Контагиозный моллюск 2 страница

Вирусный геном упакован в капсид правильной икосаэдрической формы, состоящий из 162 капсомеров. С наружной поверхности вирус покрыт липидсодержащей оболочкой, представляющей собой модифицированную клеточную мембрану, сформировавшуюся при проникновении ДНК-содержащего капсида сквозь внутреннюю ядерную мембрану клетки-хозяина. Между капсидом и двух­слойной липидной оболочкой находится еще одна оболочка, состоящая из ряда вирусных белков, свойства и функции которых большей частью неизвестны. Репликация вируса состоит из ядерной и цитоцлазматической фаз. Начальные этапы репликации включают присоединение, слияние оболочки вируса с мембра­ной клетки с последующим высвобождением нуклеокапсида в цитоплазму клетки, распад нуклеокапсида и выход вирусной ДНК. Можно выделить 3 класса генов ВПГ. Гены первого класса (альфа-) ранее других проявляются при начале инфек­ционного процесса, не требуя предварительного синтеза вирусного белка. Для генов ВПГ второго класса (бета-) необходим предварительный синтез альфа-протеина, но необязательна репликация вирусной ДНК. бета-Протеины включают регуляторные белки и ферменты, участвующие в репликации ДНК. Большинство совре­менных противовирусных препаратов нарушают функцию бета-протеинов аналогично действию вирусной ДНК-полимеразы. Для проявления активности генов ВПГ третьего класса (гамма) предварительно должна произойти репликация вирусной ДНК. Большинство структурных протеинов, специфических для вируса, пред­ставляют собой гамма-протеины.

После репликации вирусного генома и синтеза структурных белков в ядре клетки происходит сборка нуклеокапсидов. По мере проникновения нуклеокапсидов из ядра через внутреннюю ядерную мембрану в перинуклеарное про­странство они покрываются оболочкой. В некоторых клетках при репликации вируса в ядре формируются тельца-включения двух типов: базофильные тельца типа А, Фельген-положительные, содержат вирусную ДНК; и эозинофильное тельце-включение, свободное от вирусной нуклеиновой кислоты или белка, пред­ставляющее собой «шрам» вирусной инфекции. Затем вирионы транспорти­руются по эндоплазматической сети и пластинчатому комплексу к клеточной поверхности,

Проникновение ВПГ в некоторые клетки (в частности, нейроны) не сопро­вождается репликацией вируса и гибелью клетки. Напротив, клетка оказывает на вирусные геномы угнетающее влияние, приводя их в состояние, при котором существование вируса совместимо с нормальной активностью клетки. Этот про­цесс получил название латентность, или скрытое существование. Через какое-то время может произойти активация вирусного генома с последующей репликацией вируса, а в некоторых случаях и вновь появиться герпетические высыпания. Этот процесс называется реактивацией. Несмотря на то что вирус редко удается выделить из чувствительных и вегетативных нервных ганглиев, взятых у трупов, попытки культивировать нервные клетки in vitro позволяют получить активные вирионы (метод, названный эксплантацией). Вирус же вновь внедряется в восприимчивые клетки — процесс кокультивирования. Впервые репликация вирусов в нейронах была обнаружена при реактивации in vitro. Это позволяет предположить, что нейрон служит своеобразным депо латентно существующего вируса и в организме. Затем вирусную ДНК обнаружили в нервной ткани в тот момент, когда активный вирус не мог быть выделен оттуда. ДНК ВПГ, экстрагированная из нервной ткани, служащей депо латентно существующего вируса, отличается от ДНК ВПГ, полученной из клеток, где происходит активная репликация вирусов. Современные данные свидетель­ствуют о том, что ДНК ВПГ в клетках, где инфекция протекает латентно, может существовать в циркулярной, или сцепленной, форме.

