Острая дыхательная недостаточность

Несмотря на то что острая дыхательная недостаточность у больных с хрони­ческими обструктивными заболеваниями легких характеризуется вполне опреде­ленными клиническими признаками, надежная диагностика этого патологическо­го состояния основана на результатах исследования газового состава (Рао₂„ Расо₂) и рН крови, что позволяет дифференцировать острую дыхательную недо­статочность от хронической. Поскольку у большинства больных наблюдается хроническая гипоксемия и гиперкапния, диагноз острой дыхательной недоста­точности устанавливают с учетом степени прогрессирования снижения Рао₂ и повышения Расо₂ в каждом конкретном случае. Так, если у пациента значения Рао₂ составляют более 70 мм рт. ст., то резкое падение этого показателя ниже 60 мм рт. ст. указывает на острую дыхательную недостаточность. Иными слова­ми, если хроническая гипоксемия достаточно быстро усугубляется (на 10—15 мм рт. ст.), то это является надежным доказательством острой дыхательной недо­статочности.

Поскольку почечные компенсаторные механизмы в условиях хронической гиперкапнии определяют близкие к нормальным значения рН крови, то резкое повышение Расо₂ приводит к развитию метаболического ацидоза. С практической точки зрения важным представляется то, что выраженная гиперкапния, ассо­циирующаяся со снижением рН до 7,3 и менее, указывает на развитие острой дыхательной недостаточности.

Предрасполагающие факторы. Увеличение количества бронхиального сек­рета, повышение его вязкости, как правило, вследствие присоединения бронхолегочной инфекции являются наиболее частыми причинами развития острой дыхательной недостаточности у больных с хроническими обструктивными забо­леваниями легких. Повышение бронхиального сопротивления вследствие воспа­лительного отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции лежит в основе усугубления гипоксемии и гиперкапнии. Возбуждение, бессонница, учащенное дыхание у больных с хроническими обуструктивными заболеваниями легких нередко служат основанием для безусловно ошибочного назначения в данной клинической ситуации транквилизаторов и/или наркотических средств, способ­ных усугубить вентиляционные расстройства вплоть до развития острой дыха­тельной недостаточности. В этой связи, очевидно, что медикаментозные средства, угнетающие дыхание, категорически не рекомендуется назначать больным с об­структивными заболеваниями легких, осложненными явлениями дыхательной недостаточности. Имеются многочисленные свидетельства того, что атмосферные поллютанты также нередко усугубляют вентиляционные нарушения. Поэтому больные с хроническим бронхитом и эмфиземой легких должны по возможности избегать контактов с профессиональными и бытовыми атмосферными выбросами.

Нередко причиной острой дыхательной недостаточности служат пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, левожелудочковая недостаточность, пневмоторакс. Ургентный характер данной клинической ситуации затрудняет установление конкретной причины бурного прогрессирования вентиляционных нарушений. В этом случае наряду с оценкой газового состава крови необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и ис­следовать мокроту.

Лечение больных с дыхательной недостаточностью. Лечение больных с ды­хательной недостаточностью осуществляют одновременно по двум направлениям:

1) поддержание оптимального уровня вентиляции крови и оксигенации крови;

2) лечение бронхолегочной инфекции, восстановление бронхиального дренажа и улучшение проходимости воздухоносных путей.

В первую очередь в случае выраженной гипоксии и возможности угнетения дыхания из-за ослабления гипоксической стимуляции дыхательного центра необходимо провести кислородотерапию. Ингаляции кислорода обычно осуще­ствляют в концентрациях, достаточных для поддержания Рао₂ на уровне 55— 60 мм рт. ст.; при этом необходимо тщательное мониторирование Расо₂„ рН крови и клинического состояния больного.

Предпочтительнее начинать лечение с небольшого повышения Fio₂ до 0,24 (для сравнения в атмосферном воздухе Fio₂ составляет 0,21), используя для этого носовую канюлю (скорость подачи кислорода 1—2 л/мин) или, что лучше, маску Вентури (Venturi) 0,24. Эта носоротовая маска функционирует на основе принципа Бернулли, осуществляя подачу фиксированной концентрации О₂, прямо пропорциональной скорости объемного воздушного потока. При этом разработа­ны и применяются маски для более высоких концентраций кислорода — Fio₂ со­ставляет 0,28, 0,35 и 0,40. Даже небольшое повышение Рао₂ приводит к значи­тельному возрастанию содержания кислорода в артериальной крови (см. гл. 283). У некоторых пациентов по мере улучшения оксигенации крови одновременно повышается Расо₂.. Это объясняют тем, что в условиях кислородотерапии проис­ходит усугубление гиповентиляции. Вероятно, этот механизм лежит в основе ухудшения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений в условиях ингаля­ции кислорода (гл. 200). В подобной ситуации наилучшим представляется ми­нимально возможное повышение Fio₂, дающей возможность поддерживать Рао₂ на уровне 50—60 мм рт. ст. Незначительное повышение Fio₂ на фоне ингаляции кислорода, как уже говорилось выше, вполне ожидаемо и, как правило, не пред­ставляет реальной угрозы для жизни больного.

Однако если гиперкапния становится более выраженной, то могут развиться ступор или даже кома. Это объясняется СО₂-индуцируемой дилатацией сосудов мозга с повышением внутричерепного давления, отеком соска зрительного нерва. Следует особо подчеркнуть, что в случае развития гиперкапнической комы ни в коем случае не следует прекращать проводимую кислородотерапию. Дело в том, что при критическом повышении Расо2 происходит дальнейшее угнетение актив­ности дыхательного центра и пациент становится более уязвимым в отношении гипоксии; при этом развиваются генерализованные судороги, фатальные желу­дочковые аритмии. В подобной ситуации единственно правильным способом лече­ния является интубация трахеи и проведение поддерживающей механической вентиляции легких (см. гл. 216).

