Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты

Повреждение ОЖП на половину его диаметра.Необходимо закончить выполнение холецистэктомии, ввести Т-образный дренаж через отдельное от­верстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через повреж­денную проксимальную часть протока. На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами проленовой или викриловой нитью 5-6/ 0. К месту вхождения Т-образного дренажа и к месту повреждения подвести дренажные трубки. Т-образный дренаж следует держать не меньше 6 меся­цев,перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока жел­чи по ОЖП.

3. Полное пересечение или иссечение ОЖП. Действия хирурга зависят от нескольких факторов.

I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм, опыт­ный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов, отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.). В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции произвести наружное дренирование протока, отложив ре­конструктивный этап вмешательства на 2-3 месяца.

II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр бо­лее 4-5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал. Ре­конструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.

Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснима, однако, это делать нежелательно: вероятность образования рубцо-вой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика (70 - 100 % по данным зарубежных авторов). Мы оперировали 5 больных с иссечением сег­мента общего желчного протока, у 3 - восстановили проток на Т-образном дре­наже. Рубцовая стриктура образовалась через 3-6 месяцев после удаления Т-­образного дренажа у всех 3 больных. Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов прото­ка; небольшой диаметр протоков(если не было предшествующей желчной ги-пертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т.к. гепатикохоледох имеет аксиллярный восходящий тип кровоснабжения. Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз, причем не с две­надцатиперстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выклю­ченным по Ру. При небольшом диаметре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока. Мы выполнили 7 срочных ре­конструктивных операций - рецидива не было. Прецизионный желчнокишеч-ный анастомоз накладывали однорядным узловым швом узелками наружу, ис­пользуя атравматические иглы с монофиламентной нитью пролен 5-6/0.

Необходимо отметить, что при варианте II, если по какой-то причине вос­становительный этап операции не был произведен во время первой операции, повторная операция может быть произведена в последующие 2-3 дня с при­глашением квалифицированного хирурга или переводом больного в другое профильное лечебное учреждение. При варианте 1 (тонкостенный узкий про­ток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее произ­вести через 2-3 месяца, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляющегося, наруше­ния желчеистечения и присоединения инфекции.

При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью дуоденоскопа через Фатеров сосок (после его надсече-ния) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения. Стент устанавливается на 3 месяца с дальнейшей заменой (об­щий срок стояния до 1 года). При открытой и ЛХ правильность установки та­кого стента может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХ на открытую не обязателен.

Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеопе­рационном периоде?

1. Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симп­томов. При отсутствии у больного желтухи или холангита в сроки более 7-10 дней после операции обычно трудно полноценно выделить ОЖП и сформиро­вать широкий билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания желчью ок­ружающих тканей и наличия воспалительной инфильтрации. Операцию луч­ше произвести через 2-3 месяца. Основной опасностью в течение этого пери­ода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении холангита консервативное лечение может быть проведено в течение 1-2 суток. При отсутствии эффекта показана сроч­ная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена вос­становлением полноценного наружного дренирования или наложением били-одигестивного анастомоза.

Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2 его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стента, который обеспечивает заживле­ние раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавле-нию просвета протока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз за­менен обычно после 3 месячного стояния.

2. Наружное и внутреннее желчеистечение (перитонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для ре-инфузии желчи можно одномоментно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необходи­мо выждать 2,5 - 3 месяца. Некоторые хирурги, для формирования наружного желчного свища, проводят через печеночные протоки и печень один или два смен­ных транспеченочных дренажа (СТД). На первый взгляд, методика заслуживает внимания: свищ стойкий, дренаж не выпадает. Однако, условия для последующей реконструктивной операции ухудшаются: стенки печеночных протоков на значи­тельном протяжении «омозолены» и сформировать прецизионный анастомоз до­статочно сложно. Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть предпринята, однако, тяжелое состояние больного и экстренность вмешательства могут затруднить осуществление такой манипуляции.

3. Развитие желтухи на 2-3 сутки после операции. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она мо­жет состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует наложить билиодигестивный анастомоз.

Посттравматические стриктуры желчных протоков

Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных про­токов (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20-30 % больных с повреждением протоков после их ре­конструкции. Такой большой процент образования посттравматических стрик­тур связан со многими причинами. Мы попытались разделить их на три группы.

