Болезни, вызванные биологическими агентами и факторами окружающей среды 3 страница

Neisseria или анаэробы. Контейнер для материала должен быть чистым, стериль­ным (за исключением посуды для фекалий) и соответствующим образом марки­рованным. Секреты органов дыхания, моча, большие куски тканей и большие объемы жидкостей могут безопасно транспортироваться в пластиковых контейне­рах с герметическими крышками. Аспираты удобно и безопасно транспортировать в том же самом шприце, с помощью которого осуществлялся их забор, при усло­вии, что весь воздух удален из шприца, и игла защищена стерильным колпачком. Анаэробные микроорганизмы следует транспортировать в сосуде, из которого удален воздух. При этом важно убедиться, что находящийся в них индикатор остается бесцветным. Розовый или голубой цвет указывает на присутствие кисло­рода и позволяет предположить, что сосуд больше не пригоден для транспорти­ровки материала, подлежащего исследованию на присутствие анаэробной микро­флоры. Небольшие кусочки тканей (размером менее 1 см²) лучше всего транспор­тировать в стерильной пробирке с резиновой пробкой, из которой удален газ. После того как проверено состояние индикатора, пробирку устанавливают в вертикальное положение, чтобы свести до минимума потерю тяжелого инертного газа, снимают пробку, помещают материал и пробирку вновь закрывают.

Мазки, подлежащие культуральному исследованию на р-гемолитические стрептококки группы А, могут транспортироваться в сухой стерильной пробирке. Все другие мазки следует помещать в любую из имеющихся в распоряжении ком­мерческих транспортных сред. Эти среды предотвращают как высыхание микро- организмов, находящихся на тампоне, так и ускоренное размножение неприхотли­вых микроорганизмов за счет подавления более привередливых. Хотя для транс­портировки материалов, подлежащих исследованию на присутствие анаэробной микрофлоры, имеются специальные транспортные контейнеры, использование маз­ков для выделения таких микроорганизмов нежелательно.

Культуральное исследование материала. Материал из верхних отделов дыхательного тракта. В связи с тем, что гор­тань и носоглотка в норме сильно загрязнены сапрофитными и потенциально патогенными бактериями, культуральное исследование микрофлоры этих органов применяется редко, за исключением тех случаев, когда подразумевается присут­ствие определенных патогенных бактерий, а именно Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae, менингококков или гонококков.

Посевы из гортани. В тех случаях, когда материал из гортани посы­лается на культуральное исследование в лабораторию без специального указания о возможном подозреваемом возбудителе, лаборатория сообщает только о нали­чии или отсутствии в материале S. pyogenes. В связи с тем, что у 90% больных стрептококковым фарингитом возбудитель выявляется- при исследовании одно­кратно взятого мазка слизи из гортани, отрицательный результат такого исследо­вания является весьма обнадеживающим с точки зрения исключения возмож­ности такого заболевания. Подобным же образом обильный или преобладающий рост b-гемолитического стрептококка группы А из материала от больных с при­знаками и симптомами стрептококкового фарингита является важным показате­лем наличия у больного антительного ответа на стрептококковые антигены и пред­положительно наличия заболевания. Значительно труднее интерпретировать ре­зультаты посевов, дающих скудный или умеренно выраженный рост S. pyogenes. У большого числа таких больных иммунологические показатели обычно не повы­шены, и это позволяет предположить, что бактериальный рост отражает состоя­ние носительства.

Посевы из гортани могут не давать положительных результатов у взрослых лиц, жалующихся на боли в горле, если у них не повышена температура тела, нет признаков шейной лимфаденопатии или в недавнем прошлом они не контакти­ровали с другим больным стрептококковым фарингитом, так как положительные результаты посева отмечают менее чем у 5% таких больных. В то же время, если температура тела повышается до 38°С н выше, шейные лимфатические узлы болезненны и горло отечно, результаты посева настолько часто бывают положи­тельными, что во избежание потери времени на их ожидание более рационально немедленно начинать антибактериальную терапию.

Посевы из ротовой полости. В посевах из ротовой полости обыч­но выявляется массивный рост смешанной флоры, состоящей из аэробных и ана­эробных бактерий. Их выделение не имеет никакого клинического значения, за исключением тех случаев, когда предпринимаются специальные меры для пре­дотвращения загрязнения вегетирующей микрофлоры. Это особенно важно для выделения Actinomyces israelii. Этот микроорганизм — представитель нормальной орофарингеальной флоры, и усилия, предпринимаемые для его выделения, не оправдываются до тех пор, пока не удастся получить незагрязненный материал.

Материал из нижних отделов дыхательного пути. Хотя культуральное исследование мокроты является методом, наиболее часто используемым в диагностике инфекций нижних отделов дыхательного пути, как чувствительность, так и специфичность этого метода остаются окончательно неустановленными. Обследование больных с бактериемической пневмококковой пневмонией показало, что этиологический агент обнаруживался в мокроте только 50—94% этих больных. Более того, выделяемая больными мокрота почти всегда загрязнена орофарингеальной флорой, включая во многих случаях бактериальные виды, которые обычно связывают с легочными инфекциями. Даже в тех случаях, когда выделяется потенциально патогенный микроорганизм, его роль в этиологии инфекции нижних отделов дыхательных путей остается неопределенной. Попытки отделить слюну и носовой секрет от мокроты путем повторного промывания или дифференцировать микроорганизмы, происходящие из верхних и нижних отделов дыхательных путей, с помощью количественного посева мокроты оказались неэф­фективными или технически трудоемкими. Некоторых ошибок можно избежать, если строго соблюдать правила сбора мокроты и перед посевом на питательные среды производить макро- и микроскопическую ее оценку. Мокроту следует соби­рать рано утром под непосредственным наблюдением врача. Если больной не может самостоятельно выделить мокроту, можно стимулировать кашель, опустить на несколько минут головной конец его постели или назначить ингаляции теплого гипертонического раствора соли. Так как мокрота редко бывает гомогенной, ее необходимо тщательно исследовать на наличие примеси гноя или крови. Комочки гноя затем необходимо использовать для приготовления мазков и окрасить их по Граму. Мазки исследуют под малым увеличением микроскопа (объектив х10) на присутствие клеток плоского эпителия и лейкоцитов. Если в одном поле зрения микроскопа обнаруживается менее 10 клеток плоского эпителия и более 25 лейко­цитов, можно полагать, что результаты посева будут отражать истинную флору нижних отделов дыхательных путей. Это особенно справедливо, если при посеве выявляют преобладание какого-либо одного вида бактерий. В случае же хрони­ческих обструктивных заболеваний легких обычно выделяется пневмококк в соче­тании с палочкой инфлюэнцы. Если же при малом увеличении микроскопа в поле зрения обнаруживается более 10 клеток плоского эпителия, то материал считается массивно загрязненным орофарингеальной флорой и подлежит удалению. В боль­шинстве случаев только вторая тщательно собранная порция мокроты отвечает необходимым требованиям.

В случаях, когда не удается получить мокроту, можно использовать прямую эндотрахеальную и эндобронхиальную аспирацию. Однако этот материал подвер­гается загрязнению орофарингеальной флорой во время прохождения инструмен­та, используемого для аспирации, через верхние дыхательные пути. Фиброоптическая бронхоскопия, дающая возможность прямого визуального наблюдения и аспирации бронхиального секрета, является относительно безопасной процедурой и позволяет получить материал лучшего качества. В тех случаях, когда она со­провождается щеточной биопсией, осуществляемой через закрытую двухпросветную трубку, получаемый материал вряд ли загрязнен слюной или применяемыми для местной анестезии препаратами, что позволяет использовать его для исследо­вания на наличие анаэробной микрофлоры. С другой стороны, материал для посева может быть получен с помощью методов, полностью исключающих про­хождение его через ротоглотку. С этой целью наиболее широко используется транстрахеальная аспирация. Этот метод влечет за собой определенный риск развития кровохарканья, подкожной и медиастинальной эмфиземы, поражения блуждающего нерва или дыхательных нарушений и противопоказан при наличии геморрагического диатеза. Его следует применять только в тех случаях, когда результаты исследования мокроты неудовлетворительные, а тяжесть инфекции оправдывает риск. Указанный метод позволяет получить более полноценный и достоверный материал, чем при самопроизвольном выделении мокроты и, по всей вероятности, является единственным удовлетворительным методом получения материала для посева на анаэробную флору. Однако около 20% материалов, полученных от больных без клинических проявлений пневмонии, содержат потен­циально патогенные микроорганизмы, и прежде всего поступают от больных с хроническими болезнями легких, от лиц, у которых в недавнем прошлом произо­шла микроаспирация, или от тех, у кого во время получения материала катетер коснулся стенки глотки.

