Наследственные болезни, сопровождающиеся изменениями кожи, с повышенным риском развития злокачественных опухолей внутренних органов 1 страница

В развитии неопластических процессов большую роль играют наследственные факторы, в связи с чем проблема взаимосвязи опухолевых заболеваний и генетической предрасположенности к ним чрезвычайно интересна и в то же время очень сложна. Как при врожденной, генетически обусловленной, так и при приобретенной иммунной недостаточности существует предрасположенность к развитию злокачественных новообразований. В других случаях связь между наследственностью и опухолевым процессом не установлена, поэтому оба типа иммунного дефицита входят в перечень факторов повышенного риска злокачественного перерождения внутренних органов. Весь перечень подобного рода факторов привести не представляется возможным, поэтому мы ограничиваемся наиболее значимыми синдромами. Те или иные кожные изменения и патология других органов и систем и доминирующие при этом формы злокачественных новообразований представлены в табл. 300-2. Желающих получить более подробную информацию мы отсылаем к специальной литературе.

Таблица 300-2. Наследственные болезни с кожными проявлениями, склонные к развитию злокачественных новообразований во внутренних органах

Болезнь	Кожные проявления	Патология других систем	Доминирующий тип злокачественной опухоли
Доминантный тип наследования
Синдром множественных гамартом (болезнь Коудена)	Бородавчатые папулы на конечностях, трихолеммома лица, фибромы слизистой оболочки ротовой полости	Множественные гамартомы: липомы, гемангиомы, фибро-кистоз молочной железы, аденомы щитовидной железы, невромы	Карцинома щитовидной и молочной желез
Синдром Гарднера	Эпидермальные кисты, кисты сальных желез, дермоидные опухоли, липомы, фибромы	Полипоз толстой кишки, остеомы (костные опухоли)	Аденокарциномы толстой кишки (исключительно высокая заболеваемость, если не произведена колэктомия)
Множественные невромы слизистых оболочек	Невромы на слизистых оболочках век, губ, языка, носа и гортани	Аденомы паращитовидной железы, гипертензия	Феохромоцитома, медуллярная карцинома щитовидной железы (высокий уровень заболеваемости)
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)	Нейрофибромы, пятна цвета кофе с молоком, подмышечная «веснушча-тость», гигантские невусы	Акустические и спинальные невромы, менингиомы, остеофиброзная дисплазия	Злокачественная невролеммома (уровень заболеваемости 5 %), феохромоцитома (редко), астроцитома, глиома (редко)
Синдром невоид-ной базально-клеточной карциномы	Множественные базально-клеточные карциномы, эпидермоидные кисты, «оспины» на ладонных и подошвенных поверхностях	Кисты в челюстных костях, изменения ребер и позвонков, укорочение пястных костей, фибромы яичников, гипертелори зм	Медуллобластома, фибросаркома челюсти (низкий уровень заболеваемости)
Ладонно-подош-венный гиперкератоз (омозолелость)	Гиперкератоз ладонных и подошвенных поверхностей (обычно начинается в возрасте старше 10 лет)	Отсутствует	Рак пищевода (частота заболеваемости 95 %)
Синдром Пейт-ца—Егерса	Пигментные пятна на губах, слизистой оболочке полости рта и на коже пальцев	Полипоз кишечника (преимущественно тонкая кишка)	Аденокарциномы желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки (низкий уровень заболеваемости)
Туберозный склероз	Гиперпигментированные пятна, шагреневая кожа, аденомы сальных желез, под ногтевые фибромы	Эпилепсия,отставание умственного развития, гамартомы в тканях мозга, почек и сердца	Астроцитомы, глиобластомы (низкий уровень заболеваемости)
Аутосомно-рецессивный тип наследования
Атаксия-телеангиэктазия	Телеангиэктазия: на поверхности кожи шеи, скуловых костей, локтевых и коленных суставов, ушных раковин	Мозжечковая атаксия, синопуль-монарные инфекции, дефицит IgA 4: ± дефицит IgE	Лимфома, лейкоз (заболеваемость 10 %)
Синдром Блума	Телеангиэктазия на открытых участках кожи, светочувствительность	Низкий рост, мелкие черты лица, долихоцефалия	Лейкоз (высокий уровень заболеваемости)
Синдром Чедиа-ка—Хигаси	Полный или частичный альбинизм кожи и волос, снижение резистентности организма к гнойным инфекциям, гигантские меланосомы	Рецидивирующие инфекции, азурофильные гранулезные включения в лейкоцитах, нистагм, прозрачная радужная оболочка, панцитопения	Лимфома (высокий уровень заболеваемости)
Анемия Фанкони	Пятнистая гиперпигментация кожи	Аномалии костной системы (недоразвитие I пятнистой или лучевой кости), хромосомные аберрации	Лейкоз (высокий уровень заболеваемости)
Синдром Верне-ра (прогерия взрослых)	Преждевременное старение организма, склеродермоподобные изменения кожи, раннее поседение волос и алопеция, язвы голени	Артериосклероз, катаракты	Саркома, менингиомы (10 % заболеваемость)
Наследование по рецессивному типу, сцепленное с полом
Сцепленная с полом агаммаглобулинемия Брутона	Рецидивирующие инфекции	Рецидивирующие инфекции, агаммаглобулинемия	Лейкоз, лимфома (5 % заболеваемость)
Врожденный дискератоз	Гиперпигментация сетчатки, лейкоплакия слизистых оболочек, отсутствие ногтей, гиперкератоз ладонных и подошвенных поверхностей, атрофия кожи разгибательных поверхностей рук и ног	Панцитопения	Карциномы (высокий уровень заболеваемости), лейкоз (в редких случаях)
Синдром Вискот-та—Олдрича	Экзематозные дерматиты, петехиальная пурпура, снижение резистентности организма к гнойным инфекциям	Снижение уровня IgM, тромбоцитопения	Лейкоз, лимфома (10 % заболеваемость)