Следует особо подчеркнуть, что объем вдыхаемой воздушной смеси и частота дыханий должны быть рассчитаны таким образом, чтобы удалось снизить Расог до «привычного» (хронически повышенного) уровня, не стремясь к более значи­тельному его снижению или нормализации. Поскольку в условиях длительно существующей гиперкапнии в процесс компенсации включаются почечные ме­ханизмы, то, очевидно, резкое снижение Расог приведет к появлению выражен­ного алкалоза, который в свою очередь может вызвать угрожающие жизни боль­ного тахиаритмии и генерализованные судороги.

Наряду с проведением кислородотерапии необходимо улучшить дренажную функцию бронхов, назначать бронхолитики и антибактериальные препараты. Улучшение бронхиального дренажа достигается стимуляцией кашлевого рефлек­са и/или путем аспирации секрета через эндотрахеальный катетер. Показано также применение муколитических средств. Помимо этого, b₂-агонисты наряду с бронходилатацией вызывают улучшение мукоцилиарного клиренса. Также мож­но применять постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки, особенно при выраженной бронхиальной секреции, что сопровождается улучше­нием трахеобронхиального клиренса, отхождением большего количества мокроты и уменьшением обструкции воздухоносных путей.

Особая роль в терапии острой дыхательной недостаточности при хрониче­ских обструктивных заболеваниях легких принадлежит бронхолитикам — аминофиллину (перорально или внутривенно капельно) и b₂-агонистам (ингаляционно или подкожно). Помимо собственно бронходилатирующего действия, эти пре­параты улучшают бронхиальный клиренс, обладают диуретическим эффектом, положительно влияют на состояние центральной гемодинамики при развитии легочного сердца и правожелудочковой недостаточности (см. гл. 191). Если нет клинико-рентгенологических признаков острой пневмонии, то вопрос о назначе­нии антибиотиков решается с большей осторожностью, чем в случаях гнойного (слизисто-гнойного) воспаления при отсутствии дыхательной недостаточности. Тем не менее, если антибиотики назначают, то при обнаружении легионелл или микоплазмы предпочтение отдают эритромицину, если же микробный агент не удается идентифицировать, то назначают антибиотики широкого спектра дей­ствия.

Осложнения, возникающие в процессе лечения острой дыхательной недо­статочности, включают сердечные аритмии (прежде всего политопная суправентрикулярная тахикардия), левожелудочковую недостаточность, тромбоэмбо лию ветвей легочной артерии и желудочно-кишечные кровотечения на почве стрессовой ульцерации слизистой оболочки желудка. Нарушения сердечного ритма связывают с резким падением Раог или повышением рН. Однако, когда больные в рамках проводимого лечения получают и препараты, обладающие потенциальным кардиотоксическим действием, трудно исключить ятрогенное про­исхождение аритмий. Поддержание сывороточной концентрации теофиллина на уровне 10—20 мг/л и использование селективных b₂-агонистов сводят возмож­ность развития подобных ятрогенных расстройств к минимуму.

Левожелудочковую недостаточность, обычно осложняющую течение инфар­кта миокарда, артериальной гипертензии или аортального порока сердца, доста­точно сложно диагностировать у больных с клиническими проявлениями легоч­ного сердца. Здесь важно помнить, что улучшение вентиляции легких и оксигенации крови сопровождается обратным развитием легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности (см. гл. 191), увеличением диуреза. Если же признаки застойной сердечной недостаточности на фоне адекватно проводимой кислородотерапии сохраняются или прогрессируют, то это скорее всего связано с доминирующей левожелудочковой декомпенсацией. В данной ситуации целесо­образно провести эхокардиографию или радиовентрикулографию, поскольку фи­зикальное и рентгенологическое обследования характеризуются минимальной диагностической ценностью. И только при достижении оптимального газового состава крови и наличии безусловных признаков левожелудочковой недостаточ­ности можно назначать сердечные гликозиды. В случае застоя в малом круге кровообращения столь же эффективны и диуретики. Однако следует помнить, что активная диуретическая терапия может осложняться гипокалиемией, гипохлоремическим метаболическим алкалозом и, как следствие этого, угнетением дыхательного центра.

Тромбоэмболию легочной артерии, нередко развивающуюся у больных с острой дыхательной недостаточностью, диагностировать достаточно сложно, поскольку у данной категории пациентов изменения на перфузионной сканограмме носят малоспецифический характер, а проявления легочного сердца соответ­ствуют выраженности вентиляционных расстройств. В этой связи считается оп­равданным профилактическое назначение низких доз гепарина.

Желудочно-кишечные кровотечения вследствие стрессовой ульцерации сли­зистой оболочки желудка нередко осложняют течение острой дыхательной не­достаточности. Использование антацидов, назогастральная аспирация и/или применение циметидина существенно уменьшают частоту данного осложнения.

У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, вопрос о переходе к спонтанному дыханию решается в значительной степени эмпирически. Критериями прекращения искусственной вентиляции легких являются улучше­ние газового состава крови и функции легких. Более точными показателями перехода от механического к спонтанному дыханию служат: возможность раз­вития максимального давления при произвольном дыхании через рот более 20 см вод. ст., жизненная емкость легких более 10 мл/кг массы тела, дыхательный объем более 5 мл/кг массы тела. Однако следует заметить, что у многих пациен­тов искусственную вентиляцию легких прекращают еще до достижения этих параметров.

