых больших серий исследований приведены в табл.2.

Таблица 2.	Виды и частота обнаружения микроорганизмов в желчи
М/организмы	Количество % выделенныхм/организмов по:
Keigley	Jarvinen	Reiss
Escherichia coli	65 (39)	103(44)	95 (45)
Klebsiella/ Enterobacter	28(17)	63 (27)	27(12)
Proteus	13(8)		63 (30)
Другие грам (-)	10(6)		-
Streptococcus	25(15)	73(31)	28(13)
Другие грам (+)	6(3)	13(6)	-
Анаэробы	20(12)	19(8)
Всего:	167(100)	233(100)	213(100)

Явное превалирование грам-отрицательной кишечной флоры бесспорно, однако существен­ная разница среди серий наблюдений отмечается в определении частоты анаэробов, стафилокок­ков, стрептококков, Pseudomonas aemginosa. Следует отметить, что у 13-18 % больных с типичной клинической картиной острого холангита из желчи микробная флора не высевается.

Бактериемия при холангите

Второе спорное положение заключается в том, как возникает и чем обусловлена септи­цемия при холангите. Исследование коррозионной заливки и сканирующей микроскопии билиарного дерева у крыс позволило выявить, что при увеличении внутрипротокового дав­ления от 200 до 500 мм водного столба материал, содержащий частицы диаметром до 1,7 микрон, из желчных путей через пространства Диссе и Малл попадал в синусоиды печени. Таким образом, эндотоксин и микробные тела через этот путь могут проходить в централь­ный кровоток беспрепятственно. Установлено, что возникновение билиовенозного проры­ва бактерий более вероятно при быстром увеличении внутрипротокового давления. При возрастании давления до 500-800 мм водного столба сопротивление в желчной системе падало до 0, и коррозионный материал достигал собирательных вен.

Следует отметить, что абсолютной идентичной флоры в желчи и крови больного удает­ся обнаружить далеко не всегда. Pseudomonas aeruginosa и Stafilococcus epidermidis не отно­сятся к нормальной кишечной флоре, однако эти микроорганизмы часто встречаются у больных после чрескожных и эндоскопических вмешательств и при наружном дренировании желчных путей. Интересно, что с увеличением возраста больных частота бактериемии увеличивается. Частота монобактериальной флоры в 3 раза больше полибактериальной. Чаще всего встречаются кишечная палочка и клебсиелла.

Проникновение микробных тел из желчи в системное кровообращение сопровождает­ся гемодинамическими нарушениями, что в клинической практике обозначается как «сеп­тический» или «острый билиарный септический» шок, который встречается у 10-30 % больных с инфекцией желчных путей. Именно при шоке отмечается высокая летальность.

Его характерные проявления: 1) снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., или снижение его на 50 мм рт.ст. при гипертонии; 2) олигурия с нарушением созна­ния; 3) отсутствие ответа на в/в вливание 500 мл физиологического раствора; 4) бактериемия желчного происхождения, подтвержденная положительными результатами посева желчи или наличием густого гноя в желчной системе, при отсутствии других источников инфекции. Ост­рый билиарный септический шок часто рассматривается как острый гнойный или острый обту-рационный гнойный холангит. С другой стороны, симптомы билиарного септического шока не всегда сопровождаются бактериемией. Возможно, в этих случаях характерные клинические проявления вызываются не бактериями, а продуктами их жизнедеятельности.

Дата добавления: 2014-11-18