Карцинома кожи относится к наиболее часто встречающейся опухоли у представителей европеоидной популяции. В большинстве случаев ее можно диагностировать уже на ранних стадиях, поскольку она видна невооруженным глазом, поэтому излечение наступает более чем в 90 % случаев. Несмотря на то что ультрафиолетовые солнечные лучи не всегда вызывают карциному кожи, у лиц с недостаточной ее меланиновой пигментацией лучи с длиной волны 290—320 нм служат основной, а иногда и единственной, причиной заболевания (см. гл. 52). Из этого следует, что карцинома чаще развивается в коже обычно открытых участков кожи. Как уже обсуждалось в гл. 52, в развитии рака кожи (канцерогенез) значительную роль играют и генетические факторы. Такие редкие наследственные болезни, как альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром невоидной базально-клеточной карциномы, представляют собой состояния, тоже связанные с повышенным риском развития рака кожи. Использование этими больными местных эффективных солнцезащитных средств способствует снижению риска заболевания. Химические канцерогены, особенно неорганические соединения мышьяка и некоторые органические углеводороды, относятся к самостоятельным или дополнительным причинам рака кожи, особенно его плоскоклеточной разновидности. Патогенетические механизмы развития карциномы при ультрафиолетовом облучении и воздействии химических веществ сходны. Ионизирующая радиация, в том числе обычные рентгеновские лучи и лучи с длиной волны 0,1—0,3 нм, а также гамма-лучи, оказывает канцерогенное действие. Рак кожи, как и других органов, чаще всего развивается при состояниях иммунной недостаточности, например при лимфомах и лечении иммунодепрессантами. Действительно, доказано, что воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей само по себе сопровождается иммунной недостаточностью в результате: 1) деструкции активирующих лимфоцит Ia-антигенов на поверхности лимфоидных клеток; 2) нарушения иммунного ответа; 3) индукции супрессорных лимфоцитов, предупреждающей отторжение у мышей опухолей, вызванных ультрафиолетовым облучением; 4) исчезновения из эпидермиса функционально активных клеток Лангерганса, играющих решающую роль и при развитии контактных дерматитов и других типов реакции гиперчувствительности замедленного типа. Несмотря на то что любой тип клеток кожи может подвергнуться злокачественному перерождению, однако чаще всего развивается базально-клеточная и плоскоклеточная карциномы.