1. Объективные факторы:

• Вынужденное наложение анастомоза с тонкостенным узким протоком.

• Дистальное восходящее кровоснабжение ОЖП, приводящее при пересе­чении протока к ишемии проксимального его сегмента.

• Раздражающее действие желчи на ткани анастомоза, препятствующее со­зреванию соединительной ткани, что ведет к образованию рубца.

2. Недостаток опыта и организационные трудности.

• Проведение восстановительных операций вместо реконструктивных.

• Выполнение ранних реконструктивных операций с узким тонкостенным протоком вместо его дренирования.

• Использование для билиодигестивного анастомоза двенадцатиперстной кишки или выделенной по Ру короткой петли тонкой кишки.

• Расширение показаний к сменному транспеченочному дренированию (СТД) или, наоборот, к наложению прецизионного шва без дренирования.

• Выполнение операции недостаточно опытным хирургом. 3. Технические погрешности.

• Недостаточная прецизионность при наложении анастомоза.

• Не использование приемов, позволяющих увеличить диаметр анастомоза.

• Оставление рубцовых тканей в области анастомоза.

• Наложение анастомоза с натяжением.

Классификация рубцовых стриктур

Одной из характеристик рубцовой стриктуры является ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктивных вмешательств - наложении билиодигестивных соустий. Классификация по­ражения желчных протоков в основном при опухолях в зависимости от уров­ня поражения была предложена Н. Bismuth. Эта классификация подвергалась нами неоднократной модификации, имея в виду ее пригодность для группи­ровки рубцовых стриктур желчных протоков, и в настоящее время она пред­ставлена в следующем виде (таблица).

Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков (Э.И. Гальперин, 2002 г.)

Тип	Описание стриктуры
+ 2	Средняя и низкая - общий печеночный проток (ОПП) более 2 см
+ 1	Высокая - ОПП равен 1 -2 см
	Бифуркационная - ОПП равен 0-1 см
-1	Трансбифуркационная - сохранено соединение долевых ПП
-2	Дуктальная - долевые ПП разобщены
-3	Сегментарная - долевые ПП (чаще правый) рубцово изменены, сохранены сегментарные ПП

Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внут­ри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомическую особенность повреждения, обуславливающую сложность и характер предсто­ящей операции. Одновременно она проста, удобна, легко запоминается и име­ет логически обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соот­ветствует нумерации стриктуры с положительным знаком, состояние внутри-печеночных протоков представлено нумерацией стриктуры с отрицательным знаком. Такое разделение сразу определяет степень тяжести поражения, слож­ности оперативного лечения и риска развития рестриктуры.

ПРСЖП можно было классифицировать по многим другим признакам, так очень важно учитывать протяженность стриктуры, полноту ее выраженности, количество неудачных операций в анамнезе. С каждой последующей неудачной операцией, помимо ухудшения состояния больного из-за длительной механи­ческой желтухи и холангита, ухудшается локальное состояние тканей, рубцовые изменения распространяются все выше и выше, захватывая долевые и, не­редко, сегментарные внутрипеченочные протоки, операцию становится выпол­нять все сложнее и сложнее. Важно различать рубцовую стриктуру протоков и стриктуру наложенного билиодигестивного анастомоза, следует учитывать на­личие или отсутствие в такой ситуации желчного свища. Все такие нюансы обуславливают проведение той или иной операции. Вместе с тем, главным ин­тегральным признаком поражения является уровень поражения протоков.

Диагностика

Диагностика ПРСЖП прежде всего направлена на уточнение уровня стриктуры, выявление расширения внутрипеченочных желчных протоков и наличия мелких гнойников - внутрипеченочных холангитических абсцессов, т.к. последние резко ухудшают прогноз заболевания. Применяют УЗИ для выявления состояния внутрипеченочных протоков и ЧЧХГ для выявления уровня поражения и определения полноты стриктуры.

ЧЧХГ у больных с длительной механической желтухой лучше проводить накануне или непосредственно в день операции, т.к. после пункции у таких больных может наблюдаться желче- и кровотечение.