Патогенез. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки или участки поврежденной кожи. Репликация вируса начинается в клетках эпидер­миса и собственно кожи. Независимо от наличия клинических признаков забо­левания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для того, чтобы вирус мог внедриться в чувствительные или вегенативные нервные окончания. Однако всегда ли внедрение вируса в периферические ткани приводит к разви­тию латентной инфекции, неясно. Считается., что вирус, а скорее всего нуклеокапсид, транспортируется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необ­ходимое для распространения вируса от периферических тканей после его инокуляции до нервных узлов у человека, неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса репликация вирусов происходит в ганглии и в окру­жающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным перифери­ческими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Эфферентное распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам позволяет объяс­нить факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участка первичной локализации везикул. Это явление характерно для лиц с первичным генитальным или орально-лабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место инокуляции. Внедрение вируса в окружающие ткани делает возможным рас­пространение инфекции по слизистым оболочкам.

После разрешения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки в количестве, поддающемся определению. Механизм поддержания вируса в латентном со­стоянии, а также механизмы, лежащие в основе реактивации ВПГ под воздей­ствием различных факторов, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, иммуносупрессия и травма кожи или ганглия.

Анализ ДНК штаммов ВПГ, последовательно выделяемых из нескольких пораженных ганглиев одного больного, в большинстве случаев выявил идентич­ность результатов рестрикционного эндонуклеазного теста. Иногда, чаще у лиц с ослабленным иммунитетом, у одного больного можно выделить множество штаммов одного и того же подтипа вируса, что предполагает возможность экзогенного инфицирования различными штаммами одного подтипа.

Иммунитет. Реакция организма на инфекцию во многом определяет ве­роятность развития заболевания, тяжесть его течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вирусов, частоту последующих рецидивов ВПГ. Кли­ническое значение имеют механизмы как гуморального, так и клеточного им­мунитета. Течение вирусной инфекции у больных с нарушениями механизмов клеточного иммунитета значительно тяжелее, чем у больных с недостаточностью гуморального иммунитета, например с агаммаглобулинемией. Экспериментальное удаление лимфоцитов из организма мышей свидетельствует о том, что Т-клетки играют важную роль в предотвращении летальной генерализованной инфекции. Антитела при этом оказывают вспомогательное тормозящее влияние на рост титра вируса в нервной ткани. Некоторые аспекты патогенеза заболевания могут быть связаны с иммунным ответом организма, например помутнение собственно­го вещества роговицы при рецидивах герпетического кератита. Было показано, что вирусные поверхностные гликопротеиды являются антигенами, распозна­ваемыми антителами, участвующими в нейтрализации и иммунном цитолизе (антителозависимая клеточная цитотоксичность, АЗКЦ). При экспериментальных инфекциях было установлено, что моноклональные антитела, специфические для каждого из известных вирусных гликопротеидов, обеспечивают защиту от последующего поражения нервной системы или формирования ганглионарной латентности. Множественные клеточные популяции, включая клетки-киллеры (КК), макрофаги, различные популяции, Т-лимфоцитов и лимфокины, генерируемые этими клетками, играют важную роль в защите организма от инфекции, вызы­ваемой вирусами простого герпеса. У животных пассивный перенос первичных лимфоцитов предохраняет от последующего появления клинических симптомов. Для максимальной защиты необходима активация множества субпопуляций Т-клеток. Важную роль играет рестриктированный по антигенам главного комплекса гистосовместимости иммунный ответ как I, так и II классов. Эффекторные клетки, участвующие в сдерживании вируса, включают цитотоксические Т-клетки и Т-клетки, ответственные за реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Последние могут осуществлять защиту путем антигеностимулированного высвобождения лимфокинов (например, интерферонов), способ­ных оказывать прямое противовирусное действие, или активировать другие неспецифические эффекторные клетки.

Эпидемиология. Вирусы простого герпеса распространены по всему миру. Стандартная РСК не позволяет дифференцировать ВПГ-1 и ВПГ-2. Однако некоторые серологические тесты, такие как нейтрализация, непрямой иммунофлюоресценции (НИФ), пассивной гемагглютинации (ПГА), радиоиммунного анали­за (РИА) и твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), позволяют определить наличие антител к обоим подтипам вируса в сыворотке. Многие из гуморальных иммунных реакций, развивающихся в ответ на вирусную ин­фекцию, являются общими для разных антигенных детерминант, что затрудняет распознавание антител к ВПГ-2 у лиц с первоначальной инфекцией, вызванной ВПГ-1, и наоборот.