После прекращения искусственной вентиляции легких не всегда удается под­держивать напряжение газов крови на оптимальном уровне. Во-первых, это можно объяснить продолжающимся приемом седативных препаратов, назначен­ных ранее в связи с возбужденным состоянием пациента. Очевидно, что в этом случае препараты следует отменить; при этом надо учитывать время их метаболизации в организме. Во-вторых, просвет эндотрахеальной трубки оказался слишком малым, что требует замены на трубку с большим диаметром. В-треть­их, можно предполагать усугубление бронхиальной обструкции и мукоидную закупорку бронхов. В-четвертых, следует иметь в виду и возможность развития метаболического алкалоза (связанного или не связанного с приемом диуретиков); в этом случае показано применение хлорида калия. В-пятых, в процессе прове­дения искусственной вентиляции легких Рао₂ и Расо₂ не удавалось поддерживать на оптимальном уровне. Этого можно избежать, если незадолго до предполагае­мого прекращения аппаратного дыхания использовать Fio„ позволяющую под­держивать Рао₂ на уровне 60 мм рт. ст., и относительно небольшие объемы вдуваемой газовой смеси, «фиксирующие» исходный уровень Paco₂ (при нормальных или умеренно сниженных значениях рН крови). В-шестых, недостаточное пита­ние, гипокалиемия или нервно-мышечные заболевания могут привести к повы­шенной утомляемости дыхательной мускулатуры и сделать спонтанное дыхание неэффективным. При этом особое клиническое значение придается слабости диа­фрагмы. С практической точки зрения ключом к установлению данного клини­ческого феномена является обнаружение парадоксального движения передней брюшной стенки в период вдоха.

Экспериментальными исследованиями установлено, что аминофиллин в те­рапевтических концентрациях обусловливает обратное развитие слабости дыха­тельной мускулатуры, однако вопрос о влиянии дыхательных стимуляторов на мышечный тонус до настоящего времени остается неясным.

Пациентам с выраженной слабостью дыхательного центра и нарушениями вентиляционной функции легких метилксантины следует назначать с осторож­ностью. Если у больного выявляется метаболический ацидоз, то в качестве дыха­тельного аналептика целесообразно использовать ацетазоламид (диакарб), одно­временно восполняя дефицит хлоридов. Медроксипрогестерон — дыхательный аналептик центрального действия, или алмитрин, оказывающий стимулирующее влияние на периферические хеморецепторы, в настоящее время признаются наи­более безопасными препаратами для применения у пациентов данной категории.

Гипотиреоидизм—патологическое состояние, характеризующееся известны­ми нервно-мышечными расстройствами, представляет серьезную диагностическую проблему у больных с острой дыхательной недостаточностью. В этой связи дли­тельно текущие вентиляционные нарушения диктуют необходимость целенаправ­ленного исследования функционального состояния щитовидной железы.

Прогноз. Согласно многочисленным популяционным исследованиям у боль­ных с хроническими обструктивными заболеваниями легких вентиляционная функция медленно, но неуклонно снижается. В целом, вероятность развития острой дыхательной недостаточности резко возрастает при снижении ОФВ₁ ниже 25% от нормальных величин. Хотя внутригоспитальная летальность при первом эпизоде острой дыхательной недостаточности достигает 30%, а 5-летняя выжи­ваемость с момента ее клинического проявления составляет лишь 15—20%, в каждом конкретном случае довольно сложно определить как ближайший, так и отдаленный прогноз. Можно лишь отметить, что у больных с преобладанием эмфиземы прогноз в целом менее благоприятный, чем у больных с преоблада­нием бронхита. Но во всех случаях при развитии выраженной гипоксемии прове­дение длительной кислородотерапии характеризуется увеличением продолжитель­ности и улучшением качества жизни.

Буллезная эмфизема легких. Сливающиеся друг с другом воздухосодержащие пространства, диаметр которых превышает 1 см, иногда могут быть врож­денными, но чаще наблюдаются у больных эмфиземой и диффузным фиброзом легких. Постепенно эти воздушные полости (буллы) увеличиваются в размерах, что обусловлено тракционными усилиями со стороны участков легочной ткани с сохраненной эластической тягой; эти участки по мере прогрессирующего увели­чения размеров буллезных образований уменьшаются в размерах. В тех случаях, когда отмечается быстрое и значительное увеличение булл, а результаты перфузионного и вентиляционного сканирования свидетельствуют о сохранном состоя­нии небуллезных участков легких, показана резекция воздухосодержащей по­лости. Впрочем, в большинстве случаев вскоре после проведенного оперативного вмешательства в ранее интактных отделах легких формируются новые буллезные образования.

Варианты эмфиземы легких. Наряду с центр- и панацинарной формами (вариантами) эмфиземы легких существуют и другие морфологические типы этой патологии, имеющие, впрочем, существенно меньшее клиническое значение. Иногда вследствие перерастяжения и разрыва межальвеолярных перегородок в участках легких, окружающих очаги пневмофиброза, формируется так назы­ваемая рубцовая эмфизема; эмфизема может распространяться вдоль анатоми­ческих границ ацинусов (парасептальная эмфизема). Последняя форма, лока­лизующаяся нередко субплеврально, может осложняться рецидивирующим спон­танным пневмотораксом (см. гл. 214).

В редких случаях у новорожденных развивается врожденная долевая эм физема (в основе ее лежит клапанный механизм с поражением соответствующего долевого бронха), характеризующаяся прогрессирующим течением и представ­ляющая реальную угрозу для жизни.

Эмфизему, поражающую одно легкое (синдромы MacLeod, Swyer—James), как правило, выявляют при рентгенографии органов грудной клетки. Поскольку при этой форме эмфиземы воздухоносные пути остаются интактными, но сокра­щается число функционирующих альвеол, то заболевание может быть распо­знано уже в детском возрасте (как известно, в нормальных условиях увеличение числа альвеол происходит именно в 7—8-летнем возрасте). При патологоанато­мических исследованиях у больных с односторонней эмфиземой не удается обна­ружить нарушения целостности межальвеолярных перегородок — классического признака эмфиземы легких. Нередко односторонняя эмфизема ассоциируется с гипоплазией легочной артерии на стороне поражения. В случаях, когда забо­левание осложняется присоединением рецидивирующей бронхолегочной инфек­ции, встает вопрос о резекции пораженного легкого.

