Ранения полых органов

Ранения желудка относительно чаще сопровождают случаи проникаю­щих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота.

Следует от­метить анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа,- большую подвижность и относительную защищенность.

При ранениях в '/₃ всех случаев одновременно повреждаются обе стенки желудка.

Эта статистика важна для хирурга, идущего на лапаротомию по поводу прони­кающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обяза­тельно рассечение желудочно-поперечно-ободочной связки с целью ревизии задней стенки.

Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жиро­вая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки.

Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами.

В случаях огнестрельных ранений, особенно высокоскоростными пуля­ми, следует иссечь ткани в границах видимых изменений.

При этом 1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непре­рывный рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы).

При обширных поврежде­ниях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участ­ков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в мас­штабах, определяемых границами повреждения.

Сквозные дефекты стенки двенадцатиперстной кишкиотносительно чаще возникают в результате проникающих ранений живота.

При закрытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов.

Тогда, как правило, нарушается целость забрюшинно расположенной части кишки.

Для полноценного осмотра и хирургического лечения повреждений две­надцатиперстной кишки валено провести ее мобилизицию: рассечь брюшину по обоим краям кишки; пересечь брюшину у латерального края правой поло­вины толстой кишки; пересечь связку Трейтца.

Правый фланг поперечной ободочной кишки следует мобилизовать в медиальном направлении.

Обнару­жению небольших перфораций двенадцатиперстной кишки способствует интраоперационное введение красителя (метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию.

Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении.

При больших дефек­тах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежден­ную кишку и предупреждает развитие непроходимости.

Однако более целесо­образно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцати­перстную кишку на уровне дефекта; наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.

На выбор типа операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки влияет локализация травматического дефекта.

Так, при значительном по­вреждении верхнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направ­лении к пилорическому отделу, т. е., по сути дела, идут на дистальную резек­цию желудка (антрумэктомия).

Культю двенадцатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность ЖКТ восстанавливать путем наложения гастроеюноанастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу Бильрот-II.

При ненадежном ушивании культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомп­рессии, отведения желчи и кишечного содержимого.

Область оперативного вмешательства дополнительно дренируют широкопросветными трубками, подключенными к источнику вакуума.

В желудок вводят постоянный зонд.

Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

Однако при этой локализации больших разрывов возможна резекция участка кишки с наложением первич­ного анастомоза.

Тонкая кишка повреждается в местах относительно прочной анатомичес­кой фиксации. Поэтому чаще дефекты возникают в проксимальном отделе то­щей, дистальном отделе подвздошной кишки и в местах прикрепления спаек. По этой причине более рациональным признается ушивание дефектов, начи­ная с дистальных отделов кишки.

Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по сле­дующим основным показаниям: выраженное сужение просвета кишки, возни­кающее после ушивания травматического дефекта; большие размеры и непра­вильная форма раневого дефекта; продольные разрывы ираны большой протяженности; множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки; локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края киш­ки; обширные интрамуральные гематомы; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении.

Восстановление просвета тон­кой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

При резекции тонкой кишки позднее 6 часов с момента травмы с наличием трех и более «факторов риска» (шок, острая массивная кровопотеря, гиповолемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодефицит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.

Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в опре­делении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов.

Для хирургического лечения использу­ют несколько типов операций.

Первый тактический вариант состоит в пер­вичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариант включает ре­зекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий вариант предусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами полости брюшины; четвертый и наиболее распространенный вид операции подразумевает после резекции поврежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана).

Выбор оперативной методики определяется рядом фак­торов, главными из которых являются этиология и характер повреждения (рана огнестрельная, нанесенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, про­шедшее с момента ранения, и степень развития перитонита; сопутствующие травмы.

Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска.

Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с остав­лением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при наличии следующих благоприятных условий: изолированный характер коло­то-резаного ранения, небольшая протяженность дефекта (не более 2 см), ма­лые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), отсутствие признаков перитони­та.

При наличии тех же благоприятных условий огнестрельные раны неболь­ших размеров (не менее 2 см) и не сопровождающиеся большой зоной конту­зии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предвари­тельно проведя иссечение некротических тканей.

На выбор оперативной тактики также влияет локализация повреждения.

Так, раны слепой кишки в сомнительных случаях рекомендуется превращать в цекостому.

При ушивании небольших разрывов в восходящем отделе толстой кишки также следует без колебаний наложить разгрузочную цекостому.

Обширные разрывы, разрушения восходящего отдела толстой кишки требуют его резек­ции с наложением первичного илеотрансверзоанастомоза.

Признаки возник­шего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как при­водящую (подвздошную), так и отводящую (поперечную ободочную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом.

Значительная загрязненность полос­ти брюшины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы -все это должно склонять хирурга к наиболее безопасному виду вмешатель­ства - выведению обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку живота в виде одноствольных колостом.

Выведение за пределы брюшной по­лости поперечной ободочной и левой половины толстой кишки технически трудновыполнимо.

В такой ситуации целесообразнее после резекции повреж­денного участка приводящий отдел вывести наружу в виде одноствольной колостомы, а отводящий «заглушить» и погрузить в брюшную полость.

При отсутствии уверенности в необходимости первичной резекции участ­ка кишки, а также при ненадежном ушивании ран, наложенных анастомозов их выводят за пределы брюшины на срок 10 дней.

Для этого под кишку в попе­речном направлении подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведенный участок кишки укрывают влажной повязкой.

При ранениях и травмах левой половины толстой кишки, как и внутри-брюшинного отдела прямой кишки, рекомендуется резекция поврежденного отдела; приводящий отдел используют для формирования одноствольной колостомы; отводящий - заглушают и погружают в брюшную полость.

Подоб­ная тактика продиктована высоким риском несостоятельности швов при пер­вичном ушивании дефектов и значительными трудностями экстраперитонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, включая случаи огнестрель­ных ранений.

При обширных повреждениях толстой кишки разрушенный участок выво­дится из брюшной полости и фиксируется к брюшине.

Дата добавления: 2014-11-18