Сероэпидемиологические исследования, выполненные в 40—50-е годы, показали, что практически во всех изученных популяциях более чем 90% лиц в возрасте старше 40 лет имеют антитела к ВПГ. В развивающихся странах преобладает такой же характер распределения заболевания. Во многих запад­ных индустриальных странах у населения, относящегося к среднему классу, однако распределение инфекции ВПГ-1 в зависимости от возраста имеет тенден­цию к уменьшению. Серологическое обследование популяций жителей США, относящихся к среднему классу, показало, что только 40% лиц в возрасте 25—29 лет имеют антитела к ВПГ. С каждым последующим годом жизни коли­чество антител увеличивается на 1,5%.

Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, как правило, лишь у лиц, достигших половой зрелости. Наличие и титр антител коррелируют с половой активностью в прошлом. Антитела к ВПГ-2 были обнаружены у 80% проституток, у 60% взрослого населения, относящегося к низшему социально-экономическому классу, у 20—40% взрослых представителей среднего и высшего социально-экономи­ческих классов и у 0—3% монахинь. Только приблизительно у 30% лиц, у кото­рых выявлены антитела к ВПГ-2, в анамнезе есть указания на перенесенную или текущую инфекцию половых органов, сопровождающуюся изъязвлениями. Обращаемость за консультациями к врачам по поводу герпетической инфекции половых органов в Соединенных Штатах за период с 1966 по 1981 г. возросла в 9 раз.

Заболевания, вызванные ВПГ, возникают независимо от сезона года. Инку­бационный период варьирует от 1 до 26 дней (в среднем 6—8 дней). Передача инфекции может происходить при контакте с больным, имеющим бессимптомно протекающее или активное язвенное поражение, сопровождающееся выделением вируса во внешнюю среду. Бессимптомное выделение со слюной ВПГ-1 было отмечено у 2 — 9% взрослых и 5— 8% детей. ВПГ-2 был выделен из половых путей 0,3—5,4% мужчин и 1,6—8% женщин, являвшиеся пациентами клиник венерических болезней. Титр ВПГ в препаратах, полученных из пора­женных тканей, в 100— 1000 раз выше, чем в препаратах слюны или материале из половых путей, взятых у лиц с бессимптомным выделением вируса во внешнюю среду. Вероятность передачи заболевания значительно выше в период, когда выделение вируса сопровождается клиническими симптомами, чем при бессимптомном поступлении вируса во внешнюю среду.

Клиническая картина. ВПГ выделяется практически из всех внутренних органов и кожных и слизистых поверхностей. Клинические проявления заболе­вания и его течение зависят от анатомической локализации инфекции, возраста и иммунного статуса организма больного и антигенного типа вируса. Первичная инфекция, т. е. первое инфицирование организма ВПГ-1 или ВПГ-2, когда в острую фазу заболевания еще отсутствуют в сыворотке антитела к вирусу, часто сопровождается системными признаками. При этом поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. Продолжительность симптомов и периода выде­ления вируса из кожных поражений больше, а частота развития осложнений выше, чем при рецидиве заболевания. Вирусы обоих подтипов могут вызвать поражение половых путей, ротовой полости и кожи лица, причем клинически инфекции, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, неразличимы. Однако частота после­дующих реактивации инфекции зависит от анатомической локализации пораже­ния и типа вируса. Реактивация инфекции половых путей, вызванная ВПГ-2, происходит в 2 раза чаще, а рецидивы ее—в 8—10 раз чаще, чем при пора­жении половых путей, вызванном ВПГ-1. Напротив, рецидивы поражений ротовой полости и области лица при ВПГ-1 происходят чаще, чем при ВПГ-2.

Герпетические поражения ротовой полости и об­ласти лица. Наиболее частое клиническое проявление первичной инфекции ВПГ-1 —это гингивостоматиты или фарингиты. В то же время реактивация ин­фекции чаще всего проявляется рецидивами герпетического поражения губ. Вирусные фарингиты и гингивостоматиты обычно возникают в результате пер­вичного контакта с инфекцией и, как правило, встречаются у детей и лиц моло­дого возраста. Болезнь сопровождается лихорадкой, недомоганием, миалгией, затруднениями при приеме пищи, раздражительностью и увеличением шейных лимфатических узлов. Сохраняться они могут в течение 3—14 дней. На твердом и мягком небе, деснах, языке, губах и на лице появляется сыпь. Длительность клинически выраженного процесса 3—14 дней.

Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному поражению задней стенки глотки и/или миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щек или десны. Про­должительность лихорадки и шейной аденопатии обычно составляет 2—7 дней. Клинически дифференцировать простой герпетический фарингит от бактериаль­ного фарингита, инфекции, вызванной Mycoplasma pheumoniae, и неинфекцион­ных причин изъязвления глотки, например синдрома Стивенса — Джонсона, бывает трудно. Нет данных, однозначно свидетельствующих о том, что реактивация орально-лабиальной герпетической инфекции сопровождается клинически выраженным рецидивом фарингита.

Реактивация ВПГ в ганглиях тройничного нерва сопровождается бессимптомным выделением вируса со слюной, развитием язв на слизистой оболочке ротовой полости или герпетическим изъязвлением красной каймы губ или кожи лица. Приблизительно у 50—70% серопозитивных пациентов после выполнения декомпрессии ствола тройничного нерва и у 10—15% больных после удаления зуба в среднем через 3 дня после этих процедур появляется герпетическая сыпь в полости рта и области губ.

У лиц с ослабленным иммунитетом может произойти распространение ин­фекции в глубь слизистой и в подлежащие ткани, приводя к их разрыхлению, некротизированию, кровоточивости. Появляются тяжелые боли. Больной не может принимать пищу. Герпетическое воспаление слизистых оболочек клинически сходно с поражением последних при приеме цитотоксических медикаментозных препаратов, травме, грибковых или бактериальных заболеваниях. Часто герпе­тической инфекции сопутствует кандидоз. Системное введение ацикловира ускоряет заживление изъязвлений и уменьшает интенсивность болей при герпетическом поражении слизистых оболочек у больных с ослабленным иммунитетом. У больных с атопической экземой может присоединиться тяжелая герпетическая инфекция орально-фасциальной области (герпетическая экзема), которая быстро распространяется на большие участки тела, а иногда — и на внутренние органы. После внутривенного введения ацикловира герпетическая экзема исчезала. Гер­петической инфекции может также сопутствовать мультиформная эритема. Имеются данные о том, что в 75% случаев кожной мультиформной эритемы пусковым фактором является герпетическая инфекция. Антиген к ВПГ у подоб­ных больных был обнаружен как в крови в виде циркулирующих иммунных комплексов, так и в участках пораженной кожи (по результатам биопсии). Больным, у которых тяжелая герпетическая инфекция сопровождается мульти­формной эритемой, следует рекомендовать длительную супрессивную пероральную терапию ацикловиром.

Герпетическая инфекция половых путей. Первичный генитальный герпес характеризуется лихорадкой, головными болями, недомога­нием и миалгиями. Среди локальных симптомов следует прежде всего отметить такие, как правило, доминирующие, как боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища и уретры, увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. Характерно двустороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи находятся на разных стадиях развития — везикулы, пустулы или болезненные эритематозные язвы. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс более чем у 80% женщин с первичной инфекцией. Первый эпизод генитального герпеса у больных, ранее перенесших инфекцию ВПГ-1, реже сопровождается системными симптомами, поражения кожи у них имеют тенден­цию к более быстрому заживлению, чем при первичном генитальном герпесе. Клиническое течение острого впервые возникшего генитального герпеса, вызван­ного как ВПГ-1, так и ВПГ-2, сходно. Однако частота рецидивов поражения половых органов различна. Более чем у 80% лиц, первичное заболевание у которых было вызвано ВПГ-2, в течение 12 мес можно ожидать рецидива забо­левания (в среднем у больного можно ожидать до четырех рецидивов). У боль­ных, первичная инфекция у которых была вызвана ВПГ-1, за это же время рецидив заболевания отмечается только в 55% случаев (в среднем у больного ожидается не более одного рецидива). Частота обострении генитальной инфек­ции ВПГ-2 значительно варьирует у разных больных, а также во времени у одно­го и того же больного. ВПГ был выделен из уретры и мочи как мужчин, так и женщин, у которых отсутствовали в это время высыпания на наружных половых органах. Характерными симптомами простого герпетического уретрита являются прозрачные слизистые выделения из уретры и дизурия. ВПГ был выделен из уретры 5% женщин, страдающих расстройством мочеиспускания. Иногда герпетическое поражение половых путей протекает в виде эндометрита и сальпингита у женщин и простатита у мужчин.

Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, вызван­ные ВПГ-1 и ВПГ-2, в особенности у мужчин-гомосексуалистов и гетеросексуальных женщин, практикующих аноректальные половые сношения. К симпто­мам простого герпетического проктита относятся боли в аноректальной области, выделения из прямой кишки, тенезмы и запор. При ректороманоскопии можно обнаружить изъязвления слизистой оболочки дистального участка прямой кишки длиной около 10 см. Биопсия прямой кишки выявляет изъязвление слизистой оболочки, некроз, полиморфно-ядерную и лимфоцитарную инфильтрацию lamina propria, многоядерные клетки с внутриядерными включениями. Симптомы герпе­тического проктита могут сопровождаться признаками дисфункции вегетативной нервной системы — парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи. Перианальные герпетические высыпания можно также обнаружить у больных с ослабленным иммунитетом, получающих цитотоксическую терапию. Выделяемые при этом штаммы ВПГ-1 идентичны тем, которые выделяют из ротоглотки. На основании этого можно предположить, что инфекция распростра­няется путем аутоинокуляции, попадая в перианальную область либо со слюной, содержащей вирус, либо из высыпаний, локализующихся на пальцах рук. Обширные перианальные герпетические высыпания и/или простой герпетический проктит часто встречаются у больных СПИДом. Есть данные о возможности использования ацикловира для лечения больных с подобными поражениями.

Герпетический панариций. Герпетический панариций (гермети­ческое поражение мягких тканей пальца) чаще всего встречается у медицинских работников, хотя может выступать и в качестве осложнения при первичном оральном или генитальном герпетическом поражении, развившегося в результате инокуляции вируса через трещины эпидермиса. Болезнь сопровождается острым отеком, эритемой и локальной болезненностью инфицированного пальца. Вези­кулярная и пустулезная сыпь на кончике пальца сходна с таковой при гнойной бактериальной инфекции. У больного повышена температура тела, наблюдается лимфаденит, эпитрохлеарные и подмышечные лимфатияеские узлы увеличены. Возможны рецидивы. Своевременная диагностика позволяет избежать ненужного и потенциально усугубляющего состояние хирургического вмешательства и/или передачи заболевания другим лицам.

Герпетическая инфекция глаз. Герпетическая инфекция глаз является наиболее частой причиной роговичной слепоты в США. Простой гер­петический кератит сопровождается острой болезненностью, ухудшением зрения, хемозом (отек конъюнктивы), конъюнктивитом и древовидным кератитом. Местное использование кортикостероидных препаратов может усугубить выра­женность симптомов и привести к вовлечению в процесс глубоких структур глаза. Перевязки, местное применение противовирусных препаратов и/или интерферона ускоряют заживление. Однако часто возникают рецидивы, возможно развитие иммунопатологического повреждения глубоких структур. У новорожденных и больных СПИДом встречается хориоретинит, служащий признаком генерализо­ванной герпетической инфекции. Острый некротический ретинит, вызванный ВПГ, также встречается нечасто, но представляет собой тяжелое проявление герпе­тической инфекции.

