Гиперфункция коры надпочечников 2 страница

В отдельных клиниках больных с гиперпродукцией гипофизарного АКТГ лечат в ос­новном облучением гипофиза, используя либо обычные наружные, либо альфа-излучатели (протоновый пучок). Последний способ, хотя и более эффективный, чаще вызывает па­ралич глазодвигательных нервов и гипопитуитаризм, чем обычная лучевая терапия. Дли­тельный латентный период между лечением и ремиссией, а также тот факт, что частота ремиссий составляет менее 50%, часто выдвигают в качестве аргументов против использо­вания внешнего облучения гипофиза для терапии быстро прогрессирующего или тяжело­го синдрома Кушинга.

Наконец, у отдельных больных, у которых невозможно провести хирургическую опе­рацию, снижения секреции кортизола можно добиться с помощью медикаментозного ле­чения, направленного на подавление секреции гипоталамического КРГ: введение либо антагониста серотонина—ципрогептадина, либо ингибитора трансаминазы ГАМК—вальпроата натрия (Sodium valproate). У некоторых больных секрецию АКТГ подавляет и до­фаминергический агонист бромокриптин.

Если ни один из перечисленных методов лечения не приводит к снижению уровня АКТГ, то могут возникнуть показания к медикаментозной или хирургической адреналэктомии (табл. 325-6). Химическую адреналэктомию обеспечивает введение хлодитана (2—3 г в день) и/или аминоглютетимида (1 г в день) и метопирона (2—3 г в день).

Альдостеронизм. Альдостеронизм — это синдром, обусловленный гиперсекрецией глав­ного надпочечникового минералокортикоида—альдостерона. Первичный альдосте­ронизм означает, что стимул к чрезмерной продукции альдостерона локализуется в самих надпочечниках; при вторичном альдостеронизме такой стимул находится вне надпочечников.

Первичный альдостеронизм. Признаки и симптомы чрезмерной и неадек­ватной продукции альдостерона были впервые суммированы Конном в 1956 г. Часто бо­лезнь является результатом альдостеронпродуцирующей аденомы над­почечников (синдром Конна). В большинстве случаев имеет место односторонняя аденома, обычно небольших размеров, встречающаяся с равной частотой с обеих сторон. Изредка первичный альдостеронизм обусловлен раком надпочечников. Женщины забо­левают в 2 раза чаще, чем мужчины, поражаются, как правило, лица в возрасте от 30 до 50 лет. Первичный альдостеронизм выявляют примерно у 1% общей популяции больных с гипертензией. У многих больных с клиническими и биохимическими признаками, харак­терными для первичного альдостеронизма, при операции обнаруживают не солитарную аденому, а двустороннюю узелковую гиперплазию коркового слоя. В литературе это состояние называют по-разному: «псевдо»-первичным альдостерониз­мом, идиопатическим альдостеронизмом или узелковой гиперплазией. Причина заболе­вания неизвестна.

Признаки и симптомы. Вследствие постоянной гиперсекреции альдостерона в дистальных отделах почечных канальцев увеличивается обмен содержащегося в просве­те канальца натрия на секретируемые ионы калия и водорода, что приводит к прогресси­рующему обеднению организма калием и гипокалиемии. У большинства больных имеется незначительная диастолическая гипертензия, они жалуются на головные боли. Гипертен­зия обусловлена, вероятно, повышенной реабсорбцией натрия и увеличением внеклеточ­ного объема. Уменьшение запасов калия лежит в основе мышечной слабости и утомляемости, определяя возникновение эффектов калиевого дефицита внутри и вне клетки на мышечную мембрану. В результате нарушения способности концентрировать мочу разви­вается полиурия, часто сопровождающаяся полидипсией. Повышение артериального дав­ления обусловливает электрокардиографические и рентгенографические признаки увели­чения левого желудочка сердца. Часто наблюдаются электрокардиографические призна­ки дефицита калия, такие как появление выраженной волны U, сердечные аритмии и эк­страсистолы. Если нет сопутствующей застойной сердечной недостаточности, поражения почек или предсуществующих заболеваний (таких как тромбофлебит), отеки обычно от­сутствуют. Однако при длительном альдостеронизме может развиться нефропатия с азоте­мией, сопровождающаяся застойной сердечной недостаточностью и отеками.