Прочие диффузные бронхообструктивные синдромы. «Облитерирующий бронхиолит» — термин, предложенный для обозначения заболевания, характеризующегося распространенным воспалительным процессом и фиброзом воздухоносных путей малого калибра. Первоначально этот синдром регистриро­вали у лиц, перенесших в детском возрасте тяжелую вирусную респираторную инфекцию (как правило, парагрипп). Однако в последние годы сходные морфо­логические изменения в легких стали описывать и у пациентов среднего и пожи­лого возраста, страдающих ревматоидным артритом. Заболевание характеризу­ется минимальным «ответом» на проводимую бронхолитическую терапию и боль­шинство больных погибают вследствие прогрессирующей дыхательной недоста­точности в течение ближайших двух лет с момента клинического проявления легочного синдрома. Имеются отдельные указания на возможную связь этого своеобразного бронхолегочного поражения с приемом пеницилламина больными ревматоидным артритом, однако эта патогенетическая концепция не в состоянии объяснить происхождение отдельных случаев облитерирующего бронхиолита у лиц, никогда не принимавших этот препарат.

Сходные с облитерирующим бронхиолитом гистопатологические изменения в легких обнаруживают у реципиентов аутологичного донорского костного мозга. И хотя у пациентов данной категории наиболее частыми осложнениями со сто­роны органов дыхания являются интерстициальная пневмония и легочный фиб­роз, в отдельных наблюдениях удается выявить типичную картину облитерирую­щего бронхиолита. Характерно, что эта своеобразная бронхолегочная патология чаще развивается у больных с синдромом «трансплантат против хозяина», хотя отсутствие последнего и не исключает возможности возникновения облитерирую­щего бронхиолита.

Лимфангиолейомиоматоз — редко встречающееся заболевание, диагностируемое, как правило, у женщин молодого возраста. Характеризуется пролиферацией гладкомышечных клеток в стенках лимфатических сосудов груд­ной и брюшной полости. Клинически заболевание проявляется рецидивирующим хилотораксом (пневмотораксом), обструктивными вентиляционными нарушени­ями и скиалогической картиной легочной диссеминации. Современными исследо­вателями показана возможность предотвращения (удаление яичников, длитель­ный прием прогестерона) прогрессирования этого в принципе неизлечимого за­болевания.

Муковисцидоз у взрослых больных с развитием хронического бронхо­обструктивного синдрома обсуждался ранее (гл. 207).

ГЛАВА 209. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Рональд Дж. Кристал (Ronald G. Cristal)

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) — хронические незлокачест­венные, неинфекционные заболевания, характеризующиеся воспалением и дезор­ганизацией стенок альвеол. Наиболее закономерный и серьезный исход данной патологии — это уменьшение числа функционирующих альвеолярно-капиллярных комплексов и, как следствие этого, нарушение оксигенации крови. Характерным клиническим проявлением ИЗЛ является одышка, особенно при физических уси­лиях, существенно ограничивающая двигательную активность пациентов. Если заболевание, описываемое в рамках ИЗЛ, прогрессирует, то причиной смерти чаще всего служит дыхательная недостаточность.

ИЗЛ получили свое название потому, что для всех объединяемых этим тер­мином заболеваний типичны той или иной степени повреждения и дезорганиза­ция соединительнотканного матрикса альвеолярной стенки. Поскольку морфоло­гически данная патология характеризуется также пневмофиброзом, то нередко используют и термин «фибротические заболевания легких». Учитывая тот факт, что при описании рентгенограмм органов грудной клетки участки воспаления и фиброза легочной ткани могут быть оценены как «инфильтрация», ИЗЛ иногда группируют наряду с инфекционными и неопластическими заболеваниями в руб­рике «диффузные инфильтративные заболевания легких». Меньшее распростра­нение имеют такие термины, как «интерстициальная пневмония» или «хрониче­ский пневмонит».

Перечень заболеваний, входящих в рубрику ИЗЛ, насчитывает около 180 на­именований. Традиционно ИЗЛ подразделяют на болезни с известной и неизвест­ной этиологией (табл. 209-1 и 209-2 соответственно). Однако, несмотря на этио­логические различия, все заболевания характеризуются общностью морфологи­ческих, функциональных и клинических проявлений. Настоящая глава посвя­щена преимущественно интерстициальным болезням легких неизвестной этио­логии.

Нормальная анатомия (рис. 209-1). ИЗЛ неизвестной этиологии характери­зуются вовлечением в патологический процесс альвеол, альвеолярных ходов, терминальных бронхиол, а также легочных артерий и вен мелкого калибра. Ре­зультатом этого является уменьшение числа функционирующих альвеол и, как следствие, развитие дыхательной недостаточности.

В норме легкие взрослого человека содержат около 30•10⁶ альвеол. Диаметр альвеол составляет 200—300 мкм, а толщина их стенок— 5—10 мкм. Сум­марная площадь внутренней поверхности альвеол составляет около 150 м²; через эту гигантскую поверхность и осуществляется газообмен между альвеолярным воздухом и легочными капиллярами (в каждый отдельно взятый момент времени в легочных капиллярах содержится до 200 мл крови). Легочные капилляры и альвеолы настолько тесно прилежат друг к другу, что расстояние между возду­хом и кровью составляет всего 0,6—0,8 мкм.

Таблица 209-1. Известные причины интерстициальных заболеваний легких

Вдыхание различных веществ из окружающей атмосферы (гл. 203 и 204): неорга­ническая пыль (пневмокониозы); органическая пыль (гиперсенситивные пневмониты или экзогенные аллергические альвеолиты); газы; дымы; пары; аэрозоли

Лекарственные вещества (гл. 65)

Вторичные, на фоне переносимых инфекционных воспалительных заболеваний легких

Радиационные воздействия Яды (гл. 171)

Как стадия выздоровления после респираторного дистресс-синдрома взрослых (гл. 216)

