Болезни, вызванные биологическими агентами и факторами окружающей среды 4 страница

Экссудаты и тканевые жидкости. Гной из недренированных абсцессов, а также перикардиальную, плевральную, перитонеальную и синовиаль­ную жидкости лучше всего получать путем чрескожной аспирации шприцем и иглой. Предварительное промывание шприца стерильным антикоагулянтом (гепарин или SPS) позволяет предотвратить образование сгустков. Так как в инфек­ционных поражениях перечисленных локализаций обычно принимают участие анаэробные микроорганизмы, шприц должен быть герметизирован и немедленно передан в лабораторию. Аспират можно поместить также в специальные транс­портные контейнеры, из которых удален воздух. Применение тампонов для взятия материала не рекомендуется, так как участок, из которого берется материал, как правило, невелик но размеру, а нестойкие микроорганизмы, включая анаэробы, обычно чувствительны к высыханию и окислению. Получение материала из глу­боких гнойных очагов, сообщающихся с поверхностью тела через свищи или сину­сы, затруднено. Выводящие пути таких очагов обычно заселены самой разнооб­разной микробной флорой, которая загрязняет дренаж, проникая через открытый свищ. Во многих случаях степень загрязнения можно уменьшить тщательной дезинфекцией входного отверстия и путем аспирации материала через стерильный пластиковый катетер, введенный глубоко в свищ. Однако даже тогда, когда про­изводятся все эти предохранительные процедуры, микроорганизмы, высеянные из материала, взятого из свища, часто не соответствуют патогенным микробам, выделяемым из операционного материала. В связи с этим бактериологический диагноз дренируемых гнойных очагов должен базироваться на данных культурального исследования материалов из кюретажа или биопсии, а не отделяемого свищей. Если возникает подозрение на актиномикоз, дренируемый свищ следует прикрыть или рыхло затампонировать марлей и оставить ее до тех пор, пока она не пропитается экссудатом. Затем марлевый тампон доставляют в лабораторию, где тщательно исследуют на наличие гранул, которые выбирают и затем иденти­фицируют.

Кожные покровы, мягкие ткани и поверхностные ра­ны. Материал, получаемый из этих образований, обычно массивно загрязнен нормальной микрофлорой соответствующих областей. Посевы мазков следует производить только в случае наличия массивного гнойного отделяемого или в случае необходимости подтвердить наличие или отсутствие только одного патоген­ного микроорганизма, например В. diphtheriae. В этом случае рану следует преж­де всего очистить механически с помощью физиологического раствора с целью удаления как можно большего количества экссудата. Материал из булл или участков воспаления лучше получать с помощью шприца. Для успешной аспира­ции из очага воспаления может-понадобиться неоднократное пунктирование, при этом следует проследить, чтобы наконечник иглы не касался поверхности кожи и шприц был герметичен. Если перед сбором материала в очаг вводится стерильный физиологический раствор, он не должен содержать консервантов, способных ока­зать отрицательное воздействие на жизнеспособность некоторых бактерий. Мате­риал из очага воспаления можно получить также с помощью пункционной биоп­сии после соответствующей дезинфекции области поражения. Точно также мате­риал из открытых очагов может быть получен путем биопсии или. аспирации из периферических участков этих очагов с помощью шприца и иглы. При исследо­вании микрофлоры ожоговых поверхностей целесообразно пользоваться полуко­личественным методом, который позволяет выявить больных, подверженных рис­ку развития бактериемии.

Для исследования внутривенных и внутриартериальных катетеров наилучшим методом является следующий: дезинфекция участка, в котором он пенетрирует кожу, осторожное выведение катетера, асептическое отделение от него участка длиной около 5 см и немедленное помещение его в стерильный контейнер, находя­щийся в непосредственной близости от места сбора материала. Затем материал немедленно доставляется в микробиологическую лабораторию, где производится полуколичественное исследование. Обычно при посеве сегмента катетера, загряз­ненного во время взятия для исследования, на агаровых средах вырастает всего несколько колоний, тогда как истинно инфицированный катетер дает обильный бактериальный рост.