Базально-клеточная карцинома. Этот вид рака составляет более 75 % от всех опухолей кожи. Он развивается из эпидермиса и его клетки сходны с интактными базальными клетками, он проявляет слабо выраженную тенденцию к обычной дифференцировке в сквамозные клетки, продуцирующие кератин. Несмотря на то что эти опухоли очень редко метастазируют, они проявляют высокую локальную инвазивность, и, если не провести срочных и эффективных лечебных мероприятий, они могут распространяться по поверхности и проникать глубоко в подлежащие структуры, включая нервы, кости и головной мозг. Подобно большинству видов рака, карцинома кожи отличается своей безболезненностью, в связи с чем ее часто недооценивают в течение продолжительного периода. Типичная базально-клеточная карцинома представляет собой невоспаленный с гладкой вощеной поверхностью узелок, который визуально представляется полупрозрачным. Обычно рядом с ним можно видеть телеангиэктатически расширенные сосуды. Опухоль может содержать некоторое количество меланинового пигмента в виде мелких точек. Эти узелки часто изъязвляются и покрываются корками. Язвы могут реэпителизироваться, что больной ошибочно принимает за их разрешение. Базально-клеточная карцинома может проявляться и в других формах, в том числе в виде трудноуловимых очагов инфильтрации, не выступающих над поверхностью кожи, или очагов фиброза, напоминающих рубцы. Для подтверждения диагноза необходимо провести обычное биопсийное исследование. Скорее всего, у больного с одним канцероматозным узелком есть и другие, одновременно сосуществующие или развивающиеся в последующие годы. Некоторые больные обращаются за врачебной помощью, когда у них появляются множественные первичные базально-клеточные карциномы. Несмотря на отсутствие каких-либо видимых кожных изменений, предшествующих развитию базально-клеточной карциномы, она обычно развивается у лиц, у которых на участках кожи, подвергшихся солнечному или рентгеновскому облучению, появляются стигмы. Лечение зависит от размеров, глубины и локализации опухоли, пола, возраста и состояния больного и особенно от возможностей и квалификации врача. Ни одно из вмешательств по своему косметическому эффекту не может сравниться с простым иссечением опухоли (если, конечно, оно вполне достаточно). Кюретаж (выскабливание) и электрокоагуляция небольших по размеру базалиом (как и их рентгенооблучение) приводят к полному излечению более чем 95 % больных. Сходные результаты могут быть получены при криодеструкции опухолевой ткани жидким азотом, причем этот метод чаще всего бывает косметически более оправданным. Еще более высокие результаты (излечение почти 99 % больных) получают при послойном иссечении опухоли при микроскопическом контроле (метод Моухса). Он рекомендуется при упорных и рецидивирующих карциномах, не поддающихся воздействию других лечебных мероприятий. Местная химиотерапия с использованием 5-фторурацила не рекомендуется в качестве рутинного метода при базально-клеточных карциномах, однако она может оказаться эффективной при множественных поверхностных очагах. Иммунологические методы лечения находятся в стадии разработки.

Больные должны знать о роли ультрафиолетовых лучей в развитии злокачественных опухолей кожи и о принципах защиты от них. Им следует рекомендовать ношение соответствующей одежды, предохраняющей от воздействия солнечных лучей, избегать воздействия прямых солнечных лучей, особенно в полуденное время, и использовать специальные солнцезащитные средства с коэффициентом защитного действия 15. После появления каждой новой базально-клеточной карциномы желательно проводить обследование больного 1—2 раза в год в течение 5 лет. Она в 97 % случаев рецидивирует в виде метастазов, и только в 3—5 % случаев новые базалиомы появляются на месте бывших ее очагов. Исключительно важно учитывать тот факт, что у больных с карциномой кожи повышен риск развития дополнительных новообразований.

Плоскоклеточная карцинома. Этот вид раковой опухоли также развивается из эпидермиса, однако проявляет выраженную плоскоклеточную дифференциацию и способность вырабатывать кератин. Эти опухоли отличаются разной склонностью к метастазированию, что зависит от их размеров и локализации, от объема и глубины инфильтрации, а также от того, развивается она из премалигнизированного очага (рубцовая ткань на месте ожогов, хронически воспаленных участках кожи) или из нормального эпидермиса. Типичная плоскоклеточная карцинома кожи представляет собой твердый безболезненный узелок или бляшку красного цвета с выраженными поверхностными ороговевающими чешуйками, который (ая) может изъязвляться и покрываться корочкой. Относительно недифференцированная плоскоклеточная карцинома не продуцирует достаточного количества кератина, поэтому на поверхности очага чешуйки могут отсутствовать. В отличие от базально-клеточных карцином плоскоклеточный рак кожи обычно развивается из предшествующего очага актинического (солнечный, или солярный) кератоза. Эти предраковые кератозы представляют собой чешуйчатые шероховатые бляшки красного цвета в участках кожи, хронически подвергающихся инсоляции. Несмотря на то что очень малая часть актинических кератозов прогрессирует до рака кожи, наиболее злокачественный тип плоскоклеточной карциномы развивается из них. Этот вид плоскоклеточной карциномы метастазирует редко (менее 2 % всех случаев). Тем не менее из-за потенциальной опасности злокачественного перерождения очагов солнечного кератоза их рекомендуется удалять, особенно у лиц молодого возраста. В настоящее время считают, что аппликации 5-фторурацила (1—5 %) в виде мази или лосьона (примочки) наиболее эффективны, а в результате этого лечения рубцы, как правило, не образуются.