Альвеолярную стенку составляют четыре основных типа клеток: эпителиаль­ные клетки I и II типов, эндотелиальные и мезенхимальные клетки. Эпителиаль­ные клетки I типа, формирующие покровный плоский эпителий, напоминают по форме жареное яйцо и выстилают до 95% всей внутренней поверхности альвеол. Эпителиальные клетки II типа, имеющие кубическую форму, ответственны за выработку сурфактанта — липопротеида, поверхностно-активного вещества, секретируемого особыми пластинчатыми структурами цитоплазмы. Сурфактант секретируется внутрь альвеол и, уменьшая поверхностное натяжение, придает стабильность респираторным отделам легких. Соединение между отдельными эпителиальными клетками достаточно прочно, чтобы препятствовать поступле­нию жидкой части крови внутрь альвеол при повышении проницаемости легоч­ных капилляров. Клетки I и II типов образуют своеобразный эпителиальный пласт, «покоящийся» на базальной мембране, толщина которой составляет 0,1 мкм. Эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность легоч­ных капилляров, по своим характеристикам не отличаются от эндотелиальных клеток любой другой локализации. Эндотелиальные клетки также располагают­ся на базальной мембране толщиной 0,1 мкм; в тех местах, где эндотелиальные и эпителиальные клетки тесно прилежат друг к другу, базальная мембрана зна­чительно истончается.

Мезенхимальные клетки представлены в основном фибробластами, а также миофибробластами, гладкомышечными клетками и перицитами. Последние про­дуцируют основное вещество соединительнотканного матрикса альвеолярной стенки.

Соединительная ткань альвеолярной стенки обозначается термином «интерстиций» и представлена эпителиальной и эндотелиальной базальными мембра­нами и заключенным между ними соединительнотканным матриксом. Соединительнотканный матрикс состоит преимущественно из коллагена I типа (в мини­мальной степени присутствует и коллаген III типа), фибриногена, эластических волокон и протеогликанов. Эти макромолекулярные соединения осуществляют механическую «поддержку» альвеолярной стенки и придают упругость дисталь­ным отделам респираторного тракта.

Патологические изменения паренхимы легких (рис. 209-2).

Различные по степени выраженности морфологические изменения при лю­бой из форм ИЗЛ включают интерстициальное и/или внутриальвеолярное вос­паление, характеризующееся уменьшением числа легочных капилляров, повреж­дением альвеолярных эпителиальных клеток и фиброзом альвеолярной стенки.

При некоторых заболеваниях, например при саркоидозе, когда повреждение легочной ткани обычно выражено в минимальной степени, регресс патологиче­ского процесса сопровождается восстановлением нормальной архитектоники дистальных отделов респираторного тракта. При идиопатическом легочном фиб­розе, напротив, паренхиматозное повреждение выражено в значительно большей степени и приобретает стойкий характер. Если зоны поражения достаточно об­ширны, то нарушается нормальная архитектоника респираторных отделов лег­ких, формируются участки массивного пневмофиброза и кистозная трансформа­ция легких. Очевидно, что подобные участки легочной ткани уже не способны осуществлять адекватный газообмен.

Таблица 209-2. Интерстициальные заболевания легких неизвестной этиологии

Саркоидоз (гл. 270) Идиопатический легочный фиброз

ИЗЛ, ассоциированные с диффузными заболеваниями соединительной ткани: ревматоидный артрит (гл. 263) склеродермия (гл. 264) системная красная волчанка (гл. 262) полимиозит — дерматомиозит (гл. 356) синдром Шегрена (гл. 266)

Гистиоцитоз Х

Хроническая эозинофильная пневмония Идиопатический легочный гемосидероз Синдром Гудпасчера (гл. 224) Гиперэозинофильный синдром Иммунобластная лимфаденопатия

Недифференцируемые лимфопролиферативные заболевания: лимфатическая интерстициальная пневмония псевдолимфома

Лимфангиомиоматоз Амилоидоз (гл. 259) Альвеолярный протеиноз Бронхоцентрический гранулёматоз

Наследственные заболевания: семейный легочный фиброз бугорчатый склероз нейрофиброматоз (гл. 351) синдром Херманского — Пудлака болезнь Нимана — Пика (гл. 316) болезнь Гоше (гл. 316)

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями печени: хронический активный гепатит (гл. 248) первичный билиарный цирроз печени (гл. 249)

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями кишечника: болезнь Уипла (гл. 237) неспецифический язвенный колит (гл. 238) болезнь Крона (гл. 238) болезнь Вебера — Крисчена (гл. 318)

ИЗЛ, ассоциированные с легочными васкулитами: гранулёматоз Вегенера (гл. 272) лимфоматоидный гранулёматоз синдром Черджа — Строе (гл. 269) системный некротизирующий васкулит (гл. 269) гиперсенситивный васкулит (гл. 269)

ИЗЛ, ассоциированные с хроническими заболеваниями сердца: левожелудочковая недостаточность, шунт «слева направо»

ИЗЛ, ассоциированные с хронической почечной недостаточностью

ИЗЛ, ассоциированные с реакцией «трансплантат против хозяина» (гл. 291)

Рис. 209-1. Нормальная анатомия дистальных отделов дыхательных путей. а — схематическое изображение терминальных бронхиол, открывающихся в просвет аль­веол; б — схематическое изображение среза альвеолярной стенки. Изображены плоские эпителиальные клетки I типа, кубические эпителиальные клетки II типа, эндотелиальные, мезенхимальные клетки и соединительная ткань интерстиция.

Степень поражения эпителиальных клеток обусловлена формой и выражен­ностью соответствующего заболевания. Наиболее характерным при этом является уменьшение числа альвеолоцитов I типа, замена их на кубические альвеолоциты II типа, а также миграция клеток слизистой оболочки бронхов в направлении терминальных бронхиол. Редукция капиллярного русла малого круга кровооб­ращения приводит к развитию легочной гипертензии.

Альвеолярная стенка может быть утолщена в несколько раз. В результате этого расстояние между альвеолярным воздухом и кровью увеличивается, умень­шаются внутриальвеолярные пространства и нарушаются упруго-эластические свойства легочной паренхимы. Иногда утолщение альвеолярной стенки обуслов­лено ее отеком. Однако значительно чаще развивается фиброз — резко увеличи­вается число мезенхимальных элементов и происходит новообразование отдель­ных компонентов соединительной ткани, прежде всего коллагена I типа. Реже фибротические процессы ограничиваются исключительно интерстициальной тканью.

