Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Диагностика. Лечение огнестрельных ранений живота




НЛ.Ефименко

Лечение огнестрельных ранений живота

 

Частота огнестрельной травмы сохраняет тенденцию к увеличению, как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения.

В период проведения боевых действий доля огнестрель­ных ранений живота составляет 4,7-8,8 %, а в группе умерших достигает 80 %.

Увеличение огнестрельных ранений живота в структуре санитарных по­терь можно объяснить, наряду с совершенствованием стрелкового оружия, со­кращением сроков доставки раненых в лечебные учреждения и возросшим уровнем анестезиологического и реаниматологического обеспечения.

Классификация огнестрельных ранений живота представлена на схеме 1.

Одним из сложных разделов экстренной хирургии является своевременная диагностика повреждений органов при огнестрельных ранениях живота.

Тя­жесть их поражения нередко маскируется шоком, отсутствием сознания.

Поэто­му патологические изменения в брюшной полости можно выявить только с по­мощью комплекса обследований (диагностического алгоритма), включающих как неинвазивные (ультразвуковое исследование, полипозиционное рентгено­логическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости), так и инвазивные (лапароцентез, лапароскопию) методы исследования (схема.2).

При ранениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов: перитонита (при повреждении полых органов), встречающегося в 15-18 % случаях, внутрибрюшной кровопотери (при ранении паренхиматозных орга­нов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки) - в 50—55 %, а также соче­тания кровотечения и развивающегося перитонита.

Схема 1. Классификация огнестрельных ранений живота

 

Последний синдром воз­никает обычно при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов - в 30-35 % наблюдений.

Обзорная рентгенография (при тяжелом состоянии пострадавшего в латеропозиции) пре­следует обнаружение свободного газа в брюшной полости и косвенных признаков наличия в ней жидкости.

К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости от­носят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафрагмы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; «потерю» нормаль­ной толщины мышц и неровность линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния меж­ду боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность; расширение межпетлевых проме­жутков (картина звездчатых тканей в центральных областях и лентовидных - в проекции боко­вых каналов).

Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие ка­кой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли»), а скопление отдельных пу­зырьков газа встречаются при разрывах забрюшинно расположенных органов (двенадцатипер­стная кишка, восходящая и нисходящая ободочная).

Обнаружение инородных тел внутри брюшной полости облегчает постановку диагноза и воссоздание хода раневого канала.

При ранениях живота применяют специальные методы рентгенологического исследо­вания.

К их числу относится контрастная ангиография, которая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной киш­ки.

Артериографическим подтверждением нарушения целости внутренних органов и маги­стральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах ге­матом либо выявление артериовенозного шунтирования сразу после его введения.

 

Схема. 2. Диагностический алгоритм при ранениях органов живота

 

Другую специальную рентгенологическую методику - контрастирование раневого ка­нала (вульнерографию)- применяют для идентификации проникающего характера ранения.

Через катетер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимого контрастирующего вещества, и производят рентгенографию в двух основных проекциях.

Растекание рентгеноконтрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной ткани - о целости париетальной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики является ультразвуко­вое исследование.

Сокращая время обследования пострадавших, обеспечивая возмож­ность динамического наблюдения, метод позволяет обнаружить наличие свободной жидко­сти до 200,0 мл с точностью 94-95 %, от 200,0 до 500,0 мл - 98-99 %.

По изменению разме­ров и конфигурации (неровности контуров и деформации), нарушений однородности структуры, отсутствие характерной УЗИ-картины в этой области, наличии ан- или гипоэхогенных образований характерных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов. УЗИ-диагностика внутрибрюшного кровотечения основана на симптоме»разобщения» париетального и висцерального листков брюшины в латеральных каналах брюшной полости, где наиболее часто скапливается свободная жидкость.

Наиболее достоверным является УЗИ-картина трех анатомических областей: правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза.

Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетель­ствует, о том, что ее объем составляет не менее 250 мл.

Ценность метода заключается в том, что с его помощью удается визуализировать те повреждения органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного крово­течения.

Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом.

