![]() КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Г.Г. Ахаладзе
Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был выделен J.M.Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: ознобов, лихорадки и желтухи. В 1903 г. Rogers отметил связь между гнойным холанги-том, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени у больного, умершего после неудачной попытки разрешить холестаз. В 1959 г. В.М. Reinolds и E.L. Dargan охарактеризовали острый обтураци-онный холангит как отдельный клинический синдром, который требует немедленной декомпрессии. Они добавили к триаде Charcot помутнение сознания, шок и летаргию, которые развиваются вследствие накопления в желчных протоках гнойной желчи под нарастающим давлением при полной обструкции терминального отдела холедоха. Причины холангита Камни холедоха являются наиболее частой причиной обтурации протоков при остром холангите. Среди других причин встречаются посттравматические стриктуры протоков, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, фиброз ампулы холедоха или большого дуоденального сосочка, паразитарная инвазия. В странах Индокитая часто встречается особая форма холангита, вызываемая внутрипеченочным литиазом, хотя в виде предрасполагающих факторов называются паразиты: Clonorchis sinensis, Ascaris lumricoides, которые создают очаг воспаления и стриктуру сегментарных желчных протоков. Характерная для холангита клиническая картина развивается вследствии токсемии, вызываемой попаданием патогенной кишечной флоры в желчь и размножением ее в замкнутом пространстве желчных путей. При этом гнойный процесс распространяется на поверхности мельчайших желчных протоков и холангиол с площадью до 10 м2. Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100 % случаев. Летальность, по данным разных публикаций, приведена в табл.1. Таблица 1. Летальность при холангите
Вопросы патофизиологии Бактериобилия Острый гнойный холангит развивается следующим образом. Небольшое количество кишечных микроорганизмов постоянно находится в желчи в результате дуодено-билиарного рефлюкса при раскрытии большого дуоденального сосочка. Другой путь попадания бактерий в желчь - это их поступление в воротный кровоток из тонкой кишки. В нормальной ситуации эти бактерии поддерживают в определенном тонусе иммунную систему организма путем реакции на них лимфатических узлов кишечника и фиксированных макрофагов печени (Куп-феровских клеток). Часть из этих микроорганизмов улавливается ретикулоэндотелиальной системой и выделяется в желчь. При нарушении проходимости желчных протоков происходит размножение микробов в желчи, а при полной обтурации холедоха концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в кале. Среди возможных причин бак-териохолии известно также повреждение слизистого покрова стенки кишки. Кроме этого, исследования от vitro показали, что некоторые желчные кислоты задерживают рост кишечных бактерий (в частности, анаэробов). Это означает, что при ахолии вероятность возникновения портальной бактериемии увеличивается. Однако эти данные не были однозначно подтверждены при исследовании от vivo, при которых получены противоречивые результаты. Существует мнение, что если желчное дерево свободно открывается в кишку, то инфицирование желчнных путей не возникает. Это не всегда подтверждается у больных с били-одигестивными анастомозами. Причиной бактериобилии могут быть также внутренние желчные свищи - у большинства больных синдромом Мириззи обнаруживается холангит. Виды микроорганизмов в желчи и их сравнительная частота ранее" неоднократно изучались. Несколько самых больших серий исследований приведены в табл.2.
Явное превалирование грам-отрицательной кишечной флоры бесспорно, однако существенная разница среди серий наблюдений отмечается в определении частоты анаэробов, стафилококков, стрептококков, Pseudomonas aemginosa. Следует отметить, что у 13-18 % больных с типичной клинической картиной острого холангита из желчи микробная флора не высевается.
Бактериемия при холангите Второе спорное положение заключается в том, как возникает и чем обусловлена септицемия при холангите. Исследование коррозионной заливки и сканирующей микроскопии билиарного дерева у крыс позволило выявить, что при увеличении внутрипротокового давления от 200 до 500 мм водного столба материал, содержащий частицы диаметром до 1,7 микрон, из желчных путей через пространства Диссе и Малл попадал в синусоиды печени. Таким образом, эндотоксин и микробные тела через этот путь могут проходить в центральный кровоток беспрепятственно. Установлено, что возникновение билиовенозного прорыва бактерий более вероятно при быстром увеличении внутрипротокового давления. При возрастании давления до 500-800 мм водного столба сопротивление в желчной системе падало до 0, и коррозионный материал достигал собирательных вен. Следует отметить, что абсолютной идентичной флоры в желчи и крови больного удается обнаружить далеко не всегда. Pseudomonas aeruginosa и Stafilococcus epidermidis не относятся к нормальной кишечной флоре, однако эти микроорганизмы часто встречаются у больных после чрескожных и эндоскопических вмешательств и при наружном дренировании желчных путей. Интересно, что с увеличением возраста больных частота бактериемии увеличивается. Частота монобактериальной флоры в 3 раза больше полибактериальной. Чаще всего встречаются кишечная палочка и клебсиелла. Проникновение микробных тел из желчи в системное кровообращение сопровождается гемодинамическими нарушениями, что в клинической практике обозначается как «септический» или «острый билиарный септический» шок, который встречается у 10-30 % больных с инфекцией желчных путей. Именно при шоке отмечается высокая летальность. Его характерные проявления: 1) снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., или снижение его на 50 мм рт.ст. при гипертонии; 2) олигурия с нарушением сознания; 3) отсутствие ответа на в/в вливание 500 мл физиологического раствора; 4) бактериемия желчного происхождения, подтвержденная положительными результатами посева желчи или наличием густого гноя в желчной системе, при отсутствии других источников инфекции. Острый билиарный септический шок часто рассматривается как острый гнойный или острый обту-рационный гнойный холангит. С другой стороны, симптомы билиарного септического шока не всегда сопровождаются бактериемией. Возможно, в этих случаях характерные клинические проявления вызываются не бактериями, а продуктами их жизнедеятельности.
Дата добавления: 2014-11-18; Просмотров: 478; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |