V. Прочие 1 страница

IV. Скелетные

III. Со стороны репродуктивной системы

II. Гастроэнтерологические

I. Респираторные сердечно-сосудистые

Бронхит, бронхопневмония, бронхоэктазы, абсцесс легкого, аллергический бронхолегочный аспергиллез

Ателектаз

Синуситы, назальный полипоз

Легочная гипертензия

Легочное сердце и застойная сердечная недостаточность

Кровохарканье

Пневмоторакс

Дыхательная недостаточность

1. Интестинальные (поражения тонкой кишки)

Мекониальный илеус

Инвагинация

Атрезии тонкой кишки

Выпадение прямой кишки

Непроходимость кишечника

Запоры

Пневматоз тонкой кишки

2. Со стороны поджелудочной железы

Недостаточное питание и задержка роста вследствие недостаточности поджелудочной железы

Стеаторея

Сахарный диабет

Хронический панкреатит

3. Гепатобилиарные

Атрофия желчного пузыря, холелитиаз

Потеря желчных кислот

Фокальный билиарный цирроз

Портальная гипертензия (варикозно расширенные вены пищевода; гиперспленизм; геморрой)

Мужчины: бесплодие, отсутствие или дефектность придатков и/или семен­ных пузырьков, выявляемые в 99% случаев

Женщины: нарушения детородной функции, повышение вязкости секрета влагалища

Отставание костного возраста

Деминерализация

Гипертрофическая остеоартропатия

Истощение солевых запасов организма

Подверженность тепловому удару

Гипертрофия слюнных желез

Ретинальные кровоизлияния

Гипертрофия апокриновых желез

Вторичные изменения в ткани легких, бронхиальных и легочных сосудах приводят к появлению рецидивирующего кровохарканья, особенно при длитель­но протекающем заболевании. У больных с явлениями выраженной бронхиаль­ной обструкции и гипоксемии часто развивается легочная гипертензия, обуслов­ливая появление и прогрессирование правожелудочковой недостаточности. У большинства больных муковисцидозом выявляют остеодистрофию ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек».

Лечение. Лечение при муковисцидозе заключается в улучшении дренаж­ной функции бронхов (при наличии хронического бронхита, гл. 208), для чего используют физиотерапевтические процедуры, различные комплексы физических упражнений и др. Лечение по поводу бактериальной инфекции (эндобронхиальной колонизации) осуществляют посредством назначения антибактериальных препаратов с учетом бактериологических исследований мокроты. Несмотря на то что из мокроты больных муковисцидозом нередко выделяют антибиотико-устойчивые штаммы Р. aeruginosa, в большинстве случаев внутривенное введение аминогликозидов в комбинации с полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами оказывает отчетливый терапевтический эффект при обострении бронхолегочного воспаления. Достаточно эффективны и ингаляции антибиотиков. При развитии и прогрессировании бронхообструктивного синдрома назначают бронходилататоры в пероральной, парентеральной или ингаляционной лекарст­венных формах. В редких случаях осуществляется хирургическое лечение (в ча­стности, лобэктомия), показанием для которой является ограниченная деструк­ция легочной ткани. Тщательное наблюдение и специфическая терапия возмож­ных осложнений бронхолегочного процесса служат важнейшими факторами в улучшении отдаленного прогноза у больных муковисцидозом. При развитии ограниченного пневмоторакса хороший эффект оказывает установление дренажа в плевральную полость. Однако ввиду нередко рецидивирующего течения пнев­моторакса оправданы проведение плевродеза (внутриплевральное введение тет­рациклина или плаквенила, индуцирующих плевросклероз) либо открытая плеврэктомия.

Массивное легочное кровотечение диктует необходимость проведения эмболизации бронхиальной артерии, осуществляемой с использованием чрескожного катетера. Принципы коррекции застойной сердечной недостаточности приведены ранее (гл. 182, 191).