Таблица 325-6. Виды лечения больных с гиперплазией надпочечников, обусловленной гиперсекрецией гипофизарного АКТГ

I. Снижение продукции АКТГ гипофизом

Транссфеноидальная резекция микроаденомы Облучение

Лечение антагонистом гипоталамического серотонина (ципрогептадин) или инги­битором ГАМК-трансаминазы (вальпроат натрия)¹

II. Снижение или ликвидация секреции кортизола корой надпочечников Двусторонняя адреналэктомия Медикаментозная адреналэктомия (метопирон, хлодитан, аминоглютетимид)

¹ Не излечивают, но у специально отобранных больных эффективны в течение всего срока хронического введения.

Лабораторные данные. Лабораторные данные зависят как от длительности, так и от тяжести потерь калия. Ночной концентрационный тест часто выявляет нарушение способности концентрировать мочу. Моча имеет нейтральный или щелочной рН, поскольку в качестве меры компенсации метаболического алкалоза в нее секретируются избыточные количества ионов аммония и бикарбоната. Показатели секреции глюкокортикоидов и ан­дрогенов остаются в нормальных пределах.

Гипокалиемия может быть весьма тяжелой (менее 3 мэкв калия на 1 л) и отража­ет значительную потерю калия организмом, превышающую обычно 300 мэкв. Гипер­натриемия обусловливается как задержкой натрия, так и одновременной потерей воды из-за полиурии. Метаболический алкалоз и повышение уровня бикарбоната в сыворотке крови являются результатом потери ионов водорода с мочой и их переходом в обедненные калием клетки. Алкалоз поддерживается дефицитом калия, в условиях которого возраста­ет способность проксимальных извитых канальцев реабсорбировать фильтруемый бикар­бонат. При тяжелой гипокалиемии снижается и уровень магния в сыворотке крови. В от­сутствие азотемии содержание мочевой кислоты в сыворотке остается нормальным.

Общее содержание натрия в организме и общее количество обменивающегося натрия возрастает, тогда как общее количество обменивающегося калия обычно снижается. Уве­личение внеклеточного объема жидкости может извращать суточный ритм экскреции соли и воды с преимущественным выведением их из организма в ночные часы.

Диагностика. Предположительный диагноз устанавливают, обнаружив посто­янную гипокалиемию у больного без отеков, потребляющего нормальные количества на­трия, в отсутствие приема снижающих (фуросемид, этакриновая кислота, тиазиды) или сберегающих калий (триамтерен, спиронолактон) диуретиков. Если гипокалиемию выяв­ляют у больных с гипертензией, получающих снижающие содержание калия диуретики, прием их следует прекратить и увеличить количество калия, поступающего в организм с пищей. Через 1—2 нед необходимо повторно определить уровень калия, и если гипокали­емия сохраняется, больного нужно обследовать на предмет синдрома избытка минерало­кортикоидов (рис. 325-9).

Критерии диагноза первичного альдостеронизма включают: 1) диастолическую ги­пертензию в отсутствие отеков, 2) сниженную секрецию ренина (о чем говорит низкая ак­тивность ренина плазмы) без тенденции к адекватному возрастанию в условиях уменьше­ния объема (ортостаз, ограничение натрия) и 3) гиперсекрецию альдостерона, которая не­достаточно снижается в условиях увеличения объема (солевая нагрузка).

У больных с первичным альдостеронизмом отеки, как правило, отсутствуют вследствие проявления у них феномена «ускользания» от натрийзадерживающего эффекта минералокортикоидов. Изредка при наличии нефропатии и азотемии наблюдается претибиальный отек.