Кожные пробы. Воздействие антигенов определенных типов различными пу­тями и при обстоятельствах, не всегда полностью ясных, приводит к развитию немедленной (анафилактической, атопической) или замедленной (бактериальной, туберкулиновой) гиперчувствительности. У некоторых (далеко не у всех) лиц ак­тивная инфекция некоторыми (но не всеми) бактериями и вирусами приводит к развитию гиперчувствительности замедленного типа. Клинически это аллергичес­кое состояние выявляется с помощью внутрикожного введения вызвавшего его микроорганизма или одного из его компонентов. У чувствительного индивидуума на месте введения в течение 24—48 ч появляется уплотнение и эритема. Если индивидуум высокочувствителен или введенная доза антигена избыточна, может развиться выраженное местное воспаление с некрозом, формированием везикул, отека, регионарной лимфаденопатией, недомоганием и лихорадкой. Антигены, при­готовленные в концентрациях, неспособных провоцировать тяжелые реакции, обычно используются для внутрикожных проб в диагностике туберкулеза, лепры, эпидемического паротита, венерической лимфогранулемы, болезни от кошачьих царапин, мягкого шанкра, бруцеллеза, туляремии, сапа, токсоплазмоза, бластомикоза, гистоплазмоза, кокцидиоидоза и многих других инфекций. Иммунная реакция на вакцинацию также представляет собой пример кожной гиперчувстви­тельности замедленного типа.

Достоверность, специфичность и эффективность отдельных тестов варьируют, эти вопросы обсуждаются в главах, посвященных специфическим инфекциям.

Внутрикожное введение антигенов, полученных из небактериальных источни­ков, обычно вызывает развитие немедленной реакции, характеризующейся обра­зованием волдырей и отека и быстро исчезающей. Наибольшее клиническое зна­чение реакций этого типа заключается в выявлении аллергии на чужеродные сыворотки, растительную пыльцу и раздражители животного происхождения (см. гл. 260).

Кожные пробы для выявления гельминтозной инвазии (трихинеллез, филяриатоз) вызывают у аллергизированных лиц реакции немедленного типа, но многие из применяемых при этом антигенов настолько неспецифичны, что эти пробы редко применяются в диагностике.

Иммунологические методы. Эти методы предназначены для ретроспективной и текущей диагностики инфекции путем выявления антител в сыворотке крови или других жидких средах организма или установления измененной реактивности хозяина (гиперчувствительность, аллергия) на продукты организма.

Серологические методы. Обнаружение в сыворотке крови больно­го антитела, реагирующего с определенным антигеном, указывает лишь на то, что данный больной имел контакт с антигеном или родственной ему субстанцией. В связи с этим клиническая интерпретация серологических тестов за редким ис­ключением зависит от результатов серийных определений. Если титр антител значительно повышается или снижается, ответную реакцию можно расценивать как результат свежего контакта с антигеном. В последующих главах повторно подчеркивается необходимость серологического исследования проб сыворотки, полученных в острой фазе заболевания и в период выздоровления. У любого боль­ного с неясным заболеванием взятую в начале исследования стерильную пробу сыворотки следует сохранять в замороженном состоянии с тем, чтобы при необхо­димости иметь возможность сравнить ее с сывороткой, полученной в более позд­нем периоде.

Контакт с антигеном может возникать в результате предыдущей вакцинации или иммунизации; именно это часто затрудняет интерпретацию титров сывороточ­ных агглютининов к тифозным бациллам. Так называемая анамнестическая реак­ция, неспецифическая стимуляция формирования антител при остром заболевании (подъем титра, агглютининов бруцелл при острой туляремии) происходит только в случае антигенного сходства возбудителей этих заболеваний и редко представ­ляет серьезную проблему.

Упоминание о неспецифических серологических изменениях подчеркивает, что клинические лабораторные тесты вошли в употребление лишь потому, что была установлена их корреляция с данными клинических наблюдений.

Было обнаружено, что при некоторых заболеваниях зачастую случайно обра­зуются сывороточные антитела, которые реагируют с антигенами, происходящими из не связанного с этиологическим агентом источника (который на самом деле может быть не известен). Примерами этого являются гетерофильные агглютини­ны при инфекционном мононуклеозе, холодовые агглютинины при микоплазменной пневмонии и агглютинация определенных штаммов протеев сыворотками больных риккетсиозом. VRDL-тест на сифилис и соответствующие тесты флоккуляции производятся с антигенами, полученными из источников, не имеющих никакого отношения к бледной трепонеме.