Качественный материал для исследования можно получить из легочных ин­фильтратов с помощью осуществляемой под флюороскопическим контролем аспи­рации иглой. Чрескожпый метод дает высокодостоверные и точные результаты, однако при его применении в 5% случаев развиваются осложнения, особенно пневмоторакс. При применении этого метода риск развития осложнений больше, чем при транстрахеальной аспирационной биопсии, но диагностическая ценность его выше.

Независимо от того, какие методы применяются для получения материала из нижних дыхательных путей, во всех случаях необходимо производить посев крови. При наличии плеврального выпота его также следует аспирировать и подвергнуть культуральному исследованию.

Кроме патогенных бактерий, пневмония может быть вызвана вирусами, риккетсиями, хламидиями, Mycoplazma pneumoniae, Legionella и другими агентами. Рутинные лаборатории обычно не владеют методиками выделения этих микроор­ганизмов из мокроты, и диагностика наиболее часто осуществляется на основании клинических и серологических показателей. L. pneumophila может быть выделена из мокроты, ткани легкого или содержимого эмпиемы при культуральном исследо­вании. Кроме того, она может быть обнаружена в перечисленных материалах и в транстрахеальных аспиратах с помощью прямой флюоресцентной окраски на антитела. Это позволяет своевременно поставить диагноз и назначить соответ­ствующее лечение. Методические приемы выявления микобактерий и грибов в нижних отделах дыхательного пути будут обсуждены в специальных главах, посвященных этим микроорганизмам.

Посевы мочи. Выделяемая при мочеиспускании моча, как и отхарки­ваемая мокрота, обычно загрязнена нормальной микробной флорой, в данном случае вегетирующей в мочеиспускательном канале и наружных половых органах. Однако посевы мочи дают более достоверные результаты, чем посевы самопроиз­вольно выделяемой мокроты, потому что периуретральные участки можно проде­зинфицировать, а сама уретра, прежде чем производится забор мочи для иссле­дования, промывается первыми порциями ее в начале мочеиспускания. К тому же количественный учет бактериального роста оказывает помощь в дифференциации истинной инфекции от загрязнения. Вообще количество бактерий, превышающее 100000 в 1 мл мочи, указывает на истинную бактериурию, тогда как менее 1000 микроорганизмов в 1 мл отражает загрязнение исследуемой порции мочи флорой, вегетирующей в области промежности или в мочеиспускательном канале. Однако прежде чем будут получены данные, подтверждающие наличие инфекции, необходимо обратить внимание на следующие факторы: адекватность дезинфек­ционных процедур; пол больного; интервал времени между сбором материала и его посевом; количество выделенных бактериальных видов. Больной должен быть тщательно проинструктирован в отношении техники получения чистой порции мочи, либо забор ее должен осуществляться под присмотром опытного сотрудни­ка. У женщин следует развести большие половые губы, повторно обработать пери-уретральные участки соответствующим дезинфицирующим средством, а затем промыть теплой стерильной водой. У мужчин подобная процедура не нужна. Во время мочеиспускания первые 20—25 мл мочи отбрасываются, и забираемая порция улавливается непосредственно в стерильный контейнер, не прерывая пото­ка мочи. Контейнер необходимо держать таким образом, чтобы избежать контакта с бедрами или промежностью. Если эта процедура выполнена тщательно, даже одна проба мочи, давшая рост более 100000 колоний микроорганизмов из 1 мл, является очень важным признаком бактериурии. У женщин, для того чтобы быть уверенным в наличии инфекции, необходимо получить рост более 100000 колоний из 1 мл мочи в двух последовательно взятых пробах. В связи с тем, что моча яв­ляется хорошей питательной средой, при длительном хранении ее в условиях комнатной температуры происходит интенсивное размножение загрязняющей мик­рофлоры. Поэтому пробы мочи, которые не могут быть доставлены в лабораторию в течение 1 ч с момента их получения, должны помещаться в холодильник. Они могут сохраняться при 4°С в течение 4—6 ч без заметного изменения количества микроорганизмов. В большинстве случа ев инфекции мочевого тракта вызываются одним видом бактерий. Выделение из мочи трех и более видов микроорганизмов обычно указывает на загрязнение материала, даже если число колоний велико. Полимикробная бактериурия возможна, но обычно она имеет место только у боль­ных, нуждающихся в.постоянном применении уретральных катетеров. В то же время необходимо отметить, что число микроорганизмов менее 100 000 в 1 мл мочи может отражать состояние истинной бактериурии. Например, более 10² КОЕ в 1 мл у женщин с симптомами дизурии и 10³ КОЕ в 1 мл у мужчин являются диагностически значимыми показателями инфекции. На самом деле около 30% инфекций мочевых путей сопровождаются наличием менее 100000 КОЕ в 1 мл мочи. У больных, получающих антимикробную терапию, а также в пробах мочи, взятых с помощью катетера из мочеиспускательного канала или мочеточника и при надлобковой аспирации, количество микроорганизмов невелико.