Криохирургический метод лечения с помощью жидкого азота также эффективен, но сопряжен с высоким риском образования рубцов. Плоскоклеточный рак кожи, развивающийся в слизистых оболочках, кожно-слизистых областях, на месте ожоговых рубцов, хронических язв, в синусах или в почти здоровой коже, отличается тенденцией к метастазированию. В стадии in situ плоскоклеточная карцинома кожи известна под названием болезни Боуэна (см. гл. 300). Несмотря на то что плоскоклеточный рак in situ может развиться в результате хронического воздействия солнечных лучей, чаще всего его причиной бывает предшествующий (случайный или же с терапевтическими целями) контакт с неорганическими соединениями мышьяка, причем нередко с момента контакта до развития болезни может пройти более 10 лет. У этих больных повышен риск развития карцином дыхательных и мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта.

Больных с плоскоклеточным раком кожи необходимо тщательно обследовать на предмет выявления метастазов с целью выработки соответствующего метода лечения. При отсутствии метастазов на опухоль воздействуют так же, как на базально-клеточную карциному. При этом предпочтение отдают иссечению кожного очага или рентгенотерапии с целью подавления потенциальных метастазов. При обширных локальных или метастатических очагах проводят системное лечение, иногда прибегают к помощи местной перфузии.

Больных с плоскоклеточным раком кожи следует предупредить, чтобы они избегали воздействия ультрафиолетовых лучей и по крайней мере в течение 5 лет находились под наблюдением врача, чтобы была возможность вовремя зафиксировать рецидив опухоли, развитие дополнительных первичных очагов, а иногда и метастазов во внутренние органы.