Результаты серологических тестов должны интерпретироваться в свете допол­нительной информации о больном, включая такие факторы, как предшествующие иммунизации и заболевания, возможность воздействия химических, но этиологи чески чуждых антигенов наличие изменяющегося титра при постановке серийных реакций в противоположность однократному результату.

Вирусологические исследования. Выбор материала для диагностики вирусных болезней зависит как от стадии болезни, так и от ее клинических проявлений. Если больной обследуется на ранних стадиях заболевания, то часто удается обна­ружить вирусный антиген в тканях или жидкостях организма и/или выявить вирус, используя соответствующие культуральные методы. Если больной обсле­дуется позднее, в период стабилизации процесса или в стадии выздоровления, диагностику целесообразнее проводить серологическими методами. Характер ма­териала, подлежащего культуральному исследованию, и метод его транспорти­ровки до некоторой степени зависят от природы заболевания. При диагностике большинства вирусных инфекций достаточно информативны мазки из гортани. В связи с чрезвычайной лабильностью респираторных вирусов мазки помещают в буферные транспортные среды с высоким содержанием протеинов и антибиоти­ками. Если материал подлежит транспортировке в другое учреждение, его сле­дует сохранять при температуре —60°С и перевозить в контейнере с сухим льдом.

Цереброспинальную жидкость от больных менингитом или энцефалитом сле­дует исследовать культуральными методами. Так же как и мазки из гортани, этот материал следует хранить при низких температурах и при транспортировке поме­щать в контейнер с сухим льдом. Фекалии исследуются у больных с респиратор­ными заболеваниями, менингитом или энцефалитом в том случае, если возникают подозрения на участие в процессе адено- или энтеровирусной инфекции. Так как эти микроорганизмы достаточно устойчивы, фекалии можно собирать в любой стерильный сосуд с завинчивающейся крышкой и хранить без замораживания. Исследование мочи редко приносит пользу, за исключением диагностики цитомегаловирусной инфекции и краснухи. У больных с экзантемой жидкость, получен­ная из везикул, содержит значительное количество вируса и вирусного антигена. Исследование перикардиальной жидкости целесообразно у больных с миокарди­том или перикардитом. Посевы крови для выделения вирусов редко способствуют диагностике вирусных болезней, за исключением арбовирусных инфекций. Техни­ка выделения этих вирусов высокоспецифична, и большинство лабораторий ею не владеют. Посевы светлого слоя кровяного сгустка на цитомегаловирус и вирус герпеса могут оказать помощь в диагностике вирусной инфекции у лиц с иммуно­дефицитом. Биопсия мозга — наиболее эффективный метод диагностики энцефа­лита, вызванного вирусом простого герпеса (см. гл. 136). Материал биопсии должен быть помещен в стерильный сосуд с завинчивающейся крышкой и сохра­нен в замороженном состоянии.

Г Л А В А 84. ИНФЕКЦИИ В ОСЛАБЛЕННОМ ОРГАНИЗМЕ

Генри Мазур, Антони С. Фаучи (Henry Masur, Anthony S. Fauci)

Определение. Больные, у которых вследствие недостаточности одного из многочисленных защитных механизмов понижена резистентность к инфекции, рассматриваются как лица с нарушенным (дефектным) иммунитетом. Часто таких больных называют «аномальный хозяин», «иммуносупресснрованный хозяин», «иммуноослабленный больной», но эти термины имеют дополнительное, сопут­ствующее значение. Два последних термина используют как специфические для обозначения контингентов ослабленных больных, у которых недостаточность противомикробной защиты обусловлена дефектом иммунного ответа.

С этими заболеваниями, спектр которых в настоящее время расширяется, можно бороться при помощи комплексных методов активного хирургического вмешательства, имплантации инородных тел или применения мощных цитотоксических или противовоспалительных препаратов. Так как с неинфекционными осложнениями, такими как кровотечения, уремия или отторжение трансплантата, удается справляться довольно успешно, то для многих категорий больных инфек­ция становится реальной угрозой их жизни.