Гастроэнтерологические нарушения. Недостаточность под­желудочной железы, проявляющаяся мальабсорбцией жиров и белков, является характерным признаком муковисцидоза (гл. 255). У нелеченых больных с явле­ниями панкреатической недостаточности нередко обнаруживают дефицит жиро­растворимых витаминов, недостаточную энергетическую ценность питания, за­держку роста и развития, выпадение прямой кишки и ряд других симптомов. Примерно 5% больных муковисцидозом рождаются с признаками мекониального илеуса, т. е. с интестинальной обструкцией, обусловленной сгущением перво­родного кала (мекония) в терминальном отделе тонкой кишки. Иногда при этом происходит перфорация кишки с развитием мекониевого перитонита. Лечение при недостаточности поджелудочной железы с использованием панкреатических ферментов в таблетированной лекарственной форме оказывается весьма эффек­тивным: уменьшаются явления полифекалии, метеоризма, исчезают абдоминаль­ные боли и чувство тяжести в животе, корригируются мальабсорбция и дефи­цит питания.

У больных с отсутствием функциональных расстройств либо частичной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы нередко наблюдается острый панкреатит, принимающий рецидивирующее течение. Иногда (у 2—5% больных) диагностируют сахарный диабет, корригируемый инсулинотерапией; существенно чаще выявляют субклинические нарушения метаболизма глюкозы. У пациентов с достаточно продолжительным течением муковисцидоза со временем развива­ются типичные осложнения сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия), что диктует необходимость проведения регулярной и адекватной антидиабетической терапии.

Гепатобилиарные расстройства возникают, как правило, у больных старших возрастных групп и характеризуются хроническим холестазом, воспалением, фиб­розом, циррозом печени, иногда портальной гипертензией. В патологический процесс могут вовлекаться внепеченочные желчные протоки.

Урогенитальные нарушения. Те или иные патологические из­менения со стороны мочеполовых путей наблюдаются у мужчин в 98% случаев. Прежде всего это разрыв вольфовых протоков (атрезия семявыносящего прото­ка), что приводит к азооспермии и уменьшению объема эякулята (гл. 330). При этом сексуальное развитие и потенция существенно не страдают. У женщин, как правило, повреждается слизистая оболочка шейки матки. Патологические откло­нения в сексуальном развитии, менструальном цикле, репродуктивной функции в большей степени обусловлены недостаточным питанием и/или сопутствующими хроническими бронхолегочными заболеваниями, а не известным генетическим дефектом. Женщины, страдающие муковисцидозом, могут родить здорового ре­бенка, однако беременность несет в себе серьезный риск развития или прогрессирования легочной патологии. В этой связи данная категория пациентов нуж­дается в тщательном медицинском наблюдении в центрах патологии беремен­ности.

Потовые железы. Установление факта нарушения функции потовых желез в настоящее время рассматривают как наиболее значимый тест в диагнос­тике муковисцидоза. При этом в потовой жидкости повышены концентрации натрия, калия и хлоридов. Концентрация хлоридов более 70 мэкв/л и натрия более 60 мэкв/л, исключая отдельные случаи «пограничного уровня» концент­рации электролитов в потовой жидкости, как правило, ассоциируется с клиниче­ски манифестными формами муковисцидоза. У здоровых обследуемых концент­рация хлоридов и натрия в потовой жидкости не превышает 50 мэкв/л и 40 мэкв/л соответственно. Лучшим способом получения потовой жидкости явля­ется ионофорез с пилокарпином. Следует подчеркнуть, что яркая и специфиче­ская клиническая картина заболевания еще не является достаточной аргумен­тацией достоверного диагноза муковисцидоза при отсутствии результатов опре­деления содержания электролитов в потовой жидкости.

Повышение концентрации электролитов в потовой жидкости обусловлено их недостаточной реабсорбцией в протоках потовых желез. Потеря электролитов закономерно приводит к истощению солевых запасов в организме, особенно у детей и подростков, страдающих муковисцидозом.

Заключение. Увеличение продолжительности жизни больных с типичными клиническими проявлениями муковисцидоза, потенциальная возможность дебюта заболевания в молодом и даже среднем возрасте обусловливают все возрастаю­щий интерес к этой проблеме среди широкого круга терапевтов. Достаточно широкая распространенность муковисцидоза, значительные затраты на лечение этой категории больных побуждают к проведению интенсивных исследований по установлению основного генетического дефекта, ответственного за данное заболевание.