Описана также своеобразная форма так называемого внутриальвеолярного фиброза, когда новообразующаяся соединительная ткань, разрушая эпителиаль­ную базальную мембрану, распространяется внутрь просвета альвеол и приводит к утолщению их стенок.

Патогенез. Дезорганизация альвеолярной архитектоники — характерный признак большинства форм ИЗЛ, — обусловлена хроническим воспалением дис­тальных отделов респираторного тракта. В случаях ИЗЛ установленной этиоло­гии хронический воспалительный процесс индуцируется известными агентами. При этом (например, при лекарственно-зависимой патологии легких) причинные факторы, обладая цитотоксическим эффектом, оказывают непосредственное по­вреждающее действие на легочную ткань. Среди ИЗЛ неизвестной этиологии воспаление играет меньшую роль, и в основе повреждения и дезорганизации легочной ткани лежат патологическая пролиферация мезенхимальных клеток (например, при лимфангиолейомиоматозе) либо отложение депозитов внекле­точного материала, в норме отсутствующего в респираторных отделах легких (например, при альвеолярном протеинозе).

Рис. 209-2. Патологические изменения легочной паренхимы при ИЗЛ. а — схематически изображены утолщенные стенки альвеол, внутриальвеолярный фиброз, а также зоны, где альвеолярный фиброз «имплантируется» в альвеолярную стенку; б — схематически изображена метаплазия эпителиальных клеток I типа в эпителиаль­ные клетки II типа (клетки с микроворсинками) и бронхиолярные клетки (клетки куби­ческой формы). В просвете одного из капилляров изображены пролиферирующие фибробласты; стенка альвеолы фиброзирована и утолщена. Базальная мембрана также утолщена, в одном месте нарушена ее целостность и через этот дефект во внутриальвеолярное пространство проникают клеточные элементы интерстиция.

Различают два основных механизма повреждающего действия клеток вос­паления на альвеолы. Первый заключается в том, что клетки воспаления акку­мулируются на ограниченных участках альвеолярной стенки, а это приводит к ее повреждению и нарушениям процесса газообмена. Второй предполагает выде­ление воспалительными клетками большого числа медиаторов, повреждающих клетки паренхимы и соединительнотканный матрикс, стимулирующих пролифе­рацию фибробластов, что и приводит к формированию легочного фиброза (рис. 209-3).

В норме в одной альвеоле содержится около 60 альвеолярных макрофагов и 15 лимфоцитов, тогда как полиморфно-клеточные лейкоциты, как правило, не обнаруживаются. При развитии же воспаления (в случае интерстициальных заболеваний легких неясной этиологии) происходят следующие морфологические изменения: 1) значительно увеличивается число клеток воспаления в респира­торных отделах легких; 2) изменяется соотношение воспалительных клеточных элементов — для одних заболеваний характерно преобладание лимфоцитов, в других случаях доминируют нейтрофилы, альвеолярные макрофаги и/или эози­нофилы; 3) повышается функциональная активность клеток воспаления. Послед­ние активируются под воздействием целого ряда медиаторов, которые в свою очередь оказывают повреждающее действие на альвеолярные структуры. Так, некоторые медиаторы инициируют процесс образования токсичных кислородных радикалов, которые вызывают повреждение клеток паренхимы; высвобождаю­щиеся при этом внутриклеточные протеазы обусловливают дезорганизацию соединительнотканного матрикса легких.

Легочный фиброз развивается вследствие высвобождения альвеолярными макрофагами медиаторных субстанций, инициирующих пролиферацию фибро­бластов. Эти медиаторы, включая фибронектин и ростовой фактор альвеоляр­ных макрофагов, способствуют перемещению фибробластов в интерстиций. В результате резко увеличивается число фибробластов, «продуцирующих» соедини­тельную ткань, что и приводит к формированию пневмофиброза.

Рис. 209-3. Схема патогенеза идиопатического легочного фиброза, одной из веду­щих форм в рубрике ИЗЛ неизвестной этиологии.

Хотя представленные механизмы и являются достаточно специфичными для идиопатиче­ского легочного фиброза, последний может рассматриваться в качестве своеобразного образца развития и прогрессирования легочного фиброза для всей группы ИЗЛ в целом. Обозначения: AMDGF — ростовой фактор альвеолярных макрофагов.

При некоторых заболеваниях, относимых в рубрику ИЗЛ, в патологический процесс вовлекаются также мелкие легочные артерии и вены. При этом в редких случаях проявления легочного васкулита оказываются доминирующими, преоб­ладая над менее выраженными паренхиматозными изменениями. Иногда воспа­лительный процесс ограничивается терминальными бронхиолами, что препятст­вует движению воздуха к соответствующим альвеолам; с другой стороны, для отдельных форм ИЗЛ характерно поражение висцеральной плевры с развитием плеврального выпота.

Патофизиология. Основным итогом развития ИЗЛ являются нарушения об­мена кислорода между альвеолярным воздухом и кровью. Существуют два ме­ханизма развития гипоксемии. Во-первых, часть альвеол вентилируется недоста­точно для того, чтобы поддерживать адекватное парциальное напряжение О₂ в капиллярной крови. Во-вторых, вследствие утолщения альвеолярной стенки резко нарушается диффузия О₂. Когда указанные патологические феномены сочетаются с редукцией капиллярного русла легких, то компенсаторно возрас­тает насосная функция правого сердца. В данной ситуации скорость кровотока через интактные или малоизмененные капилляры возрастает и время контакта эритроцитов с альвеолярным воздухом оказывается недостаточным для оптималь­ного насыщения гемоглобина кислородом. Возникающая вследствие этих про­цессов гипоксемия, как правило, в условиях покоя выражена в минимальной степени, но резко возрастает при физических усилиях.