В тех случаях, когда нельзя получить пробу мочи с гарантированной защитой от загрязнения или желательно исследовать ее на наличие анаэробной флоры, для получения адекватного материала можно воспользоваться надлобковой аспира­цией. Материал, полученный таким образом, обычно не бывает загрязненным и потому даже скудный рост микроорганизмов имеет важное значение. При наличии у больного в очаге поражения постоянно функционирующего катетера материал следует забирать непосредственно из этого катетера с помощью стерильного шприца и иглой после тщательной дезинфекции наружной поверхности катетера. Мочу не следует брать из дренажной трубки или мочеточника, так как они часто бывают загрязнены. Иногда производят специальное лабораторное исследование методом посева катетеров Foley. Такое исследование проводится в тех случаях, если у больного, подвергающегося катетеризации, имеются признаки или симп­томы инфекции мочевого тракта. Однако статистический анализ показал, что исследования такого рода бесполезны и могут ввести в заблуждение.

Изучение окрашенных по Граму мазков нецентрифугированной мочи часто помогает в быстрой диагностике инфекции мочевого тракта. Присутствие в мазке многочисленных клеток плоского эпителия и смешанной бактериальной флоры указывает на загрязнение материала и необходимость получения другой его порции. Отсутствие же плоского эпителия и наличие одной или более бактериаль­ных клеток в 20 полях зрения под иммерсионным объективом обычно указывает на истинную бактериурию, особенно если такая картина сопровождается наличи­ем одного или более лейкоцитов.

Посевы крови. Культуральное исследование крови необходимо произ­водить всем тяжелобольным с лихорадкой, ознобом, в случае подозрения на эндокардит, внутрисосудистую инфекцию или иммуносупрессию. При подозрении на вирусемию гематогенную грибковую инфекцию, бруцеллез, туляремию, лептоспироз или инфекцию, вызванную дефектными по клеточной стенке бактериями, необходимо наладить непосредственный контакт с лабораторией в целях спе­циального инструктажа. Чувствительность большинства методов культурального исследования зависит от объема исследуемого материала, причем каждый 1 мл крови (свыше стандартного объема 5 мл) повышает число положительных ре­зультатов приблизительно на 2%. В общем три последовательных посева крови объемом от 10 до 30 мл, взятые с интервалом не менее 60 мин, являются достаточ­но достоверным доказательством наличия или отсутствия бактериемии. В экстре­мальных ситуациях обычно достаточным является исследование 2 проб крови, взятых одновременно, но из разных анатомических участков. У больных, полу­чавших на протяжении 2 предшествующих недель антимикробные препараты, а также у лиц с подозрением на эндокардит рекомендуется исследовать 6 порций крови, забор которых осуществляется на протяжении 2 сут. Если больной полу­чает противомикробные средства, взятие крови для посева следует производить непосредственно перед приемом больным следующей дозы препарата, а лабора­тория должна быть своевременно уведомлена об этом с тем, чтобы при производ­стве посева можно было.применить методику введения пенициллиназы, удаления антибиотика или массивного разведения подлежащей исследованию порции кро­ви. Забор крови в большем объеме или большая кратность исследований редко улучшают результаты в отношении выявления скрытой бактериемии, если не при­меняются усовершенствованные методы посева, улучшенные питательные среды или условия инкубации.