ГЛАВА 208. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ И БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Роланд Г. Ингрэм, младший (Roland H. Ingram, Sr.)

Хронический бронхит и эмфизема легких — два относительно самостоятель­ных заболевания, нередко протекающих одновременно и обусловливающих раз­витие хронической обструкции бронхов. Диагноз хронического бронхита устанав­ливают на основании данных анамнеза, наличия бронхообструктивного синдро­ма, подтверждаемого в ходе функциональных исследований аппарата внешнего дыхания, а эмфизема легких верифицируется гистологически. Несмотря на то что взаимоотношения между клиническими проявлениями, функциональными расстройствами и морфологическими изменениями при упомянутых заболеваниях изучали на протяжении многих лет, до настоящего времени не удалось вырабо­тать достаточно определенных унифицированных критериев их диагностики. Определение и классификации хронического бронхита и эмфиземы постоянно развиваются и совершенствуются, но ни одна из них до сих пор не получила всеобщего признания.

Определение. Хронический бронхит — патологический процесс, характеризующийся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 мес ежегодно на протяжении 2 последних лет. Простой (катаральный) хронический бронхит сопровождается отделением слизистой мокроты. При хроническом слизисто-гнойном бронхите в мокроте по­стоянно или периодически обнаруживают примесь гноя; существенно, что при этом нет указаний на хронические локальные бронхолегочные заболевания, в частности бронхоэктазы. Катаральный и слизисто-гнойный хронический бронхит могут ассоциироваться с бронхообструктивными нарушениями, выявляемыми при исследовании форсированной жизненной емкости легких. В этом случае речь идет о хроническом обструктивном бронхите.

У некоторых больных, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, нередко вследствие ингаляции раздражающих веществ или на фоне текущей интеркуррентной респираторной инфекции появляются выраженная одышка, по­вторные приступы удушья. Для обозначения этой своеобразной формы хроническо­го бронхита нередко используется термин «хронический астматиче­ский бронхит». При этом возникают немалые трудности в дифференциации собственно хронического астматического бронхита от бронхиальной астмы (гл. 202). В типичных случаях при хроническом астматическом бронхите у больного в течение долгого времени наблюдается продуктивный кашель и лишь много позже присоеди­няется одышка. У страдающих астмой больных, напротив, уже в дебюте бронхолегочного заболевания возникают одышка, приступы удушья, тогда как хронический продуктивный кашель появляется спустя годы.

Эмфизема — стойкое расширение воздухосодержащих пространств дис­тальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся нарушением целостности межальвеолярных перегородок.

Хроническая обструктивная болезнь легких — патоло­гическое состояние, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких (см. ниже). Здесь важно отметить, что степень выраженности нарушений брон­хиальной проходимости при хронической обструктивной болезни легких может варьировать в широких пределах, но даже после купирования явлений бронхо легочного воспаления и/или на фоне проводимой адекватной бронхолитической терапии все равно сохраняются минимальные проявления бронхообструктивного синдрома.

Распространенность. Примерно 20% взрослого мужского населения страда­ют хроническим бронхитом, однако только у относительно небольшого их числа заболевание приводит к стойкой нетрудоспособности. В целом хронический брон­хит чаще диагностируется у мужчин, однако все большее пристрастие женщин к табакокурению характеризуется отчетливым возрастанием заболеваемости и среди них. Хотя курение до настоящего времени и рассматривается в качестве ведущего этиологического фактора развития хронического бронхита, все большее внимание привлекают в последнее время профессиональные и атмосферные поллютанты.