Защитные механизмы макроорганизма. Защитные антимикробные механизмы макроорганизма (табл. 84-1) состоят из комплекса взаимодействующих систем, которые противостоят эндогенным и экзогенным микроорганизмам. Степень не­обычного повышения чувствительности больного к окружающей его микрофлоре зависит от того, какой из механизмов его иммунной защиты поврежден, насколько тяжелы имеющиеся расстройства и как они взаимодействуют между собой. На­пример, такое ограниченное нарушение, как полное отсутствие сывороточного IgA или компонента комплемента С9, вероятно, незначительно повлияет на чув­ствительность организма к инфекции, а возможно, и вообще не окажет никакого воздействия. В противоположность этому такие изолированные нарушения, как полное отсутствие циркулирующих нейтрофилов, сывороточного IgG или ком­понента системы комплемента С3, ведет к развитию рецидивирующих и угро­жающих жизни инфекций. Частичные дефекты защитных механизмов макроорга­низма могут оказывать различное влияние на его чувствительность к инфекции в зависимости от того, какой механизм поврежден, степени повреждения и нали­чия сопутствующих нарушений. Снижение количества циркулирующих нейтро­филов до 25% нижней границы нормы или уменьшение концентрации IgG в сыворотке до 50% нижней границы нормы сравнительно легко могут быть пре­одолены макроорганизмом, если эти изменения -носят изолированный характер или являются транзисторными. Если же такое изменение количества нейтрофилов наблюдается у больного одновременно с наличием значительного дефекта кожных покровов или слизистых оболочек в течение продолжительного времени, жизнь больного подвергается угрозе.

Знание того, какой из специфических и неспецифических защитных меха­низмов поврежден, важно для разработки эффективной клинической стратегии, прогнозирования исхода инфекции и определения наиболее вероятного этиологи­ческого агента, а также для разработки оптимального плана терапевтических и профилактических мер. Однако основываясь на понимании механизмов защиты, следует опираться на клинические наблюдения за проявлениями болезни. По­скольку оценить состояние защитных механизмов макроорганизма достаточно сложно и не все они окончательно изучены, нельзя предполагать, что у всех боль­ных с аналогичными нарушениями противомикробной защиты (по данным совре­менных лабораторных исследований) болезнь будет протекать одинаково. Напри­мер, у больных с цитомегаловирусной инфекцией (гл. 137) иммунологический профиль в определенном отношении аналогичен таковому больных с ранними фазами развития синдрома приобретенного иммунодефицита — СПИДа (гл. 257). Однако чувствительность двух этих категорий больных к угрожающим жизни оппортунистическим инфекциям существенно отличается -- больные СПИДом гораздо более чувствительны к указанным инфекциям.

Таблица 84-1. Механизмы защиты макроорганизма

Физические и химические барьеры

Морфологическая целостность кожных покровов, слизистых оболочек

Сфинктеры

Надгортанник

Нормальный секреторный и экскреторный поток

Эндогенная микробная флора

Кислотность желудочного содержимого Воспалительные ответные реакции

Циркулирующие фагоциты

Комплемент

Другие гуморальные медиаторы (брадикинины, фибринолитические системы, система арахидоновой кислоты) Система макрофагов (ретикулоэндотелиальная система)

Тканевые фагоциты Иммунный ответ

Т-лимфоциты и их растворимые продукты

В-лимфоциты и иммуноглобулины

Физические и химические барьеры. Физические и химические барьеры (см. табл. 84-1) —это часть комплексной и взаимодействующей системы неспецифической защиты макроорганизма, которая играет важную роль в пре­дупреждении внедрения и распространения патогенных микробных агентов. Они обеспечивают всестороннюю защиту макроорганизма, включая присутствие струк­турных барьеров (морфологическая целостность кожи или слизистых оболочек, надгортанник, сфинктеры); химические процессы (кислотность желудочного со­держимого, ферменты поджелудочной железы, жирные кислоты, выделяемые кожей, и лизоцим); физическое удаление микроорганизмов (перистальтика, слущивание эпителия, мочеиспускание) и конкуренцию менее вирулентной флоры. Нарушение функции любого из этих механизмов приводит к повышению чувстви­тельности организма к инфекции.