Наилучшим способом получения материала является чрескожная венонункция. Следует по возможности избегать забора крови из бедренной вены, так как дезинфекция кожи в паховой области нередко затруднена, а концентрация микро­организмов в венозном дренаже нижних конечностей обычно меньше, чем в ве­нозной крови верхних конечностей. Значительно участившаяся общепринятая прак­тика забора крови для посева из постоянно функционирующей внутрисосудистой канюли часто приводит к более высокому уровню загрязнения материала. Нет никаких доказательств, что посев артериальной крови более результативен, чем венозной. У отдельных больных с диссеминированным сальмонеллезом, туберку­лезом или глубокими микозами иногда этиологический агент удается выделить лишь при культуральном исследовании костного мозга, тогда как другие методы исследования оказываются неэффективными.

Для предотвращения загрязнения материала кожной микрофлорой, место, в котором осуществляется пункция, должно быть тщательно продезинфициро­вано (см. выше). Сразу же после аспирации необходимо провести посев крови в жидкие питательные среды (бульоны) для выделения аэробной и анаэробной флоры. Соотношение объемов крови и питательного бульона, в который произво­дится посев, должно составлять по крайней мере 1:5, с тем чтобы максимально уменьшить бактерицидную активность нормальной сыворотки, а также воздей­ствие могущих присутствовать в ней антимикробных агентов. Если прямой посев крови в бульоне не осуществим, кровь можно поместить в стерильную пробирку Vacutainer, содержащую полиэтанол сульфат натрия (SPS) — антикоагулянт, обладающий антикомплементарными свойствами и инактивирующий лейкоциты, а также некоторые аминогликозиды и полипептидные антибиотики. Однако он не отсрочивает гибель бактерий, и проба должна быть отправлена в лабораторию для посева в бульон в течение 30 мин с момента взятия крови. В том случае, если у больного подозревают гематогенную грибковую инфекцию, лаборатория должна быть предупреждена об этом, так как некоторые из описанных выше технических приемов менее пригодны для выделения грибов.

Исследование окрашенных по Граму мазков, приготовленных из слоя лейко­цитов отцентрифугированной крови (светлый слой кровяного сгустка), редко позволяет выявить микроорганизмы. Хотя количество их, особенно менингококков и стафилококков, которые могут быть обнаружены в гранулоцитах, составляет приблизительно 4% исследуемых методом посева проб крови, процедура требует больших затрат времени и редко дает значимые для лечения сведения. В связи с высокой токсичностью амфотерицина В применение этого препарата не следует начинать, не имея достаточно веских доказательств наличия у больного системной грибковой инфекции. В таких случаях положительный результат микроскопи­ческого исследования мазка из светлого слоя кровяного сгустка может иметь несомненное значение для терапии, так как рост грибов отмечается через 2— 5 сут.

Приблизительно 65% посевов крови от больных с бактериемией дают поло­жительный результат в первые 24 ч культивирования, а 90% — в течение 3 сут. Несмотря на строгие требования в отношении дезинфекционных мероприятий в палате, где находится больной, и стерильную технику посева в лаборатории, иног­да все же имеет место загрязнение. Для ложноположительных посевов крови характерно следующее: при повторных посевах редко выделяется один и тот же микроорганизм; бактериальный рост в бульоне обычно появляется через 48 ч культивирования; выделяющиеся микроорганизмы часто идентифицируются как дифтероиды. Bacillus или Staphylococcus epidermidis. Однако любой из этих ви­дов может иногда вызывать бактериемию, особенно у больных с иммуносупрессией.