Хотя сниженная секреция ренина (отсутствие нормального прироста активности ре­нина плазмы в условиях снижения объема жидкости) — это диагностический критерий первичного альдостеронизма, определение активности ренина плазмы не может помочь отдифференцировать больных с первичным альдостеронизмом от тех, у кого гипертензия вызвана другими причинами, так как снижение активности ренина плазмы обнаружива­ют и у 25% больных с гипертонической болезнью. В этой связи для подтверждения диагно­за первичного альдостеронизма необходимо убедиться в том, что отсутствует подавление секреции альдостерона (см. рис. 325-9). Автономия, проявляемая альдостеронпродуцирующими опухолями у таких больных, касается только резистентности к подавляющему сек­рецию эффекту увеличения объема жидкости; на стимуляцию нагрузкой калия или инфу­зией АКТГ эти опухоли отвечают нормальной или даже усиленной реакцией.

Если снижение секреции ренина и отсутствие подавления секреции альдостерона под­тверждено, следует еще до операции определить локализацию альдостеронпродуцирую­щей аденомы с помощью либо КТ-сканирования области живота, либо чрескожной трансфе

Рис. 325-9. Диагностическая схема, применяемая при обследовании больных с подозрени­ем на первичный альдостеронизм.

¹ У некоторых больных с гиперальдостеронизмом, принимающих калийсберегающие диуретики (спи­ронолактон, триамтерен) или получающих бедную натрием и богатую калием диету, уровень калия в сыворотке крови может быть нормальным.

² Этот этап диагностики не следует проводить у больных с тяжелой гипертензией (диастолическое дав­ление выше 115 мм рт. ст.) или при наличии сердечной недостаточности. До инфузии солевого раствора следует нормализовать и уровень калия в сыворотке. К альтернативным способам индукция сравни­мого снижения секреции альдостерона относятся пероральная нагрузка натрием (200 мэкв в день на протяжении 3 дней) или внутримышечное введение каждые 12 ч в течение 3 дней 10 мг дезоксикорти­костерона ацетата (ДОКА).

моральной двусторонней катетеризации надпочечниковых вен с одновременной веногра­фией. Последняя методика позволяет рентгенологически локализовать аденому. Кроме того, исследуя кровь из надпочечниковых вен, можно убедиться в 2—3-кратном увеличении кон­центрации альдостерона на пораженной стороне по отношению к здоровой. При гипераль­достеронизме, обусловленном узелковой гиперплазией коркового слоя, различий в кон­центрации альдостерона нет. Важно брать пробы крови с обеих сторон одновременно, а также определять в них уровень кортизола, чтобы избежать ошибки в локализации, свя­занной с влиянием АКТГ или стресса на содержание альдостерона.

Дифференциальная диагностик а. У больных с гипертензией и гипокали­емией альдостеронизм может быть как первичным, так и вторичным (см. рис. 325-10). Диф­ференцировать эти состояния помогает определение активности ренина плазмы. Гипер­секреция альдостерона у больных с быстро развивающейся гипертензией и вторичным аль­достеронизмом обусловлена повышением уровня ренина в плазме, тогда как у больных с первичным альдостеронизмом уровень ренина в плазме снижен.

Первичный альдостеронизм нужно отличать также от других гиперминерало­кортикоидных состояний. Трудность часто заключается в разграничении гипераль­достеронизма на почве аденомы и вследствие идиопатической двусторонней узелковой гиперплазии. Это важно, поскольку гипертензия, обусловленная идиопатической гипер­плазией, обычно не исчезает после двусторонней адреналэктомии, тогда как гипертензия, связанная с альдостеронпродуцирующими опухолями, как правило, смягчается или пол­ностью исчезает после удаления аденомы. Хотя у больных с идиопатической двусторонней узелковой гиперплазией гипокалиемия часто выражена слабее, секреция альдостерона ниже, а активность ренина плазмы выше, чем у больных с первичным альдостеронизмом, диффе­ренциальная диагностика на основании только клинических и/или биохимических дан­ных невозможна. У большинства больных с односторонним процессом имеют место ано­мальное постуральное снижение уровня альдостерона и повышение содержания 18-гидроксикортикостерона в плазме, но диагностическое значение этих показателей в каждом отдельном случае также ограничено. Как отмечалось выше, окончательный диагноз луч­ше всего базировать на рентгенологических данных.