Воспалительные реакции. Циркулирующие фагоциты (нейтрофилы, моноциты, эозинофилы и базофилы) происходят из костного мозга. Под влия­нием соответствующих сигналов они проникают в периферический кровоток и устремляются к тканям, где формируют основу ответной воспалительной реакции макроорганизма. Привлечение фагоцитов в очаг поражения из кровяного русла представляет сложный процесс, включающий агрегацию фагоцитов, адгезию (прилипание) к эндотелию сосудов, пассаж через эндотелиальные пространства и миграцию к пораженным тканям (гл. 56). Выраженность воспалительной реак­ции зависит от способности фагоцита к адгезии, деформации, направленному передвижению и реакции на химический сигнал. Гуморальные медиаторы влияют на локальные структуры, воздействуя на способность фагоцитов достигать раз­личные очаги поражения: примером может служить влияние компонентов системы комплемента (особенно С3а и С5а) на потенциальные расстояния между эндотелиальными клетками. Перемещаются фагоциты также под непосредственным управлением гуморальных медиаторов, включая систему комплемента, систему арахидоновой кислоты, системы, производящие кинины и продукты клеточных элементов (фибробластов, нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и микроорга­низмов). Попав в очаг инфекции, фагоцит приклеивает к своей мембране микроб­ные клетки, поглощает их и переваривает, особенно если последние уже были опсонизированы антителами или компонентами системы комплемента. Нейтрофилы умерщвляют таким образом как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, а также грибы.

Система макрофагов (ретикулоэндотелиальная система). Циркулирующие в кровяном русле микроорганизмы поглощаются тканевыми фагоцитами, родоначальниками которых служат циркулирующие моноциты. Эти фагоциты вклю­чают макрофаги печени (купферовские клетки), селезенки, лимфатических узлов, легких (альвеолярные макрофаги) и мозга (микроглиальные узлы). Антимикроб­ную активность этих моноцитов и макрофагов усиливают опсонины (IgG или С3b), увеличивающие скорость поглощения частиц, а также многообразные рас­творимые медиаторы, первично продуцируемые мононуклеарными лейкоцитами. Эффективность системы макрофагов зависит также от специфической характери­стики микроорганизма, зачастую обладающего адаптивными свойствами, позво­ляющими ему противостоять определенным специфическим процессам — фагоци­тозу (криптококки), слиянию лизосомы — фагосомы (токсоплазмы) или разру­шению в лизосомах (лейшмании).

Иммунный ответ. Основными клеточными компонентами иммунного ответа являются Т- и В-лимфоциты (гл. 62), находящиеся в кровяном русле, в тканях и ^циркулирующие по всему организму. Эти клетки взаимодействуют между собой, а также с моноцитами, макрофагами, иммуноглобулинами и систе­мой комплемента. Т-лимфоциты — основной клеточный компонент клеточно-опосредованной иммунной системы. Они секретируют множество растворимых про­дуктов, влияющих на функциональное состояние других Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. В-лимфоциты и плазматические клетки секрети­руют специфические антитела, способствующие ликвидации определенных инфек­ции. Как отмечено выше, свойство моноцитов и макрофагов поглощать и умерщ­влять самые разнообразные бактерии, грибы и простейшие микроорганизмы зави­сит от способности Т-лимфоцитов активировать деятельность этих клеток. Любой процесс, требующий опсонизации, например, процесс, происходящий между нейтрофилами и многими бактериями, в значительной мере подвержен влиянию регуляторного воздействия Т-лимфоцитов на В-лимфоциты (гл. 62).