Внутрипаренхиматозные гематомы чаще всего определяются в виде звездчатого или овоидного эхонегативного образования с нечеткими, неровными контурами.

Подкапсульные гематомы печени и селезенки на эхограммах определяются как линейные или серповидные образования.

В то же время и этот метод не лишен недостатков (во всяком случае - на современном уровне развития техники).

Он малоинформативен в диагностике ранений полых органов.

Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей экранирует практи­чески всю картину со стороны брюшной полости и делает УЗИ недостаточно эффективным.

Рентгеновская компьютерная томография является наиболее информативным мето­дом, однако ее применение бывает ограничено сложностью, длительностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинамика).

Тем не ме­нее, у раненых с компенсированным состоянием применение этого метода оправдано.

Он позволяет получить высокую диагностическую информацию во всех случаях использова­ния: либо устанавливается факт повреждения внутреннего (чаще паренхиматозного) орга­на, либо выявляется другая патология (например, забрюшинная гематома).

Диффузные изменения печени и селезенки при КТ выражаются равномерным увели­чением органов, округлостью контуров, неоднородностью их структуры, незначительным снижением их плотности.

Подкапсульно расположенные гематомы характеризуются нали­чием в периферических отделах органа серповидных или линзовидных зон с четкими ров­ными контурами, чаще однородной структуры.

Для центральных гематом характерно нали­чие множественных зон округлой формы с нечеткими неровными контурами, повышенной плотностью патологического образования в органе.

Лапароцентез, выполняемый по методике Н.К. Голобородько, является простым, быс­трым и щадящим методом диагностики с достоверностью обнаружения патологического содержимого в брюшной полости 90-91 %.

Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространства ис­пользуют методику сравнительного определения гематокрита в кровянистом содержимом брюшной полости и на периферии, основанную на том, что при забрюшинных гематомах в брюшную полость в основном поступает плазма, а форменные элементы крови задержива­ются в забрюшинной клетчатке.

Обнаружение в промывных водах из брюшной полости числа эритроцитов менее 100 х 106/мл служит показанием к консервативному лечению, при результатах лаважа с числом эритроцитов в диапазоне от 100 х 10б/мл до 750 х 106/мл, при­бегают к видеолапароскопии, а число эритроцитов при лаваже, превышающее 750 х 106/мл, требует выполнения неотложной лапаротомии.

Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на по­ложительной пробе Рувилуа - Грегуара.

Время, затраченное на это инструментальное ис­следование, составляет в среднем 5-10 минут.

Однако отрицательные результаты одно­кратного исследования, выполненного в ближайший час после ранения, не дают основания полностью исключить возможность двухмоментного разрыва паренхиматозных, а также забрюшинно расположенных полых органов, в том числе и при промывании брюшной по­лости.

Ложноположительные результаты бывают обусловлены поздним выполнением (че­рез 3 часа после ранения) лапароцентеза, когда кровь (при огнестрельных переломах костей таза) из забрюшинной гематомы начинает просачиваться через брюшину в полость живота. Ложноотрицательные результаты бывают получены при повреждении забрюшинно распо­ложенных полых органов живота.

Эндовидеоскопические методы исследования как принципиально новое направление в диагностике ранений живота настолько «очаровали» хирургов своей кажущейся просто­той и почти 100 % информативностью (разрешающая способность метода составляет 98-99 %), что они стали повсеместно вытеснять все другие.

Наряду с этим видеолапароскопия может быть использована не только как диагностический метод, но в некоторых случаях как лечебный.

Ургентная видеолапароскопия при ранениях органов живота позволяет:

1) в кратчай­шие сроки диагностировать повреждения;

2) сократить время предоперационного обследо­вания;

3) избежать диагностических лапаротомий;

4) избрать правильную лечебную такти­ку;

5) выбрать адекватный конкретной ситуации способ лечения и оптимальный доступ;

6) в 6,5-17 % случаев решить вопрос о возможности завершения диагностического вмеша­тельства лечебной видеолапароскопией.

Время проведения диагностической видеолапароскопии составляет в среднем 27-30 минут.




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-11-18; Просмотров: 1712; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.029 сек.