Поскольку и сегодня отсутствуют общепризнанные критерии прижизненной диагностики эмфиземы легких, то, очевидно, изучение эпидемиологических осо­бенностей этого заболевания может быть основано лишь на анализе результатов патологоанатомических исследований. Практически во всех случаях при вскрытии умерших старшего возраста обнаруживаются в большей или меньшей степени выраженные признаки эмфиземы легких. При этом выраженность патоморфологических изменений легочной ткани отчетливо увеличивается в возрасте 50— 70 лет. Примерно у 2/3 взрослых мужчин и 1/4 женщин, как правило, выявляют­ся отчетливые признаки эмфиземы легких, нередко носящей ограниченный ха­рактер. В этой связи большинство из них при жизни не предъявляли каких-либо жалоб на нарушение дыхательной системы. Эта ситуация весьма схожа с атеро­склерозом, при котором соответствующие морфологические изменения обнаружи­ваются несравненно чаще клинически манифестных форм заболевания.

Патологические изменения. Хронический бронхит сопровождается гипер­плазией и гипертрофией слизеобразующих желез, локализующихся в подслизистой основе крупных бронхов. Количественная характеристика данных патологи­ческих изменений, известная как индекс Рейда, представляет собой отношение толщины подслизистых желез к толщине всей бронхиальной стенки. У лиц с от­сутствием анамнестических указаний на хронический бронхит величина этого индекса в среднем составляет 0,44±0,09, тогда как у больных хроническим брон­хитом — 0,52±0,08. И хотя низкие значения индекса Рейда чаще обнаружива­ются у лиц с интактным бронхиальным деревом, а высокие скорее указывают на длительную предысторию хронического бронхолегочного воспаления, на прак­тике выявляется достаточно большое число переходных форм. Так, в частности, нередко, несмотря на характерные морфологические изменения в стенках крупных бронхов, клинические признаки хронического бронхита могут и отсутствовать.

Возможно, не меньшее клиническое значение наряду с патологическими изменениями в крупных бронхах имеют и нарушения на уровне дистального отдела бронхиального дерева. К числу характерных патоморфологических изме­нений в мелких бронхах при хроническом бронхите относят гиперплазию клеток Гоблета (Goblet), отек и клеточную инфильтрацию слизистой оболочки и под-слизистой основы, перибронхиальный фиброз, мукоидную закупорку бронхов, гиперплазию мышечных волокон. Корреляция частоты и выраженности морфоло­гических изменений дистальных бронхов с клинико-функциональными проявле­ниями заболевания до конца не установлена. Однако у больных, умерших вследствие развития и прогрессирования хронических обструктивных заболеваний легких, основные патоморфологические изменения локализуются на уровне мел­ких бронхов.

Согласно данному выше определению, при эмфиземе в патологический про­цесс вовлекаются воздухосодержащие структуры легких, расположенные дисталь­нее терминальных бронхиол. При этом, несмотря на известный полиморфизм, выделяют два основных морфологических варианта эмфиземы — центрацинарную (центриацинозная) и панацинарную (панацинозная). Достаточно часто оба варианта одновременно обнаруживаются у больных, умерших на почве хрониче­ских обструктивных заболеваний легких; впрочем, каждый из вариантов может оказаться преобладающим.

При центрацинарной эмфиземе патологическое расширение и повреждение ограничиваются в основном респираторными бронхиолами и альвеолярными ходами, тогда как периферические отделы долек легочной ткани остаются отно­сительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной ткани может сопровождаться развитием вентиля­ционной недостаточности. При повреждении центральных участков ацинусов сохраняется высокий уровень вентиляционно-перфузионных взаимоотношений, поскольку при этом капиллярная перфузия еще адекватна альвеолярной венти­ляции. При увеличении невентилируемого альвеолярного объема, но сохранен­ной перфузии вентиляционно-перфузионное отношение снижается, что сопровож­дается увеличением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (РАо₂ — Рао₂) (гл. 200). Умеренные проявления центрацинарной эмфиземы в верхушеч­ных отделах легких обнаруживают у лиц в возрасте старше 50 лет.

При панацинарной эмфиземе в патологический процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом в случае выра­женных морфологических изменений альвеолярно-капиллярной поверхности газо­обмена уменьшаются и снижаются эластические свойства легочной ткани. Когда же эмфизема приобретает резко выраженный характер, то, как правило, не уда­ется провести четких различий между двумя ее ведущими морфологическими вариантами, нередко сосуществующими.