Грибовидный микоз. Лимфома кожи может быть первичным или вторичным проявлением разнообразных видов лимфом. Гистиоцитарная и лимфобластная лимфомы могут иногда начинаться как кожное заболевание, однако при болезни Ходжкина это происходит исключительно редко. К наиболее распространенным лимфомам кожи относится грибовидный микоз, который всегда начинается с поражения кожи и обычно в течение нескольких лет не сопровождается злокачественным инфильтрированием внутренних органов. Вначале его можно принять за экзему, контактный дерматит или же псориаз. На этой стадии биопсия не имеет диагностического значения. Позднее в инфильтрированной коже появляются типичные бляшки, часто с тенденцией к просветлению в центральной части или дугообразному или полициклическому расположению. В этом случае биопсия может оказать помощь в диагностике. У некоторых больных может развиться диффузная эксфолиативная эритродермия, а в крови могут быть обнаружены клетки грибовидного микоза, что иногда становится причиной ошибочного диагноза хронического лимфоидного лейкоза. Выявление при электронно-микроскопическом исследовании биоптата кожи характерных для грибовидного микоза атипичных клеток позволяет поставить правильный диагноз. Атипичные клетки, обнаруживаемые в коже, по всей вероятности, тождественны клеткам, обнаруживаемым в крови или в инфильтратах во внутренних органах. Эти клетки были идентифицированы как Т-лимфоциты, и с помощью дифференцирующих моноклональных антител их относят к типу хелперов/индукторов. В мазках крови они обнаруживают сходство с большими лимфоцитами с узкой полоской цитоплазмы и складчатым ядром. В рутинных срезах ткани они иногда напоминают лимфоциты или ретикулоциты со складчатой формой ядер. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют чрезвычайно неправильную форму этих ядер, их скрученность, дольчатость и вытянутость в виде тонких нитей. К этому моменту у большинства больных определяются большие злокачественные опухоли во внутренних органах. Несмотря на то что опухоль может развиться в любом органе, заранее предугадать ее локализацию невозможно. При ранней диагностике грибовидного микоза больные выживают в течение нескольких десятков лет. На стадии гистологического подтверждения болезни продолжительность жизни больных в среднем составляет 5 лет. Продолжительность жизни больных с кожными опухолями, их изъязвлением или вовлечением в процесс региональных лимфатических узлов в среднем составляет 30 мес. Выбор оптимального метода лечения больного предстоит определить в будущем. Нередко аппликации разведенного раствора мехлорэтамина, не оказывающего раздражающего действия, сопровождаются эффектом в течение нескольких месяцев и даже лет. Кроме того, нередко эффективными оказываются фотохимиотерапия с тораленами и длинноволновая ультрафиолетовая радиация (см. гл. 300). На некоторые кожные очаги действует мягкое рентгеновское облучение. Можно провести общее облучение без подавления функции костного мозга, поскольку при этом контролируется напряжение лучей и определяется глубина проникновения электронов. Использование обычного широкопольного рентгеновского облучения при грибовидном микозе не рекомендуется, поскольку при этом снижается функция костного мозга, что затрудняет проведение последующего лечения электронными лучами. Этот вид радиационной терапии в сочетании с последующей аппликацией мехлорэтамина, по всей вероятности, более эффективен при ограниченных кожных бляшках. Системное лечение химиопрепаратами, например метотрексатом, циклофосфамидом, алкалоидами барвинка, прокарбазином, хлорамбуцилом, стероидами или их сочетаниями, часто сопровождается выраженной объективной регрессией заболевания, однако не влияет на продолжительность жизни больного. Если даже у большинства умерших будут обнаружены инфильтраты во внутренних органах, это вовсе не означает, что больному требовалось продлить жизнь с помощью этих препаратов, поскольку большинство лимфом резистентно к их действию. На самом деле они представляют собой наиболее злокачественные опухоли человека, причем постоянная их регрессия обусловлена реакцией гиперчувствительности замедленного типа.

Томас Б. Фитцпатрик, Артур Дж. Собер, Мартин С. Мим

Первичная злокачественная меланома кожи служит наиболее частой причиной смерти от всех кожных раковых заболеваний, поэтому выявление ее ранних признаков представляет собой первоочередную задачу любого врача, независимо от профиля специалиста. Каждый раз, когда врачу представляется возможность осмотреть кожу больного, он должен обследовать ее на предмет выявления подозрительных на меланому пигментных пятен.

Пигментированные родинки относятся к наиболее распространенным опухолевидным образованиям кожи, однако злокачественное перерождение пигментных клеток (т. е. злокачественная меланома) встречается редко, составляя примерно 2 % от всех кожных опухолей. Первичная меланома кожи обладает наибольшей агрессивностью. Увеличение частоты заболеваемости ею в два раза за последние 10 лет можно объяснить тем, что люди стали чаще загорать в выходные дни. Среди лиц, проживающих в США, в течение 1985 г. было зарегистрировано 22 000 случаев заболеваний меланомой кожи. Первичная злокачественная меланома кожи не реагирует или очень слабо реагирует на химиотерапевтические воздействия и облучение, поэтому надежда на выживание больного основывается только на результатах иссечения опухоли на очень ранних стадиях заболевания, т. е. прежде, чем произойдет ее инвазия. В связи с этим для врача основная проблема заключается в раннем распознавании первичной злокачественной меланомы, а также предраковых пигментированных изменений кожи, которые в дальнейшем могут трансформироваться в рак кожи. В настоящее время считают, что первичная злокачественная меланома кожи даже на ранних стадиях в отличие от других неоплазм относительно легко диагностируется. В прошлом ее клиническая характеристика была представлена не полностью. Врачу и больному было рекомендовано обращать внимание только на пигментные кожные очаги, которые изменялись по величине и цвету, кровоточили или изъязвлялись, так как по ним судили о глубине и степени инвазии опухоли в кожу и о прогнозе.

Проведенные продолжительные наблюдения более чем за 1100 больными с первичными меланомами позволили определить, что в течение нескольких лет первичная злокачественная меланома кожи может быть «немой», внутриэпидермальной и преинвазивной. Начальная «немая» форма меланомы, даже при размере 3—4 мм, может быть диагностирована по простым признакам, приводимым далее.