Хирургическое лечение

В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно выделить несколько перио­дов. В историческом аспекте отправной точкой послужил опыт, накопленный в 60 - х годах, из которого были сделаны выводы о преимуществах восстано­вительных операций, как воссоздававших естественный ток желчи и сохра­нявших сфинктерный аппарат большого дуоденального соска. Однако, в свя­зи с высоким процентом рецидивов стриктур с начала 70-х годов методом вы­бора стало наложение билиодигестивного соустья с длительным каркасным дренированием желчеотводящего анастомоза на сменном транспеченочном дренаже (СТД). Применение СТД позволило снизить риск рецидива стрикту­ры до 4,5 %, однако качество жизни больных, жившим длительное время с не­сколькими дренажами, оставалось мало удовлетворительным. Кроме того, для СТД был характерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, синдром «недренируемой доли»). Примене­ние элементов прецизионной техники и появление инертных шовных матери­алов позволило перейти к качественно новому этапу, основной характеристи­кой которого стало наложение бескаркасного анастомоза и использование СТД лишь у небольшой части больных по строгим показаниям.

Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или наложенного ранее билиодигес­тивного анастомоза при клинической картине механической желтухи и хо-лангита является безусловным показанием к неотложной операции. Анти-биотикотерапия должна быть начата до операции и продолжена в послеопера­ционном периоде. Снижение высокой температуры, прекращение ознобов и других проявлений холангита при наличии обтурации желчных протоков, пусть и неполной, не снимает необходимости проведения операции. Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижает вероятность развития билиарного цирроза печени, вероятность раз­вития недостаточности печени в послеоперационном периоде.

Чрезвычайно важен вопрос о том, производить ли предварительную декомпрессию желчных путей до операции?

Вопрос о необходимости декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, ме­ханической желтухе и хроническом холангите нельзя решать по аналогии с острым хо-лангитом, где быстрая адекватная декомпрессия - залог успеха. Анализ течения заболе­вания при хроническом перемежающемся холангите показал, что в группах больных без предварительной декомпрессии и с декомпрессией нег значимого отличия по таким тяже­лым осложнениям, как развитие абсцессов печени, несостоятельности анастомозов, же-лудочно - кишечных кровотечений, нагноений раны.

Такое положение, по нашему мнению, во многом связано с отличием больных с хрони­ческим заболеванием желчных путей от больных с острой желтухой и холангитом. У таких больных имеются разные показатели иммунологического статуса, разная резистентность к желтухе. Если при остром холангите имеет место гиперергическая реакция организма, то при хроническом - выраженный приобретенный иммунодефицит, и таким больным с хро­нической перемежающейся желтухой и холангитом предварительную декомпрессию желчных протоков следует проводить по строгим показаниям, прежде всего, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию и перед ее проведением нужна длительная подготовка.

При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо -анатомических взаимоотношений органов в подпеченочном пространстве из-за выраженного спаечного процесса. Ориентирами для подхода к гепатикохо-ледоху при повторной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и латеральный край печеночно - двенадцатиперстной связки.

Повторные вмешательства следует проводить из широкого разреза в правом подреберье: он обеспечивает хороший доступ к подпеченочному про­странству, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному пространству. Уже начиная с кожного разреза при вскрытии брюшной полос­ти необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчат­ке оказываются органы - петли кишечника, стенка толстой кишки и желудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть случай­но повреждены. Для обнажения элементов печеночно - двенадцатиперстной связки целесообразно начать освобождение нижней поверхности печени пу­тем оттягивания книзу пальцами левой руки подпаянных к печени органов и тканей. Последние, как правило, при их тупом отделении, отходят книзу, более плотные сращения пересекаются ножницами. Участки печени, лишенные кап­сулы, могут быть источником диффузного кровотечения. Кровотечение оста­навливается после прижатия к раневой поверхности тампона. Освобождение нижней поверхности печени производят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брюшины. Выделение печеночно - двенадцатипер­стной связки лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направлении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки двенадцатиперстной кишки и желудка.

Не следует производить ненужное рассечение спаек и освобождение диаф-рагмальной поверхности печени, медиального края печеночно- двенадцати­перстной связки и левой доли печени. Эти ненужные манипуляции лишь от­влекают от главной задачи - обнаружения гепатикохоледоха.

Для идентификации протока производят его пункцию. При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, производят холангиограмму, которая дает воз­можность составить представление о ходе протока и характере патологичес­ких изменений в нем. При плохой видимости протока иглу удалять не следует, т.к. она может служить указателем для дальнейшей гепатикотомии.

Если при манипуляциях по выделению гепатикохоледоха появилось под­текание желчи, следует тщательно осмотреть операционную рану, найти от­верстие, постараться ввести в него пуговчатый зонд, и по нему идентифициро­вать проток.