Факторы риска. Курение. Табакокурение — наиболее важный из факто­ров риска развития хронического бронхита и эмфиземы легких. По свидетельству экспериментальных исследований,длительное табакокурение приводит к наруше­нию двигательной активности ресничек эпителия слизистой бронхов, ингибирует функциональную активность альвеолярных макрофагов, что сопровождается гипертрофией и гиперплазией слизеобразующих желез. Массивное воздействие табачного дыма у собак приводит к развитию эмфизематозных изменений в лег­ких. Длительное курение вызывает высвобождение протеолитических ферментов из полиморфно-ядерных лейкоцитов. Ингаляция табачного дыма может сопро­вождаться повышением бронхиального сопротивления, что, вероятно, обусловле­но стимуляцией вагусных ирритантных рецепторов с развитием периферического бронхоспазма. В отношении возможно существующей зависимости между по­вторными эпизодами табакозависимой бронхоконстрикции и развитием (прогрессированием) хронических обструктивных заболеваний легких единой точки зрения не существует. Исследования последнего времени, однако, доказывают то поло­жение, что гиперреактивность бронхов сопровождается более выраженным прогрессированием хронической бронхолегочной патологии.

В настоящее время установлено, что у некоторых молодых курильщиков, у которых отсутствует респираторная симптоматика, выявляются признаки об­струкции на уровне мелких бронхов при неизмененном бронхиальном сопротив­лении и нормальных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду. Поскольку суммарная площадь поперечного сечения дистальных отделов брон­хиального дерева весьма велика, то очевидно, что изолированная обструкция на уровне мелких бронхов может оказать лишь минимальное влияние на инте­гральные показатели бронхиальной проходимости. Это обстоятельство диктует необходимость использовать более чувствительные тесты для обнаружения брон­хиальной обструкции умеренной степени. Обструкция мелких бронхов приводит к увеличению остаточного объема легких по сравнению с больными такого же возраста, но без бронхообструктивного синдрома (гл. 200). Определение оста­точного объема легких, частотно-зависимого сопротивления в воздухоносных путях и комплайенса (показатель, характеризующий статическую и динамиче­скую растяжимость легочной ткани и рассчитываемый как изменение объема лег­ких на единицу изменения действующей силы — примеч. пер.) не получили широкого распространения в клинической практике. Однако даже при рутинном спирографическом исследовании с оценкой скоростных показателей воздушного потока при близких к нормальным легочных объемов нередко удается выявить минимальные проявления обструкции мелких бронхов. Как было показано, у лиц молодого возраста при отказе от курения явления бронхиальной обструкции мо­гут регрессировать. Возможно, хотя это и не является несомненным фактом, изолированная обструкция на уровне мелких бронхов несет в себе реальную угрозу развития в будущем инвалидизирующих хронических обструктивных за­болеваний легких.

Естественно, что табакокурение является не единственным фактором риска развития хронических обструктивных заболеваний легких; о ряде других речь пойдет ниже.

Атмосферные поллютанты. Показатели летальности среди боль­ных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких оказываются существенно выше в высокоиндустриальных, урбанизированных регионах. Обострения хрони­ческого бронхита отчетливо связаны с периодическими выбросами в атмосферу двуокиси серы (SО₂).

По свидетельству экспериментальных исследований двуокись азота (NO₂) может вызывать обструкцию мелких бронхов (бронхиолит) у подопытных жи­вотных; однако у человека не удалось подтвердить прямого патогенетического участия даже массивных ингаляций NO₂ в возникновении или прогрессировании хронических обструктивных заболеваний легких.

Профессиональные факторы. Распространенность хронического бронхита оказывается наибольшей среди рабочих, имеющих по роду своей про­фессиональной деятельности контакты с органической, минеральной пылью или токсичными газами. Многочисленные эпидемиологические исследования доказы­вают, что у рабочих, занятых на производстве пластических масс и имеющих контакт с изоцианатами, работников ткацких предприятий и др. со временем отмечается прогрессирующее снижение показателей функции внешнего дыхания (гл. 204).

