Ранения магистральных сосудов живота

Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов живота осно­вывается на том, что:

1) операции при повреждениях магистральных сосудов живота включают в комплекс реанимационных мероприятий и выполняют их вне зависимости от тяжести состояния пострадавших;

2) оперативные вмеша­тельства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий доста­точный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирургии, либо (в 60 % слу­чаев) - сосудистый хирург;

3) преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67 % случаев);

4) характер опера­ций определяют в зависимости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).

Операции, выполняемые по поводу повреждений магистральных сосудов живота, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Характер операций (%) на магистральных сосудах живота

Характер повреждений сосудов живота	Характер хирургических вмешательств	Итого
	Лигатура сосуда	Шов сосуда	Пластика сосуда	Артериотомия, тромбэктомия, наложение бокового шва с фиксацией интимы
Разрыв стенки сосуда: печеночная артерия		2,3	4,6		61,4 6,9
наружная подвздошная артерия		6,8			6,8
печеночные вены	6,8	11,5			18,3
нижняя полая вена		4,5			4,5
воротная вена		4,5	4,6		9,1
общая подвздошная артерия		4,5			4,5
общая подвздошная вена		6,8			6,8
наружная подвздошная вена	4,5				4,5
Размозжение стенки сосуда: общая подвздошная вена	4,6				13,6 4,6
наружная подвздошная артерия		4,5			4,5
наружная подвздошная вена	4,5				4,5
Разрыв интимы и тромбоз: печеночная артерия				11,1	25,0 11,4
общая подвздошная артерия				6,8	6,8
наружная подвздошная артерия				6,8	6,8

Залогом успешного лечения повреждений магистральных сосудов живо­та является адекватное обеспечении временного гемостаза.

Временную оста­новку кровотечения осуществляли пальцевым сдавлением и прижатием - тампонированием, наложением сосудистых зажимов, а в необходимых слу­чаях - перевязкой сосудов.

Попытки остановить кровотечение с помощью марлевых салфеток или тампонов ни в одном случае не увенчались успехом.

В этих ситуациях целесообразным оказалось пальцевое прижатие предпола­гаемого места повреждения сосуда, удаление крови с помощью отсоса, нало­жение мягких кровоостанавливающих зажимов (типа Сатинского) «на глаз» в зоне повреждения.

Только после этого оказалось возможным приступить к окончательной остановке кровотечения.

В качестве временного гемостаза использовали также наложение титановых зажимов выше и ниже раны по типу «прищепки», не подводя их под вены.

С внедрением в практику неотложной хирургии эндоваскулярной (катетерной) технологии появилась возможность обеспечивать интраоперационный ге­мостаз путем эндоваскулярной временной баллонной окклюзии (ЭВБО) раз­личных крупных сосудов живота.

В результате применения ЭВБО удается ос­тановить кровотечение из всех отделов поврежденных сосудов живота.

В некоторых случаях ЭВБО проводят еще до начала лапаротомии, что по­зволяет эффективно проводить реанимационные мероприятия у пострадав­ших, поступивших в стационар с геморрагическим шоком 3 степени или тер­минальном состоянии.

Во время лапаротомии ЭВБО выполняют при затруд­нении поиска источника продолжающегося кровотечения и падении систоли­ческого АД ниже 70 мм рт. ст.

Чаще всего используют методику ЭВБО, которая заключается в катетери­зации аорты по Сельдингеру «зондом для блокировки кровотока в аорте», раз­работанным Санкт-Петербургским производственным объединением «Се­вер» с рентгеноконтрастной локализацией источника кровотечения, после­дний устанавливают и раздувают на уровне диафрагмы, после чего осуществ­ляется локализация источника кровотечения, временный гемостаз (зажимы типа Сатинского) с интенсивным восполнением кровопотери (преимуще­ственно реинфузия) и после относительной стабилизации гемодинамики про­изводят выделение сосуда выше и ниже места повреждения и осуществляют окончательный гемостаз.

С целью улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с повреждени­ем магистральных сосудов живота предлагаются следующие показания к использованию пред- и интраоперационной ЭВБО брюшной аорты:

1) при доставки пострадавших с тяже­лым геморрагическим шоком, обусловленным повреждением сосудов живота;

2) перед ре­визией напряженной забрюшинной гематомы в проекции брюшной аорты;

3) для останов­ки кровотечения из мест повреждения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, почечных артерий);

4) в случае резкого интраоперационного падения АД вследствие профузного кровотечения из крупных веноз­ных стволов брюшной полости и забрюшинного пространства (нижней полой, воротной и верхней брыжеечной вен) и паренхиматозных органов.

Успешное восстановление проходимости сосудов достигается в 54 % от всех повреждений сосудов живота (боковой шов - 27 %, циркулярный шов -18 %, пластика сосудов - 9 %).

Артериотомия, тромбэктомия, наложение бо­кового шва с фиксацией интимы выполняется в 25 % случаев, перевязка сосу­дов - в 21%.

Следует считать, что травма магистральных сосудов живота являются опасными, но не абсолютно смертельными повреждениями.

Условием повы­шения выживаемости таких пострадавших является:

1) четко разработанная система оказания помощи, которая должна включать незамедлительную транспортировку в операционную, где осуществляются реанимационные ме­роприятия и диагностические исследования;

2) правильно и четко организованная служба переливания крови;

3) знание хирургом различных методов восстановления кровотока по магистральным сосудам живота, а также своев­ременное привлечение к операции сосудистого хирурга;

4) рациональный вы­бор адекватного способа окончательной остановки продолжающегося крово­течения, имеющий ввиду не исчерпывающую реконструкцию, а спасение жиз­ни пострадавших;

5) своевременное внедрение современных технологий в ле­чение повреждений сосудов живота (наличие современной аппаратуры для реинфузии крови, баллонных зондов различных конструкций для эндоваску­лярной остановки кровотечения);

6) ранняя профилактика и лечение «запрог­раммированных» послеоперационных осложнений, которые практически не­избежны при наличии у пострадавших терминального состояния во время по­ступления в стационар либо длительной гипотонии (систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. более часа), кровопотери, превышающей 2 литра; массивных гемотрансфузий (более 3 литров) за короткий промежуток времени; наличие тяжелых сочетанных по локализации повреждений и повреждений полых ор­ганов;

7) совершенствование специализированной ангиохирургической помо­щи в военно-полевой хирургии, которая заключается во введении ангиохирургических групп в отряды специализированной медицинской помощи и должностей ангиохирурга в штат госпиталей.

В комплекты имущества поле­вых лечебных учреждений, начиная с этапа квалифицированной медицинс­кой помощи, вводится ангиохирургическое оснащение.

Дата добавления: 2014-11-18