Цереброспинальная жидкость. Исследование цереброспиналь-ной жидкости (ЦСЖ) от больных с подозрением на менингит — это одно из са­мых необходимых исследований, производимых в лаборатории клинической микро­биологии. Бактериальный менингит может быстро приобрести фатальное течение, если лечение откладывается или является неадекватным, а подбор соответствую­щей терапии часто основывается на результатах специфической идентификации этиологического агента. Необходимость срочного безотлагательного проведения исследования ЦСЖ требует незамедлительного ее получения сразу же после возникновения подозрения на менингит. Если материал для исследования был получен из абсцесса в центральной нервной системе, необходимо поставить об этом в известность сотрудников лаборатории, чтобы быть уверенным, что матери­ал будет исследован как на аэробную, так и на анаэробную флору. При возмож­ности следует получить от больного по крайней мере 2 мл ЦСЖ и в дополнение к микробиологическому анализу исследовать ее на содержание глюкозы, белка и произвести подсчет клеточных элементов. Одновременно необходимо установить уровень сахара в крови для сопоставления этих данных с содержанием глюкозы в ЦСЖ. Нестойкие, легко погибающие микроорганизмы, особенно Neisseria meningitidis, могут не пережить продолжительное хранение при температуре ниже температуры человеческого тела. Если нельзя избежать отсрочки в исследовании ЦСЖ, ее следует сохранять при температуре 37°С.

После получения ЦСЖ ее концентрируют центрифугированием или фильтра­цией и производят посев, мазки окрашивают по Граму. Воспалительные измене­ния в ЦСЖ помогают отличить острый бактериальный менингит от небактериаль­ных форм заболевания: при бактериальном менингите преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, тогда как при туберкулезных, грибковых или протозойных менингитах клетки воспаления представлены обычно лимфоцитами, и воспали­тельная реакция менее интенсивна. Хотя на ранних стадиях развития асептичес­кого менингита преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, обычно уже через 8 ч происходит выраженный сдвиг в сторону преобладания мононуклеарных кле­ток. Цитологические изменения в ЦСЖ могут выявляться также у больных с абсцессом мозга. Несмотря на это, мазки и посевы в подобных случаях обычно дают отрицательные результаты, если не происходит прорыва абсцесса в субарахноидальное пространство или в желудочки мозга. У больных с атриовентрикулярными шунтами мазки ЦСЖ, окрашенные по Граму, должны тщательно изучаться в поисках микроорганизмов, особенно менингококков, пневмококков, Enterobacteriaceae, Listeria и стафилококков. Окрашиваемые, но нежизнеспособ­ные микроорганизмы иногда загрязняют стерильные пластиковые контейнеры и могут обусловить ложноположительную окраску по Граму. Кроме того, при бакте­риальных менингитах, когда лечение уже начато, у грамположительных микро­организмов наблюдается тенденция окрашиваться как грамотрицательные.

При большом количестве микроорганизмов и наличии в распоряжении иссле­дователя специфических антисывороток этиологический агент часто может быть быстро идентифицирован с помощью реакций преципитации. Реакции встречного иммуноэлектрофореза и агглютинации более чувствительны и могут дать положи­тельные результаты при отрицательных данных окраски по Граму. Более того, выявление микробных антигенов в ЦСЖ часто является единственным методом идентификации инфекционного агента у больных с частично леченым менингитом. При наличии в материале большого количества мононуклеарных клеток и отсут­ствии окрашиваемых бактерий инкапсулированные криптококки или криптококковый антиген могут быть идентифицированы с помощью окраски индийскими чер­нилами или теста латекс-агглютинации.

ЦСЖ следует исследовать также культуральным методом, и любые микроор­ганизмы, полученные при посеве, должны идентифицироваться до вида. У ^боль­ных с хроническим менингитом и мононуклеарной воспалительной реакцией сле­дует проводить культуральные исследования ЦСЖ на микобактерии и грибы.

Naegleria fowleri — возбудителя амебного менингоэнцефалита, наблюдающе­гося в летние месяцы (см. гл. 153),— можно идентифицировать по характерным движениям во влажных препаратах цереброспинальной жидкости.