Инфекционное поражение ВПГ-1 и ВПГ-2 центральной и периферической нервной системы. Простой герпетический вирусный энцефалит представляет собой наиболее частую причину острого, спо­радического вирусного энцефалита в США, составляя 10—20% всех случаев энцефалита. Установленная частота развития заболевания составляет 2—3 слу­чая на 1 млн человек в год. Сезонности заболеваемости не отмечено. Возрастное распределение заболевания имеет двухфазный характер с пиками, приходящимися на лиц в возрасте от 5 до 30 лет и после 50 лет. Более чем в 95% случаев при­чиной заболевания служит ВПГ-1. Патогенез простого вирусного энцефалита различен. У детей и лиц молодого возраста первичная герпетическая инфекция может окончиться энцефалитом. Предполагают, что экзогенно попавший в орга­низм вирус проникает в центральную нервную систему, распространяясь ней ротропно от периферии через обонятельную луковицу. Однако у большей части взрослых больных с простым герпетическим энцефалитом вначале проявляются клинические и серологические признаки вирусного поражения слизистых оболочек и кожи, а лишь затем симптомы со стороны центральной нервной системы. Приблизительно в 25% случаев штаммы ВПГ-1, выделенные из ротоглотки и тканей мозга одного и того же больного, отличаются друг от друга. Это позво­ляет предположить, что в некоторых случаях имеет место реинфекция штаммом ВПГ-1, отличным от первого, который и достигает центральной нервной системы. Для объяснения активной репликации вируса в отдельных участках центральной нервной системы у лиц, из нервных узлов центральной нервной системы которых были выделены сходные вирусы, были предложены две теории. Реактивация латентной инфекции ВПГ-1, локализующейся в тройничном нерве или корешке вегетативного нерва, может сопровождаться распространением вируса в централь­ной нервной системе по нервам, входящим в среднюю черепную ямку. ДНК вируса была выявлена из мозговой ткани человека, полученной при аутопсии, с помощью метода ДНК-гибридизации. В этом случае реактивация длительно находящейся в латентном состоянии в центральной нервной системе инфекции может быть другим потенциальным механизмом развития простого герпетического энцефалита.

Наиболее характерным клиническим признаком простого герпетического энцефалита являются острое повышение температуры тела и локальная невро­логическая симптоматика, в частности со стороны височной доли. До настоящего времени нет надежного неинвазивного радиологического или вирусологического метода, с помощью которого можно было бы поставить диагноз простого герпетического энцефалита на ранней стадии, а также провести дифференциаль­ную диагностику герпетического энцефалита и других вирусных энцефалитов, других локальных инфекций и неинфекционных процессов. У большинства больных с простым герпетическим энцефалитом уровни антител в спинномозговой жидкости и сыворотке крови повышаются, что, однако, редко происходит ранее чем через 10 дней после начала заболевания. Поэтому, имея значение для ретро­спективного анализа, этот метод мало помогает при постановке клинического диагноза, особенно на ранних стадиях заболевания. Обладая высокой чувстви­тельностью, вызывая мало осложнений и позволяя поставить диагноз потен­циально излечимых заболеваний, биопсия мозга считается многими наиболее быстрым методом диагностики герпетического энцефалита. Противовирусная химиотерапия снижает смертность при простом герпетическом энцефалите, причем внутривенное введение ацикловира более эффективно, чем видарабина. Однако даже несмотря на проводимую терапию, энцефалит часто оставляет после себя неврологические осложнения.

ВПГ был выделен из спинномозговой жидкости у 0,5—3% больных, госпи­тализированных по поводу асептического менингита. Простой герпетический менингит обычно развивается у пациентов, страдающих первичной герпетической инфекцией половых органов. Простой герпетический менингит — это острое заболевание, проявляющееся головной болью, повышенной температурой тела и умеренной фотофобией. Симптомы его сохраняются в течение 2—7 дней, после чего самостоятельно исчезают. Характерен лимфоцитарный плеоцитоз. Невроло­гические последствия редки. Имеются сообщения о повторных приступах асепти­ческого менингита, связанных с реактивацией ВПГ.