В основу определения формы первичной злокачественной меланомы кожи легли два критерия: изменение ее окраски и неравномерность границ, часто с характерным «зубцом». Кроме того, принимались во внимание ее патологические особенности, если таковые имелись. Большое значение имеет цвет первичной злокачественной меланомы: красный, белый или голубой, причем учитываются и его оттенки, обусловленные смешением этих цветов, например коричневый или черный, а также однородность цвета, например синюшно-черный или синюшно-красный.

В прошлом считали, что оттенки пигментированной первичной меланомы от коричневого до черного свидетельствуют об ее инвазивности, особое значение придавали красному, белому или голубому цвету или же их смешению с коричневым или черным цветом. Если в первичной меланоме присутствовал пигмент, то наибольшее диагностическое значение имел его синюшный оттенок (синюшно-красный, синюшно-серый и синюшно-черный). Еще одним важным диагностическим и прогностическим признаком считали вариабельность ее цвета в сочетании с неравномерным и беспорядочным его распределением. Исследование с помощью лупы и при ярком освещении позволяет диагностировать меланому кожи (табл. 302-1).

До 1967 г. злокачественную меланому кожи считали единственной морфологической формой, однозначно связанной с летальным исходом. Позднее результаты гистологических исследований, проведенные многими исследователями, особенно dark, McGovem, Mihm, позволили осуществить новый подход к классификации первичных кожных злокачественных меланом, основанной на корреляции их клинических и гистологических особенностей и прогноза. Было выделено четыре типа первичной злокачественной меланомы (табл. 302-2), распределенные в две группы в зависимости от наличия или отсутствия смежных внутриэпидермальных компонентов вокруг опухолевого узелка: злокачественная меланома со смежным внутриэпидермальным компонентом

2 — злокачественное лентиго (предраковый меланоз Дюбрея)

3 — акральная лентиговидная меланома злокачественная меланома без смежного внутриэпидермального компонента

Таблица 302-1. Показания к иссечению или диагностической биопсии пигментированного очага на коже

Изменение размера или цвета, кровоточивость

Врожденные пигментированные родимые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи

Разный: голубой, серый, белый, красный с примесью коричневого и черного

Граница: неправильные, часто с «языком» или «впадиной»

В настоящее время придают большое значение тому, что злокачественная меланома-лентиго и поверхностная стелющаяся меланома в течение нескольких лет могут находиться в преинвазивной стадии. Следовательно, ранняя диагностика злокачественной меланомы кожи крайне важна для ее иссечения и возможной патогистологической идентификации с целью предотвращения ее инвазии в глубокие подкожные слои. Уровень выживаемости при злокачественной меланоме кожи во многом зависит от уровня ее инвазии или от толщины первичной опухоли, выражаемой в миллиметрах (см. табл. 302-3). Уровень инвазивности классифицируется на основании анатомической структуры меланомы: уровень 1 — внутриэпидермальный атипизм меланоцитов; эти гистологические признаки, а также атипизм меланоцитов или выраженная внутри-эпидермальная гиперплазия меланоцитов позволяют диагностировать меланому in situ; уровень 2 — опухоль инвазирует сосочковый слой, но не распространяется на ретикулярный; уровень 3 — опухоль полностью инвазирует сосочковый слой и распространяется по нему, но не затрагивает ретикулярный слой; уровень 4— опухоль пенетрирует в ретикулярный слой дермы; уровень 5 — опухоль распространяется на подкожную жировую клетчатку.

Если толщину первичной опухоли измеряют по вертикали с помощью светового микроскопа, снабженного окуляр-микрометром, и она составляет менее 0,85 мм, прогноз заболевания благоприятный; если же толщина превышает 3,65 мм, то высок риск рецидивов и летального исхода. В настоящее время разработан более детальный метод прогнозирования, он связан с толщиной слоя первичной меланомы кожи (табл. 302-3).

Из подозрительного пигментированного очага необходимо получить биоптат для того, чтобы установить доброкачественную или злокачественную природу кожных изменений. Простая маргинальная биопсия, при которой иссекают узкую полоску опухоли, относится к методу выбора, однако приемлем также метод трепанации или рассечения, причем выбор того или иного метода материала зависит от обстоятельств и квалификации врача. В табл. 302-1 приведены показания для взятия биопсийного материала.

Таблица 302-2. Клинические признаки злокачественной меланомы