Этиология и патогенез инфекции. Возникновение и развитие в организме человека любого инфекционного процесса отражает нарушение взаимодействия иммунных и неиммунных защитных механизмов макроорганизма с эндогенной и экзогенной микробной флорой. В ослабленном организме эндогенная микро­флора хозяина под влиянием некоторых трансформирующих факторов может при­обретать потенциальную возможность служить этиологическим агентом болезни К таким факторам относятся антимикробная терапия, инвазивные процедуры выполненные без соблюдения правил асептики и антисептики, травмы, аспирация или ингаляция инфицированного материала и даже госпитализация. У ослаблен­ных больных инфекционные болезни значительно чаще являются следствием по­вреждения защитных механизмов макроорганизма, чем трансформации микроб­ной флоры, хотя оба фактора несомненно важны. Многочисленные процессы, в частности нарушения анатомических и физиологических барьеров защитной системы макроорганизма, могут предрасполагать к развитию серьезных инфекций. Например, целостность кожных и слизистых барьеров может быть нарушена раз­вивающимися опухолями, некрозом опухолей или сосудистой недостаточностью, вызванной артериитом или атеросклерозом; повреждениями при ожогах, давлении или травмах, терапевтическими процедурами, в частности радиационной или цитотоксической химиотерапией; индуцированным лекарственными препаратами шелушением кожи, -а также венепункциями или хирургическими вмешательства­ми. Дыхательные пути становятся местом развития инфекции при нарушении защитной функции анатомических барьеров: например, в случае неспособности надгортанника предохранить нижние отделы дыхательного пути, как это происхо­дит у человека, находящегося в бессознательном состоянии, при интубации или бронхоскопии. На процесс удаления из организма микробных агентов неблаго­приятное влияние оказывают такие факторы, как инфекции, опухоли или лекар­ственные препараты, способные вызвать у больного нарушение сознания или кашлевого механизма, повреждения мукоцилиарного транспорта, обусловленные врожденными дефектами ресничек (синдром Картагенера), курением, прочими ингалируемыми токсинами, анестезирующими препаратами или цитотоксической.терапией; обструкция дыхательных путей опухолью, инородным телом или увели­ченными лимфатическими узлами. Значение барьерной роли желудочно-кишечного тракта против внедрения микроорганизмов снижается при изменении кислот­ности желудочного сока в результате хирургического вмешательства, анацидной терапии (инфекции, вызванные сальмонеллами и микобактериями, играют особую роль) или разрушения его слизистой оболочки опухолью или цитотоксической терапией, в частности у больных с нейтропенией. Закупорка кишечника или желчных протоков опухолью или конкрементом или стриктура также дает воз можность эндогенной или внедрившейся флоре проникать в капиллярную и лим­фатическую системы. Мочеполовой тракт становится основными воротами ин­фекции при повреждении его слизистой оболочки опухолью, радиационным воз­действием или цитотоксической терапией. Условия, благоприятствующие размно­жению микроорганизмов и их внедрению в капилляры и лимфатическую систему, возникают также при обструкции мочевых путей опухолью, конкрементом, стрик­турах или гипертрофии предстательной железы. В случае почечной недостаточ­ности, связанной с олигурией и анурией, нарушаются присущая мочевым путям способность вымывать микроорганизмы струёй мочи, а также антимикробные свойства самой мочи. Введение инородных тел в мочеиспускательный канал при катетеризации или цистоскопии является ятрогенной причиной внедрения экзоген­ных микроорганизмов в эту систему. Любой орган или участок тела может стать воротами инфекции, если находящиеся там некротизированные ткани или инород­ные тела обсеменены бактериями или инфицируются в момент прямой пенетрации. Особенно легко инфицируются спонтанные или травматические гематомы, ин­фаркты, кальцифицированные сердечные клапаны и протезы (суставы, сердечные клапаны или аппараты, применяемые при поражениях центральной нервной системы).

Нарушение функционирования иммунной системы организма приводит к тому, что инфекция, которая в нормальных условиях может быть быстро преодо­лена, начинает прогрессировать и приводит к развитию клинически выраженных заболеваний. Эти количественные и качественные изменения могут быть обуслов­лены врожденными дефектами, предшествующим заболеванием или лекарствен­ной терапией. Несколько специфических типов дефектов ассоциируют с особенно частыми и тяжелыми инфекционными осложнениями.

Повреждения лейкоцитов. Клинические последствия повреждений лейкоцитов зависят от характера поврежденной субпопуляции, характера повреж­дений (количественные или функциональные) и продолжительности состояния дисфункции (табл. 84-2). Наиболее частым дефектом защитных механизмов макроорганизма является нейтропения — наличие менее 3•109/л нейтрофилов (гл. 56).

Когда число нейтрофилов уменьшается до 1•10⁹/л, отмечается прогресси­рующее повышение чувствительности к бактериальным и грибковым инфекциям и выраженное уменьшение клинических признаков и симптомов воспаления, кото­рые обычно дают ключ к определению локализации инфекции. Когда же число нейтрофилов в. периферической крови понижается до 0,5—0,1•10⁹/л, чувстви­тельность к инфекции в значительной степени возрастает. На клиническое прояв­ление болезни влияют также скорость уменьшения количества нейтрофилов и продолжительность нейтропении. Последняя может быть результатом недостаточ­ности функции костного мозга, деструкции периферических нейтрофилов, секвес­трации клеток. Самыми частыми причинами нейтропении являются антинеопластическая или цитотоксическая химиотерапия, неопластическая инвазия костного мозга, апластическая анемия и идиосинкразические реакции на лекарственные препараты.