В противоположность закономерно обнаруживаемым у большинства боль­ных с ИЗЛ изменениям альвеолярно-капиллярного транспорта кислорода Расо₂ у них оказывается изначально сниженным вследствие рефлекторной гипервенти­ляции. Последняя объясняется стимулирующим влиянием гипоксемии на каротидные хеморецепторы, а также раздражением афферентных нервных волокон вследствие повреждения легочной паренхимы.

Уменьшение числа функционирующих легочных капилляров приводит к воз­растанию гемодинамической нагрузки на правый желудочек сердца; при этом увеличение сердечного выброса сопряжено с повышением давления в малом круге кровообращения. Однако этот компенсаторный механизм имеет свои огра­ничения; по мере прогрессирования легочного процесса даже возросшие показа­тели сердечного выброса уже не в состоянии обеспечить адекватный газообмен. В этой связи прогредиентное течение ИЗЛ закономерно сопровождается разви­тием правожелудочковой декомпенсации.

Клинические проявления. Несмотря на многообразие отдельных форм ИЗЛ, все они характеризуются поражением респираторных отделов легких и, как след­ствие этого, проявляются сходными клиническими симптомами.

Жалобы. Как правило, пациенты, страдающие ИЗЛ, обращаются за медицинской помощью лишь тогда, когда их легкие уже не в состоянии обеспе­чить адекватное насыщение организма кислородом при физической нагрузке. В этот период наблюдается достаточно характерный симптомокомплекс — сла­бость, повышенная утомляемость, одышка при повседневной двигательной актив­ности. Другие общие симптомы (лихорадка, анорексия, снижение массы тела) нехарактерны. Обычно больных беспокоит непродуктивный кашель, гораздо реже — дискомфорт и боли в грудной клетке, кровохарканье.

Физикальные признаки. Самым характерным акустическим при­знаком ИЗЛ являются сухие трескучие хрипы, лучше выслушиваемые в базальных отделах легких в конце глубокого вдоха. Такие симптомы, как локальные свистящие хрипы, шум трения плевры, встречаются реже. При умеренном или выраженном прогрессировании ИЗЛ обнаруживаются признаки легочной гипер­тензии (см. гл. 191 и 210). Утолщение ногтевых фаланг пальцев кистей или, иногда, стоп в виде «барабанных палочек» наблюдается на поздних стадиях заболевания, однако синдром гипертрофической легочной остеоартропатии встре­чается крайне редко.

Анализы крови и мочи. За исключением известных изменений газового состава артериальной крови, ИЗЛ, как правило, не характеризуются какими-либо определенными изменениями состава крови и мочи. СОЭ несколько увеличена. Несмотря на имеющуюся гипоксемию, полицитемия обнаруживается достаточно редко. У 5—10% больных в сыворотке крови выявляют ревматоид­ный фактор, антинуклеарные антитела и др. Нередка гиперглобулинемия.

Рентгенография органов грудной клетки. У 90% больных на прямой и боковой рентгенограммах органов грудной клетки видны изменения в легких. В типичных случаях это ретикулярная, нодулярная или ретикуло-нодулярная диссеминация. На ранних стадиях патологического процесса можно обнаружить ацинарные тенеобразования, носящие распространенный характер, но, как правило, тяготеющие к нижним и средним отделам легких. Небольших размеров кистозные полости (так называемая картина «сотового легкого») ти­пичны для поздних стадий ИЗЛ. Несмотря на перечисленные классические рент­генологические признаки ИЗЛ, интактная рентгенограмма органов грудной клет­ки не отвергает возможности существования одной из форм этих заболеваний. В то же время рентгенологически определяемые патологические изменения в легких еще не являются доказательством связанных с болезнью органов дыха­ния нарушений газового состава крови.

Функциональные легочные тесты. Для ИЗЛ характерны рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, проявляющиеся сниже­нием легочных объемов (жизненная емкость легких, общая емкость легких) при нормальном или умеренно повышенном отношении объема форсированного выдо­ха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (офв₁/фжел). Отличают и снижение диффузионной способности легких, обусловленное умень­шением числа функционирующих альвеол и редукцией капиллярного русла. При изучении газового состава артериальной крови выявляют умеренную гипоксемию, значительно усугубляющуюся при физической нагрузке; рН обычно в пределах нормы, однако при максимальной нагрузке и неадекватной оксигенации может развиться метаболический ацидоз. Исследования эластических свойств легочной ткани, хотя и редко проводимые в клинической практике, демонстрируют фено­мен «жесткого» легкого, т. е. максимально возможное увеличение легочных объ­емов в данной ситуации достигается за счет возрастания транспульмонального давления.

Сцинтиграфические исследования. Проведение перфузионного (с использованием макроагрегатов альбумина, меченных ⁹⁹Те) и вентиля­ционного (¹³³Хе) сканирования легких дает возможность выявить «пятнистый» характер поражения, отражающий вовлечение в патологический процесс альвеол и мелких бронхов. Радиоизотопное исследование с ⁶⁷Ga демонстрирует диффуз­ный характер поглощения радиофармпрепарата легочной паренхимой.

Бронхоальвеолярный лава ж. Характер воспаления при ИЗЛ находит свое отражение в том или ином представительстве клеточных элементов, обнаруживаемых в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. При этом преобла­дают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные и ацидофильные гранулоциты либо клетки воспаления в различных сочетаниях. При ИЗЛ, вызван­ных ингаляцией неорганических пылей, в бронхоальвеолярных смывах могут быть обнаружены частички соответствующей пыли.

Прочие исследования. На ЭКГ обычно регистрируются неспеци­фические изменения, однако с развитием легочной гипертензии обнаруживаются соответствующие признаки, указывающие на гемодинамическую перегрузку и гипертрофию правых отделов сердца.