Инфекционные агенты. Больные с хроническим бронхитом значи­тельно чаще других подвержены повторным острым респираторным заболева­ниям, вызываемым вирусами, микоплазмами или бактериями. Однако только риновирусная инфекция обусловливает обострения хронических бронхолегочных заболеваний; другие же вирусы, микоплазмы и пневмотропные бактерии чаще выделяют в периоды ремиссии, а не в периоды обострения хронического брон­хита. При этом до сих пор не решен вопрос о возможной связи острых респира­торных инфекций с возникновением и прогрессированием хронических обструк­тивных заболеваний легких. Вместе с тем современные эпидемиологические ис­следования приписывают острым респираторным заболеваниям роль одного из ведущих факторов риска развития хронической бронхиальной обструкции. По­казано, в частности, что у курильщиков на фоне переносимой вирусной респира­торной инфекции легкого течения могут возникать или усугубляться явления бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов. Имеются также многочис­ленные свидетельства того, что тяжелая пневмония вирусного происхождения, перенесенная в раннем детском возрасте, может стать своего рода пусковым моментом в формировании бронхообструктивного синдрома, преимущественно на уровне мелких бронхов.

Семейные и генетические факторы. Семейные случаи хро­нического бронхита были хорошо известны еще в прошлом. Современными ис­следованиями показано, что ребенок у курящих родителей, как правило, чаще и тяжелее болеет острыми респираторными заболеваниями и более подвержен в последующем развитию хронической бронхолегочной патологии. В дополнение к этому следует заметить, что у так называемых пассивных курильщиков в сыво­ротке крови регистрируется повышенный уровень СО (угарный газ), что свиде­тельствует о значимых воздействиях на организм табачного дыма. Другим при­мером влияния поллютантов на бронхолегочную систему является использование в закрытых помещениях для приготовления пищи природного газа. Однако пато­генетическая роль вышеназванных поллютантов до конца еще не установлена. Возможно, в происхождении некоторых семейных случаев хронического бронхита определенную роль играют домашние поллютанты. Вместе с тем, в ряде иссле­дований при наблюдении за однояйцевыми близнецами доказана генетическая предрасположенность к развитию хронического бронхита вне зависимости от наличия (отсутствия) факторов пассивного (активного) курения, поллютантов, присутствующих в закрытых помещениях.

Однако конкретные генетические механизмы семейных случаев хроническо­го бронхита, если таковые вообще отсутствуют, до настоящего времени не уста­новлены.

Ингибитор протеаз—a₁-антитрипсин—относится к числу неспецифи­ческих маркеров острофазового воспаления и его уровень в сыворотке крови отчетливо возрастает при различных вопалительных процессах, приеме эстрогенов. У некоторых больных с ранним развитием эмфиземы легких сывороточная концентрация a)-антитрипсина значительно снижена либо он вообще от­сутствует. Используя технику иммуноэлектрофореза, в настоящее время можно определить фенотип ингибиторов протеаз. У здоровых обследуемых, наследую­щих два М гена (фенотип PiMM), сывороточная концентрация a)-анти­трипсина превышает 2500 мг/л. В случае же наследования аномальных генов (Z или S) может развиться эмфизема легких, ассоциируемая с низким уровнем ингибитора протеаз в сыворотке крови. При этом показано, что гомозиготы по Z или S генам (фенотипы PiZZ или PiSS) характеризуются исходно низкой сы­вороточной концентрацией aгантитрипсина (менее 500 мг/л) и высоким риском развития панацинарной эмфиземы, обычно диагностируемой в возрасте 20—40 лет. Панацинарная эмфизема, как правило, тяготеет к базальным отде­лам легких. Ведущими клиническими признаками у этой категории больных являются одышка и редкий малопродуктивный кашель. Однако у курильщиков наблюдается и развернутая клиническая картина хронического бронхита. В на­стоящее время доказана принципиальная возможность химического синтеза и биологической продукции aгантитрипсина. Проводимая в этой связи замес­тительная эндобронхиальная терапия ингибитором протеаз у больных, гомозиготных по Z гену (PiZZ), способствует нормализации баланса «протеазы — антипротеазы» и профилактике эмфиземы легких. Однако клинические исследования, проводимые в этом направлении, имеют весьма ограниченный характер.