Дисфункция нейтрофилов проявляется также в значительной предрасполо­женности к серьезной инфекции и может быть результатом врожденных болез­ней, таких как хроническая гранулематозная болезнь или синдром Чедиака — Хигаси (гл. 56), следствием лекарственной терапии, например, применения кортикостероидов. В этом отношении некоторые многокомпонентные химиотерапевтические режимы могут одновременно нарушать как функцию, так и численность циркулирующих нейтрофилов.

У взрослых людей лимфопения характеризуется наличием менее 1•10⁹/л лимфоцитов. Клинические последствия лимфопении определяются тем, какие субпопуляции лимфоцитов повреждаются; независимо от общего количества лим­фоцитов тяжелые инфекции могут развиваться на фоне резко выраженной недо­статочности В- или Т-лимфоцитов. Наиболее важные последствия с точки зрения чувствительности индивида к инфекции имеет.значительное уменьшение коли­чества Т-хелперов. Причинами лимфопении, как правило, являются злокачествен­ные гематологические заболевания, кортикостероидная терапия, антилимфоцитарные глобулины, цитотоксические препараты и инфекции, вызванные опреде­ленными вирусами, например, цитомегаловирусом (гл. 137) и HTLV III (гл. 257).

Таблица 84-2. Инфекции, связанные с общими дефектами в воспалительном или иммунном ответе

Дефект макро­организма	Заболевания или терапевтиче­ские режимы, ассоциированные с дефектом	Этиологические агенты инфекции
Воспалительный ответ
Нейтропения	Злокачественные болезни крови Цитотоксическая химиотера­пия Апластическая анемия	Грамотрицательные бактерии Staphylococcus aureus Грибы рода Candida Грибы рода Aspergillus
Хемотаксис	Синдром Чедиака — Хигаси Синдром Джоба Белковое истощение	Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Грамотрицательные бактерии
Фагоцитоз (клеточный)	Системная красная волчанка Хронический миелолейкоз Мегалобластическая анемия	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Микробицидный дефект	Хроническая гранулематоз­ная болезнь Синдром Чедиака — Хигаси	Каталазоположительные бак­терии и грибы: стафилококки, Escherichia coli, клебсиеллы, Pseudomonas aeruginosa, грибы рода Candida, грибы рода Aspergillus, представители рода Nocar-dia Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
Система компле­мента
СЗ	Врожденный Болезни печени Системная красная волчанка	Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae псевдомонады, Pseudomonas species, протеи
С5	Врожденный	Грамотрицательные бактерии, нейссерии
С6, С—7	Врожденный	Neisseria meningitidis
С—8	Системная красная волчанка	Neisseria gonorrhoeae
Альтернативный путь	Серповидно-клеточная ане­мия Спленэктомия	Stpertococcus pneumoniae Сальмонеллы
Иммунный ответ
Недостаточность Т-лимфоцитов	Аплазия тимуса Гипоплазия тимуса Болезнь Ходжкина Саркоидоз Лепроматозная лепра	Listeria monocytogenes Микобактерии Грибы рода Candida Грибы рода Aspergillus Cryptococcus neoformans Herpes simplex
Синдром приобретенного иммунодефицита	Herpes zoster Pneumocystis carinii, цитомегаловирус Herpes simplex Mycobacterium avium-intra-cellulare Cryptococcus neoformans Candida species
Т-лимфоциты	Кандидоз кожи и слизистых оболочек Недостаточность фосфорила-зы пуриннуклеозида	Грибы рода Candida Грибы, вирусы
Недостаточность/ дисфункция В-клеток	Агаммаглобулинемия Бруто-на Агаммаглобулинемия Хронический лимфоцитарный лейкоз Множественная миелома Дисгаммаглобулинемия Селективная недостаточность IgM Селективная недостаточность	Streptococcus pneumoniae другие стрептококки Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Giardia lamblia Pneumocystis carinii, энтеровирусы Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Escherichia coli Giardia lamblia, вирусный гепатит Streptococcus pneumoniae Haemphilus influenzae
Смешанная Т- и В-клеточная недостаточность/дисфунк­ция	Общая вариабельная гипо-гаммаглобулинемия Атаксия — телеангиэктазия Тяжелые комбинированные иммунодефициты Синдром Уискотта — Олдрича	Pneumocystis carinii, цитомегаловирус, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, различные другие бактерии Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Rubella, Giardia lamblia Candida albicans Pneumocystis carinii, Varicella, Rubella, Цитомегаловирус Инфекции проявляются в повреждениях Т- и В-клеток

Дата добавления: 2014-11-20