Доброкачественные опухоли легких

Клинические и инструментальные исследования

В целом неблагоприятный прогноз в большинстве случаев рака легкого дик­тует необходимость разработки и апробации новых лечебных подходов. Как было показано, использование иммунотерапии (вакцинация BCG или прием левамизола) в курабельных случаях не сказывается на показателях выживаемости. В настоящее время активно разрабатывается оригинальное направление иссле­дований культуры опухолевых клеток, выделяемых у больного, с целью: 1) оце­нить чувствительность опухоли in vitro к цитостатическим препаратам, облуче­нию, воздействию моноклональных антител; 2) изучить опухолевые ростовые факторы, гормоны и, в частности, «аутокринный» ростовой фактор бомбезин (гастринвысвобождающий пептид); 3) провести биохимический и генетический анализ опухолевых клеток, включая характеристику онкогенов и паранеопластических синдромов. Результаты этих исследований могут оказаться полезными в выработке рациональных и более эффективных программ лечения больных раком легкого.

Доброкачественные опухоли легких составляют менее 5% в структуре всех первичных легочных новообразований. При этом на долю бронхиальной аденомы и гамартомы приходится 90% доброкачественных опухолей, иные же гистологи­ческие типы новообразований существенно более редки (хондрома, фиброма, липома, гемангиома, лейомиома, тератома, псевдолейомиома, легочный эндометриоз). Диагностические и лечебные подходы в отношении большинства этих опухолей сходны. Доброкачественные новообразования легких в случае их цент­ральной локализации сопровождаются обструкцией воздухоносных путей (ка­шель, кровохарканье, обструктивная пневмония). При этом нередко отсутствуют рентгенологические признаки опухолевого поражения, а диагноз устанавливают в ходе фибробронхоскопического исследования. В противоположность этому при периферической локализации опухоли нередко вообще отсутствуют какие-либо клинические симптомы, что обусловливает необходимость проводить дифферен­циальную диагностику в широком круге солитарных объемных образований легких. Обычно объем хирургического вмешательства определяется непосредст­венно в процессе интраоперационной ревизии.

Бронхиальная аденома. Бронхиальная аденома составляет 50% от числа всех доброкачественных опухолей легких. В 80% случаев опухоль имеет цент­ральную локализацию, характеризуясь медленным эндобронхиальным ростом. При этом на долю карциноида приходится 8—9%, аденокистозной опухоли (цилиндромы)—10—15%, а слизисто-эпидермоидной опухоли—2—3%. Бронхи­альная аденома может быть диагностирована у больных разного возраста — от 15 до 60 лет (в среднем в возрасте 45 лет). В течение ряда лет опухоль харак­теризуется симптомами поражения центрального бронха. Больных беспокоит упорный, мучительный кашель, отмечаются повторные эпизоды кровохарканья, могут развиться ателектаз легочной ткани (доли легкого), обструктивная пнев­мония, в части случаев осложняющаяся абсцедированием.

Карциноид бронха, так же как и мелкоклеточный рак легкого, содержит в структуре опухолевых масс клетки Кульчицкого. Последние являются представи­телями АПУД-системы. Карциноид, подобно мелкоклеточному раку легкого, секретирует большое количество биологически активных веществ и, в частности, АКТГ и вазопрессин. Последние вызывают развитие соответствующих паранеопластических синдромов, которые полностью регрессируют после удаления пер­вичной опухоли. Кроме того, следует заметить, что в случаях метастазирования карциноида (обычно в печень) может иметь место типичный карциноидный синдром, проявляющийся приливами, приступами бронхоспазма, поносами и по­ражением клапанов сердца (гл. 299), что совершенно нехарактерно для мелко­клеточного рака легкого. Учитывая известный клинико-морфологический поли­морфизм карциноидной опухоли, принято выделять так называемый атипичный карциноид, который характеризуется особой агрессивностью течения и значи­тельной частотой метастазирования (до 70% случаев) в регионарные лимфати­ческие узлы, печень или кости. При этом нередко возникают трудности в морфо­логической дифференциации карциноида от мелкоклеточного рака лёгкого. При типичном же карциноиде частота метастазирования не превышает 5%.

Бронхиальную аденому (независимо от гистологического типа) ввиду эндобронхиального роста и нередко центральной локализации, как правило, обнару­живают при фибробронхоскопии и последующем гистологическом изучении по­лученных биоптатов опухолевой ткани. Поскольку аденомы гиперваскуляризованы, то необходимо учитывать возможность массивного кровотечения из биопсируемой ткани. Хирургическая резекция показана при всех типах бронхиальной аденомы, поскольку в данном случае следует учитывать возможность малигнизации опухоли, ее локальный инвазивный рост, склонность к рецидивированию, потенциальную способность к метастазированию, а также развитие паранеопластических синдромов. Объем «экономной» резекции определяют непосредственно в ходе оперативного вмешательства — это может быть бронхотомия с локальной эксцизией опухоли, сегментарная резекция или лобэктомия. У оперированных больных 5-летняя выживаемость достигает 95%, снижаясь до 70% в случаях вовлечения в патологический процесс регионарных лимфатических узлов. Лечеб­ные подходы к больным с карциноидом бронха, осложненным метастазированием, менее определенны, поскольку в одних случаях опухоль характеризуется невы­раженной клинической картиной и медленным в течение ряда лет ростом, а в других по характеру течения напоминает мелкоклеточный рак легкого. В этой связи с учетом выраженности опухолевой прогрессии и гистологического типа новообразования показания к проведению химио- или лучевой терапии обсужда­ются в индивидуальном порядке.

Гамартома. Гамартому легких диагностируют преимущественно у лиц стар­ших возрастных групп (в среднем около 60 лет), чаще у мужчин. Гистологически этот тип опухолевого поражения представляет собой дезорганизованные элементы нормальной легочной ткани (гладкие мышечные волокна, коллаген). В типичных случаях гемартома локализуется в периферических отделах легких и протекает клинически бессимптомно. Учитывая в целом благоприятный прогноз, при обна­ружении характерных рентгенологических признаков гамартомы (наличие кальцификатов в виде хлопьев «воздушной кукурузы» в проекции объемного образо­вания) у лиц пожилого возраста, как правило, воздерживаются от проведения торакотомии. Резекцию опухоли предпринимают лишь при развитии локальных нарушений, особенно если больной является курильщиком.

Дата добавления: 2014-11-20