У гетерозиготных носителей аномальных Z или S генов (фенотипы PiMZ и PiMS), частота которых составляет 5—14% от числа обследуемых, наблюда­ется умеренное снижение сывороточной концентрации a-гантитрипсина (500—2500 мг/л). В этой связи среди этой категории лиц следовало бы ожидать большую распространенность эмфиземы легких, нежели в общей популяции. Однако многочисленные клинические исследования не подтверждают данного предположения.

Конкретные механизмы развития и прогрессирования эмфиземы легких при дефиците a-гантритрипсина остаются неизвестными. Здесь, впрочем, следу­ет заметить, что, помимо трипсина, a₁-антитрипсин оказывает ингибирующее воздействие на эластазу и ряд других протеолитических ферментов. Экспе­риментальными исследованиями установлено, что структурная целостность элас­тина легочной ткани определяется активностью соответствующего антифермента, который защищает легкие от воздействия лейкоцитарных протеаз. В связи с этим логичным выглядит предположение, согласно которому повторные эпизоды респираторной инфекции, воздействие поллютантов на трахеобронхиальное де­рево приводят к высвобождению из лейкоцитов большого количества протеаз. Последние же, не встречая соответствующего противодействия со стороны антипротеаз, вызывают повреждение легочной ткани.

Патогенетическое участие протеолитических ферментов в развитии и про­грессировании эмфиземы легких не ограничивается лишь недостаточностью aгантитрипсина. Показано, в частности, что протеазы, высвобождаемые из нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, могут индуцировать развитие эмфи­земы Даже у лиц с нормальными показателями сывороточной концентрации антипротеаз. Возможно, при этом имеет место локальное повышение концентрации протеолитических ферментов, гистологический потенциал которых превосходит функциональную активность антипротеазной защиты, либо же протеазы оказы­ваются невосприимчивыми к воздействию соответствующих антипротеаз.

Патофизиология. Оценка функционального состояния легких (показатели форсированной жизненной емкости легких, бронхиального сопротивления, элас­тической тяги легочной ткани) свидетельствует, что у больных с хроническим бронхитом и эмфиземой могут отсутствовать признаки бронхиальной обструкции. Однако появление при данных заболеваниях одышки закономерно свидетельст­вует о присоединении бронхообструктивного синдрома. Поскольку хронический бронхит и эмфизема легких обычно протекают одновременно, то становится практически невозможно определить удельный вклад каждого из заболеваний в актуальную клиническую симптоматику. Однако при этом клинические прояв­ления одного из заболеваний преобладают над другим, равно как и в каждом конкретном случае неодинаковой оказывается выраженность эндобронхиального воспаления, гиперсекреции и бронхоспазма. Последнее обстоятельство важно для понимания конкретных механизмов бронхиальной обструкции, выбора адек­ватной терапии и прогнозирования ее результатов.

Как уже говорилось выше, и при хроническом бронхите и эмфиземе легких просвет воздухоносных путей сужается. И если при хроническом бронхите пато­логический процесс первично локализуется эндобронхиально, то при эмфиземе, закономерно сопровождаемой снижением эластической тяги легких, спадение просвета бронхов обусловлено уменьшением прилагаемой к их стенкам радиаль­ной тракции. Сужение просвета бронхов довольно часто характеризуется как повышением бронхиального сопротивления, так и уменьшением максимального объема выдоха. Впрочем, иногда низкие показатели максимального (форсиро­ванного) объема выдоха «соседствуют» с умеренным повышением или нормаль­ными значениями бронхиального сопротивления. В последнем случае в период форсированного выдоха развивается преходящее коллабирование внутригрудных воздухоносных путей.

Дата добавления: 2014-11-20