При трудностях в обнаружении протоков, а это один из центральных моментов операции, следует освободить ворота печени и настойчиво про­должить проведение пункций. При неудаче нужно произвести чреспече-ночную холангиографию и по ориентирам (мечевидный отросток, остав­ленная в печеночно - двенадцатиперстной связке игла) попытаться отыс­кать гепатикохоледох.

При наличии желчного свища желчные протоки, как правило, не расшире­ны, поэтому их обнаружение может вызвать большие затруднения. Важно не потерять свищевой ход на операции и суметь проследить его до впадения в проток. С этой целью следует ввести в свищ металлический зонд и продвигать его вглубь, рассекая свищевой ход. При стриктуре наложенного ранее билио-дигестивного анастомоза для подхода и обнаружения печеночного протока можно использовать рассечение анастомозированной петли кишки.

При обнаружении гепатикохоледоха рассекают его переднюю стенку на длину 3-4 мм и вводят в него пуговчатый или маточный зонд. Определяют ход правого и левого долевых печеночных протоков и после этого производят разрез протока так, чтобы было образовано наибольшее из возможных отвер­стий. При возможности разрез продолжают на левый печеночный проток для увеличения диаметра будущего анастомоза. Широкий анастомоз - залог ус­пеха операции.

При операциях по поводу рубцовых стриктур желчных протоков жела­тельно выполнение четырех важнейших правил:

1. Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в рубцово - измененных стенках прото­ка происходят процессы созревания соединительной ткани, приводящие к дальнейшему увеличению рубца.

2. Хорошо адаптировать слизистые оболочки при наложении анастомоза. Это препятствует контакту желчи с соединительнотканными элементами стенки протока.

3. Наложить анастомоз без натяжения, т.к. оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и способствует развитию соединительной ткани и рубцеванию

4. Выполнить широкое анастомозирование, поскольку любые соустья с желчными протоками резко суживаются в послеоперационном периоде.

Эти правила особенно трудно соблюсти при высоких стриктурах и, в частности, при стриктуре 0. Это и заставило обратиться к созданию анастомозов на каркасных трубках, которые при длительном стоянии (в течение 1,5-2 лет) предотвращают развитие рестено-за. Наиболее удачными среди таких каркасов был СТД: дренаж проводили через гепати-коеюноанастомоз и выводили оба конца наружу - один через печень, второй через еюно-стому. Такой дренаж легко прочищался и при необходимости без труда производили его замену новым. Было разработано много вариантов дренирования в зависимости от конк­ретных ситуаций. Мы применили СТД в различных модификациях у 250 больных, этот опыт описан в монографиях, представленных в списке литературы. Применение СТД рез­ко улучшило результаты лечения рубцовых стриктур желчных протоков, однако качество жизни с несколькими выходящими наружу дренажными трубками было терпимым, но далеким от комфорта. С внедрением в хирургическую практику новых инертных шовных материалов - пролена и рассасывающихся нитей (викрил), не вызывающих воспалитель­ной реакции и не усиливающих развитие соединительной ткани, стало возможным нало­жение бескаркасных анастомозов, даже при поражении бифуркации и долевых печеноч­ных протоков.

Техника наложения швов для создания высоких билиолдигестивных соустий хорошо описана в монографии Н.А. Майстренко и А.И. Нечай (1999). Основным моментом созда­ния анастомоза является наложение отдельных швов на всем протяжении передней и зад­ней стенок протока с захватом концов нитей зажимами. В дальнейшем к протоку подводят кишку и наложенной на проток нитью прошивают стенку кишки. Такая методика дает воз­можность в сложных анатомических условиях наложить прецизионные швы на стенку про­тока в отсутствии кишки, а потом использовать их для создания анастомоза с ней. Мы при­меняем такую технику создания анастомозов с 1987 г. и к настоящему времени выполнили более 200 бескаркасных анастомозов при стриктуре 0 с хорошими отдаленными результата­ми (рецидив у 5-7 % больных).