Отмечено, что как ВПГ, так и вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса могут вызывать нарушения функции вегетативной нервной системы, особенно ее сакрального отдела. Вследствие этого в перианальной области возникают ощущения онемения, покалывания в ягодицах, задержка мочеиспускания, запор, плеоцитоз и импотенция у мужчин. Симптомы исчезают постепенно, на протяжении нескольких дней или недель. Иногда гипестезия и/или чувство слабости в нижних конечностях могут сохраняться на протяжении многих месяцев. В редких случаях после герпетической инфекции развивается поперечный миелит, проявляющийся быстропрогрессирующим симметричным параличом нижних конечностей или синдромом Гийена—Барре. Кроме того, поражение периферической нервной системы (прозопоплегия или паралич Белла) или краниальный полиневрит также могут быть связаны с реактивацией ВПГ-1. Доминирующими признаками забо­левания являются транзиторная гипестезия участка кожи, иннервируемого тройничным нервом, и расстройства функции вестибулярного аппарата, выяв­ляемые с помощью электронистагмографии. В настоящее время нет данных о том, может ли противовирусная химиотерапия полностью устранить или умень­шить частоту и тяжесть указанных симптомов.

Поражение внутренних органов. Герпетическое поражение внутренних органов является результатом вирусемии. При этом в процесс вовле­каются несколько органов. Иногда, однако, имеют место случаи герпетического поражения только пищевода, легких или печени. Простой герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникнуть как осложнение в результате реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки пищевода по блуждающему нерву. Доминирующими симптомами простого герпетического эзофагита являются дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. С помощью эндоскопии можно обнаружить множественные овальные язвы на эритематозном основании с пятнистой белой псевдомембраной или без нее. В про­цесс чаще вовлекается дистальный отдел пищевода, но по мере его распростра­нения происходит диффузное разрыхление всего пищевода. Ни эндоскопическое, ни рентгенологическое исследования с барием не позволяют дифференцировать простой герпетический эзофагит от эзофагита, вызванного кандидозом или тер­мической травмой, радиацией или едкими химическими веществами. Диагноз можно поставить по результатам исследования секрета из пищевода, получаемого при эндоскопии, цитологическими и культуральными методами. Несмотря на то что до настоящего времени не было проведено контролируемых исследований, отдельные наблюдения позволяют предположить, что системное введение проти­вовирусных химиотерапевтических препаратов приводит к уменьшению выражен­ности симптомов герпетического эзофагита.

Простой герпетический пневмонит встречается редко, исключение составляют пациенты с иммуносупрессивными состояниями. Среди больных, перенесших опе­рацию по пересадке костного мозга, герпетический пневмонит встретился в 6—8% случаев морфологически (по результатам биопсии или аутопсии) дока­занной интерстициальной пневмонии. Вирусная инфекция нижних дыхательных путей развивается вследствие распространения герпетического трахеобронхита на легочную паренхиму. В результате, как правило, формируется локальный некротический пневмонит. Следствием гематогенной диссеминации вируса со слизистой оболочки ротовой полости или половых путей может явиться двусто­ронняя интерстициальная пневмония. Герпетическому пневмониту обычно сопут­ствует бактериальная, грибковая и паразитическая патогенная флора. Поскольку смертность при герпетической пневмонии у больных с иммуносупрессивными состояниями высока (более 80%), им в первую очередь показана противовирус­ная терапия. ВПГ также был выделен из нижних дыхательных путей лиц, страдавших острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Однако неясно, имеется ли связь между выделенным ВПГ и патогенезом ОРДС.

Иногда ВПГ вызывает гепатит у лиц с ослабленным иммунитетом. Герпе­тическое поражение печени сопровождается повышением температуры тела, резким повышением уровней билирубина и трансаминаз в сыворотке и лейко­пенией (количество лейкоцитов менее 4•10⁹/л. Также может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

К другим известным, но редко встречающимся осложнениям герпетической инфекции относятся моноартикулярный артрит, некроз надпочечников, идиопати­ческая тромбоцитопения и гломерулонефрит. Диссеминированная герпетическая инфекция у лиц с нормальным иммунитетом встречается редко. У боль­ных с ослабленным иммунитетом, с обширными ожогами, у истощенных больных герпетическое поражение различных внутренних органов, таких как надпочечники, поджелудочная железа, тонкий и толстый кишечник, костный мозг, не редкость. Диссеминация первичной герпетической инфекции при беременности (если инфицирование произошло в III триместре) может окончиться смертью матери и плода.

Дата добавления: 2014-11-20