Материал из желудочно-кишечного тракта. Посевы мате­риала из ротовой полости, периодонтальных очагов поражения или слюны обычно дают рост смешанной флоры, состоящей из аэробных и анаэробных микроорга­низмов, включая A. israelii и Candida spp. Выделение этих микроорганизмов не имеет значения, если сбор материала произведен в условиях, позволяющих избе­жать загрязнения сопутствующей флорой. В случае подозрения на актиномикоз необходимо предупредить об этом сотрудников лаборатории. Диагностика кандидозного стоматита (молочницы) и ангины Венсана осуществляется на основа­нии исследования окрашенных мазков с соскобов из предполагаемых очагов поражения.

Посевы материала из свищей подвздошной или толстой кишки, желудочно-кишечных фистул и трещин прямой кишки неизменно дают рост аэробной и ана­эробной кишечной флоры. Следовательно, в поисках специфических кишечных патогенов эти посевы редко оказывают помощь.

Посевы фекалий целесообразно проводить при определении этиологии диареи и выявлении состояния носительства. Этот материал обычно исследуется методом посева с целью обнаружения сальмонелл, шигелл и Arizona. В настоящее время многие лаборатории проводят также исследования, направленные на выявление Vibrio parahemolyticus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni и Clostridium difficile — микробных агентов, ассоциированных с антибиотиками псевдомембранозного энтероколита. Для прямого выявления токсина С. difficile в фекалиях больных диареей используется техника культур клеток и реакция агглютинации. В настоящее время в распоряжении клинических лабораторий нет достаточно подходящих и достоверных культуральных методов идентификации энтеротоксигенных штаммов кишечной палочки, Norwalk-подобных вирусов или ротавирусов. Лаборатория должна быть готова провести квалифицированное исследование при подозрении как на любую из вышеперечисленных, так и на другую необыч­ную инфекцию, такую как кандидоз, клостридиальное пищевое отравление или холера..

Хотя мазки из ротовой полости дают адекватный материал для диагностики бактериальной диареи, они оказались менее пригодными для выявления состояния носительства. Если для получения материала используются мазки, очевидно, что они загрязнены и поэтому должны пересылаться в лабораторию в соответствую­щих транспортных средах. Фекалии не должны содержать примеси мочи, их сле­дует поместить в чистую коробочку из вощеного картона и сразу же доставлять в лабораторию. Если доставка не может быть осуществлена в течение 1 ч, фека­лии следует сохранять в фосфатном буфере с глицерином с тем, чтобы предотвра­тить гибель нестойких микроорганизмов, в частности шигеллы. Обычно редко возникает необходимость исследовать более трех порций материала, собранных ежедневно в течение 3 дней.

Половые пути. Материал из половых органов подвергается исследова­нию прежде всего для диагностики венерических болезней, включая гонорею, сифилис, герпес, мягкий шанкр, трихомоноз и хламиднйные инфекции. Инструк­ции по сбору материала следует искать в соответствующих разделах текста, по­священных этим болезням. Кроме возбудителей венерических болезней, целый ряд микроорганизмов может поражать эндометрий, ткани маточных труб и яичников, влагалища. Материал для посева из эндометрия следует получать через трубку с двумя или тремя отверстиями, которую вводят через продезинфицированный канал шейки матки, если необходимо предотвратить загрязнение материала вла­галищной или цервикалыюй флорой. Материал должен быть доставлен в лабора­торию во флаконе, из которого выкачан воздух, или в закрытом (запечатанном) шприце, чтобы гарантировать возможность выявления анаэробных микроорга­низмов. У больных с вагинитом материал получают под прямым визуальным кон­тролем из влагалищных сводов с помощью ватного тампона. В случае подозрения на трихомоноз мазок следует поместить в небольшое количество стерильного физиологического раствора и немедленно передать в лабораторию. Если кон­центрация трихомонад достаточно высокая и мазок был доставлен в лабораторию в течение 10—15 мин, микроорганизм можно идентифицировать без всяких за­труднений по характерной подвижности во влажном препарате. Культуральное исследование, как правило, направлено на выявление этнологического агента вагинитов, в частности Gardnerella vaginalis, бета-гемолитических стрептококков группы В, Mobiluncus spp. и Candida albicans. Применение специальных методов культурального исследования повышает вероятность обнаружения возбудителя инфекции.

Дата добавления: 2014-11-20