Помимо важности наложения прецизионного анастомоза и обязательного применения инертного шовного материала, о которых уже было упомянуто, еще два фактора имеют большое значение в улучшении результатов лечения стриктур желчных протоков:

1. Создание анастомоза с нормальными, а не с рубцово измененными стенками про­тока. При бифуркационных и дуктальных стриктурах иссечь рубцово измененные стенки протоков чрезвычайно трудно, поэтому мы разработали методику выделения протоков выше стриктуры за счет иссечения паренхимы IV сегмента печени в области портальных ворот. Такая методика позволяет выйти на протоки проксимальнее рубцовой стриктуры и не заниматься иссечением рубцовых тканей. Если не удается выделить неизмененные стен­ки протоков, это нередко бывает при переходе процесса на правый печеночный проток, ко­торый сразу после бифуркации может быть окружен толстым слоем паренхимы печени, встает вопрос о необходимости каркасного дренирования. В такой ситуации мы накладыва­ем прецизионный бескаркасный анастомоз с левым печеночным протоком и вводим СТД в анастомоз с правым печеночным протоком или его сегментарными ветвями. Среди 142 больных со стриктурой 0 мы использовали СТД у 14 (10 %), при этом с левым долевым протоком был наложен прецизионный анастомоз. У 11 больных из 14 СТД удален через 2 -2,5 года после операции, у 3 - сохранен в связи с отказом больных от удаления трубки. Рес-триктур в этой группе не было.

2. При высоких стриктурах мы являемся сторонниками использования для анасто­моза участка тощей кишки, длиной не менее 80 см, выделенной по Ру. Анастомоз с тонкой кишкой формируется без натяжения, достаточная длина отключенной кишки дает возмож­ность избежать рефлюкса кишечного содержимого во внутрипеченочные протоки.

Особенности послеоперационного ведения больных

Особенности ведения послеоперационного периода вытекают из возможных специфических осложнений, развивающихся у больных, перенесших операцию по поводу повреждения желчных протоков. К ним можно отнести следующие:

1. Подтекание желчи по страховочному дренажу, введенному в брюшную полость при наложении билиодигестивного анастомоза или введении дрена­жа в желчные протоки.

2. Скопление желчи в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах.

3. Подтекание желчи в брюшную полость, развитие желчного перитонита.

4. Прекращение выделения желчи через дренаж, введенный в желчные протоки.

5. Механическая желтуха.

6. Холангит.

7. Гемобилия и геморрагические расстройства.

8. Печеночно - почечная недостаточность.

Для диагностики большинства указанных осложнений в послеоперацион­ном периоде, помимо учета клинической картины осложнений (повышение температуры, боли в правом подреберье и эпигастральной области, ознобы, ночное потоотделение, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи и др.) необходимо со 2-3 дня после операции проводить динамическое УЗИ для выявления желчных затеков и регистрации ширины внутри- и вне-печеночных желчных протоков. При выявлении затеков показано проведение ранней пункции под контролем УЗИ для эвакуации скопления желчи. Если такие скопления возобновляются, следует произвести повторные пункции, а при их малой эффективности ввести дренажную трубку для постоянной аспи­рации желчи.

Подтекание желчи даже в значительных количествах (200 - 250 мл) без симптомов желчного перитонита не является показанием к экстренной опера­ции. При длительном неизменном подтекании необходимо произвести фисту-лографию, а также контрастную рентгенографию через дренаж, введенный в желчные протоки, если он имеется. Оба эти исследования позволяют выявить причину образования желчного свища.

При развитии механической желтухи следует произвести УЗИ, которое по­зволит грубо дифференцировать механическую желтуху (расширенные протоки) от паренхиматозной. Необходимо получить результаты биохимических исследо­ваний крови, хотя в первые дни после операции они могут быть малоинформатив­ными. Данные УЗИ следует уточнить проведением контрастного рентгенологи­ческого исследования желчных протоков через дренаж, если он установлен в них (возможен перегиб дренажной трубки), а в неясных случаях провести ЧЧХГ. При установлении механической природы желтухи показано вмешательство для ее коррекции, при паренхиматозной - назначение усиленной терапии с включением больших доз преднизолона (до 270 мг в сутки на 3 - 4 дня).