При катетеризации правых отделов сердца, редко проводимой в подобных клинических ситуациях, отмечают легочную гипертензию, нормальное давление «заклинивания» в легочной артерии, а на поздних стадиях патологического про­цесса — повышение конечно-диастолического давления в полости правого желу­дочка. Несмотря на ограниченные компенсаторные возможности правого желу­дочка, правосердечная декомпенсация развивается относительно редко.

Диагностическое обследование. Прежде всего необходимо изучить истории болезни, провести физикальное обследование пациента, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях, исследовать функции внешнего дыхания, включая определение жизненной и общей емкости легких, диффузион­ной способности, офв₁/фжел и показателей газового состава крови в условиях относительного покоя. В целом полученной информации достаточно для диагнос­тики диффузного поражения легочной ткани. Возраст больного играет важное значение при рассмотрении вопроса об альтернативном диагнозе. Так, например, у 25-летней женщины, страдающей одышкой, с рентгенологической картиной ретикуло-нодулярной диссеминации и медиастинальной лимфаденопатией наибо­лее вероятно предположение о саркоидозе. Тогда как у 60-летнего пациента со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями прежде всего требует исключения диагноз злокачественного новообразования.

Больного следует подробно расспросить о возможно имевшей место ингаля­ции неорганической или органической пыли, паров, газов, аэрозолей, а также приеме лекарственных препаратов, поскольку это может подтвердить или исклю­чить известные причины развития ИЗЛ. Анализы крови не имеют какой-либо диагностической ценности. Нередко значительные трудности возникают при по­пытке дифференцировать ИЗЛ от прочих интерстициальных легочных процессов, включая застойную сердечную недостаточность (гл. 182), широкий спект злока­чественных (гл. 213) и инфекционных заболеваний легких (гл. 205 и 206).

Фибробронхоскопия скорее помогает исключить диагноз опухолевого или инфекционного заболевания, а изучение цитограммы жидкости бронхоальвеоляр­ного лаважа лишь детализирует характер воспалительного процесса. Хотя ска­нирование легких с использованием ⁶⁷Ga и позволяет судить об активности ле­гочного воспаления, тем не менее эта методика не имеет сколько-нибудь суще­ственного диагностического значения. В случаях ИЗЛ известной этиологии био­псию легких не проводят, поскольку достаточно установить причинно-следствен­ную связь между этиологическим агентом и легочным поражением. С другой стороны, у отдельных больных с ИЗЛ неясной этиологии (см. ниже) специфиче­ские гистологические находки позволяют установить нозологический диагноз. При необходимости морфологической диагностики легочного процесса предпочтение, как правило, отдается открытой биопсии легкого (исключение составляет саркоидоз, при котором оправдано проведение трансторакальной биопсии).

Стадии течения патологического процесса. Существует два подхода в оценке стадийности течения ИЗЛ, основанных на анализе выра­женности патологических изменений в легочной ткани и определении активности воспалительного процесса. Анализ выраженности патологических изменений в легких строится с учетом анамнестических сведений, данных физикального об­следования, результатов лабораторных и функциональных методов исследования. Подобным же образом можно оценить и активность воспалительного процесса. Однако в последнем случае данные функционального и рентгенологического об­следования имеют весьма ограниченное значение. В этой связи наилучшим мето­дом считают открытую биопсию легкого; но проводят ее у конкретного больного, как правило, только один раз. Поскольку патологический процесс при большин­стве ИЗЛ ограничен респираторными отделами легких, то в большинстве случаев не удается выявить каких-либо изменений состава крови. В пульмонологических центрах дополнительную информацию о выраженности и характере воспаления у больных ИЗЛ получают при сканировании легких с ⁶⁷Ga и изучении цитограм­мы бронхоальвеолярного лаважа.

Лечение. При лечении больных ИЗЛ известной этиологии прежде всего не­обходимо исключить дальнейший контакт пациента с токсичным агентом. Исклю­чая пневмокониозы, которые не имеют какого-либо специфического лечения, в большинстве случаев ИЗЛ известной и неизвестной этиологии используют пре­параты, подавляющие течение воспалительного процесса в респираторных отде­лах легких. Здесь речь прежде всего идет о глюкокортикоидах, назначаемых перорально в исходно высокой дозе (обычно преднизолон из расчета 1 мг/кг в сутки) в течение 4—6 нед с последующим постепенным переходом на поддержи­вающие дозировки (0,25 мг/кг преднизолона в сутки); если же на фоне гормо­нальной терапии наблюдается отчетливый клинико-рентгенологический регресс, то ее отменяют полностью. Другой препарат, характеризующийся выраженной противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью — циклофосфан, — назначают лишь по строгим показаниям (см. ниже).

Больным с синдромом обратимой бронхиальной обструкции назначают бронходилататоры. На поздних стадиях ИЗЛ, когда Рао, в состоянии относительного покоя снижается менее 55—50 мм рт. ст., показана заместительная кислородотерапия. При этом в большинстве случаев удается восстановить нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови. Важно подчеркнуть, что длительная кислородотерапия, как правило, не сопровождается развитием гиперкапнии.

Осложнения. Течение отдельных форм ИЗЛ очень разнообразно. В ря­де случаев патологический процесс неуклонно прогрессирует и заканчивается фатально; в других — болезнь приобретает волнообразное или стабильное тече­ние. Основные осложнения ИЗЛ патогенетически связаны с недостаточной оксигенацией жизненно важных органов и включают острое нарушение мозгового кровообращения, аритмии и инфаркт миокарда. На поздних стадиях заболевания нередко присоединение респираторной инфекции. Несмотря на то что большин­ство больных получают глюкокортикоиды, оппортунистические микроорганизмы относительно редко служат причиной бронхолегочного воспаления.

Интерстициальные заболевания легких известной этиологии. В целом ИЗЛ известной этиологии составляют около 1/3 всех случаев интерстициальных забо­леваний легких.- Наиболее широко среди них представлены пневмопатии, обус­ловленные ингаляцией органических или неорганических пылей, а также приемом различных лекарственных препаратов (см. табл. 209-1).

Дата добавления: 2014-11-20