Развитие холангита может быть следствием как механического препят­ствия току желчи (в таком случае должны быть приняты меры, идентичные мерам, предпринимаемым при механической желтухе), а также может быть вызвано забросом кишечного содержимого через анастомоз в желчные прото­ки. Последнее наблюдается редко при выделении длинного отрезка тонкой кишки по Ру, однако не следует забывать о возможном перекруте кишки, а так­же перегиба ее в области анастомоза и других редких осложнений. Фистулография и ЧЧХГ могут помочь в выявлении причины холангита. Особое внима­ние следует уделить тщательному осмотру рентгенограмм на предмет образо­вания холангиогенных абсцессов печени - очень грозного осложнения. На рентгенограмме (ЧЧХГ) они выглядят в виде гроздей мелкого винограда на концах внутрипеченочных желчных протоков.

Гемобилия характерна для осложнений, связанных с введением СТД. При гемобилии необходимо передвинуть дренажную трубку, подтянуть ее для пе­ремещения отверстия в ней, чтобы оно не совпадало с травмированным участ­ком сосуда. Если такая манипуляция не помогает, концы дренажной трубки следует пережать на сутки для образования тромба в месте ранения сосуда, а через 1-2 дня промыть трубку для возобновления по ней желчетока.

Печеночно-почечная недостаточность и геморрагичесике расстройства требуют назначения стандартной консервативной терапии.

Особо следует отметить, что после повторных операций по поводу ПРСЖП наблюдается частое (до 40 %) нагноение послеоперационной раны брюшной стенки, что, очевидно, следует связать с наличием у многих из боль­ных хронической гнойной инфекции (хронический холангит) и снижением иммунного статуса.

Ближайшие перспективы

1. Кардинальное улучшение результатов лечения Рубцовых стриктур жел­чных протоков может быть связано с применением средств, воздействующих на процесс рубцевания билиодигестивного соустья. Сделаны первые шаги в применении препарата «Аллоплат», тормозящего развитие соединительной ткани. Появились также сообщения о пилотных исследованиях по локально­му введению кортикостероидов в область стриктуры. Мы также проводим эк­спериментальные исследования по введению выделенного нами экстракта и определению его влияния на заживление анастомоза. Получены первые поло­жительные результаты.

2. Внедрение новых шовных материалов, большой опыт наложения били-обилиарных анастомозов при трансплантации печени, получение препаратов, препятствующих развитию соединительной ткани, вероятно, поставит вопрос о переходе от реконструктивных операций к восстановительным, во всяком случае, о расширении показаний к последним.

3. Несомненное дальнейшее развитие получит эндоскопическое лечение как свежих повреждений желчных протоков, так и ПРСЖП путем баллонной дилатации и многократного стентирования.

В 2001 г. G.Costamagna сообщил об успешном лечении 40 из 45 больных (89 %)с ПРСЖП с помощью пластиковых стентов. Лечение продолжалось 2 - 24 месяца, за это время было введено от 1 до 6 (в среднем 3,2+1,3) стентов. Отда­ленные результаты - от 2 до 11,3 лет (в среднем 48,8 месяцев). Еще более успеш­ным было применение стентов при лечении «свежих» ранений протоков.

Как видно из приведенных данных в лечении повреждений желчных про­токов, помимо профилактических мер, имеются большие резервы. Ближай­шее десятилетие должно реализовать эти перспективы.

Литература

1. Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время операции и способы их ис­правления. Анналы хирургической гепатологии, 1996 г. Т.1. Приложение. Стр.269.

2. Галингер Ю.И., Карненкова В.И., Воробьев В.К. Повреждение гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Анналы хирургической гепатоло­гии, 1996г. Т.1. Приложение. Стр.278.

3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М, Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. Москва. Медицина. 1987. 337 с.

4. Galperin E.I, Kuzovlev N.F., Karagiulian S.R. Benign Strictures of Bile Ducts. International Universities Press, Inc. Madison. Connecticut. 1987. 345 p.

5. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии Москва. Медицина. 1988. 269 стр.

6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии Хирургия 2001.1. Стр 51-53.

7. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей. Санкт - Петербург. Специальная литература. 1999. 265 стр.

8. Bergman JJGHM, van der Brink G.R., Rauws E.A.J. et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996.38.P.141 - 147.

9. Costamagna G., Pandolfi M., Mutignani M. et al. Long - term results of Endoscopic Management of postoperative bile duct stricture with increasing numbers of stents. Gastrointestinal Endoscopy. 2001, v. 54, N2, p. 2 - 13.

10. Cuschieri A., Dubois E., Mouiel J et al. The European Experience with Laparoscopic Cholecystectomy. Am.J.Surg., 19091, v.161. P.385-387.

Дата добавления: 2014-11-18