В отдельных случаях у больных с гипертензией и гипокалиемическим алкалозом обна­руживают аденомы, секретирующие дезоксикортикостерон (ДОК). Такие больные харак­теризуются сниженной активностью ренина в плазме, но содержание альдостерона у них либо нормально, либо снижено. Это говорит в пользу избытка не альдостерона, а другого гормона, обладающего минералокортикоидным действием. В редких случаях гиперминералокортицизм обусловлен нарушением биосинтеза кортизола, в частности 11- или 17-гидроксилирования. Уровень АКТГ при этом повышен, в результате чего увеличивается про­дукция минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона. В таких случаях гипертен­зию и гипокалиемию удается ликвидировать введением глюко­кортикоидов. Окончательный диагноз устанавливают на основании повышения уров­ня предшественников биосинтеза кортизола в крови или моче. Иногда введение глюко­кортикоидов нормализует артериальное давление и калиемию даже тогда, когда не удает­ся обнаружить недостаточность гидроксилаз (см. рис. 325-9).

Леденцы или жевательный табак, содержащие некоторые формы лакрицы, вызывают синдром, напоминающий первичный альдостеронизм. Задерживающим натрий вещест­вом в таких продуктах служит глицирризиновая кислота, способная вызывать увеличение объема внеклеточной жидкости, гипертензию, снижение уровня ренина и содержания аль­достерона в плазме. Диагноз устанавливают или исключают на основании тщательной оценки данных анамнеза.

Лечение. Больным с первичным альдостеронизмом, обусловленным аденомой, показано хирургическое лечение. Однако во многих случаях достаточно ограничить пот­ребление натрия в диете и вводить антагонист альдостерона— спиронолактон. Гипертен­зию и гипокалиемию удается купировать назначением спиронолактона в дозах 25— 100 мг каждые 8 ч. Некоторые больные годами успешно лечатся медикаментозно, но у мужчин возможности хронической терапии обычно ограничены частым развитием гинекомастии, снижением либидо и появлением импотенции.

При подозрении на двустороннюю гиперплазию хирургическое вмешательство пока­зано только в тех случаях, когда выраженную и сопровождающуюся клиническими сим­птомами гипокалиемию не удается купировать медикаментозно с помощью, например, спиронолактона, триамтерена или амилорида. Двусторонняя адреналэктомия, как прави­ло, не улучшает течения гипертензии, связанной с идиопатической гиперплазией.

Вторичный альдостеронизм. Вторичным альдостеронизмом называют со

Рис. 325-10. Реакции регуляторной петли ренин—альдостерон на изменение объема при первичном и вторичном альдостеронизме.

ответствующее повышение продукции альдостерона в ответ на активацию ренин-ангио­тензиновой системы (рис. 325-10). Скорость продукции альдостерона у больных с вторич­ным альдостеронизмом часто выше, чем при первичном альдостеронизме. Вторичный аль­достеронизм сочетается обычно с быстрым развитием гипертензии или возникает вследст­вие отечных состояний. При беременности вторичный альдостеронизм представляет со­бой нормальную физиологическую реакцию на вызываемое эстрогенами увеличение уровня субстрата ренина в крови и активности ренина плазмы, а также на антиальдостероновый эффект прогестинов.

При гипертензивных состояниях вторичный альдостеронизм развивается либо вслед­ствие первичной гиперпродукции ренина (первичный ренинизм), либо на почве такой его гиперпродукции, которая в свою очередь обусловлена уменьшением почечного кровотока и/или почечного перфузионного давления (см. рис. 325-5). Вторичная гиперсекреция рени­на может быть следствием сужения одной или обеих главных почечных артерий, вызван­ного атеросклеротической бляшкой или фиброзно-мышечной гиперплазией. Гиперпродук­ция ренина обеими почками возникает также при тяжелом артериолярном нефросклерозе (злокачественная гипертензия) или вследствие сужения глубоких почечных сосудов (фаза ускорения гипертензии). Вторичный альдостеронизм характеризуется гипокалиемическим алкалозом, умеренным или выраженным повышением активности ренина плазмы и уме­ренным или выраженным повышением уровня альдостерона (см. гл. 196).

Вторичный альдостеронизм с гипертензией может возникать также при редких ренинпродуцирующих опухолях (так называемый первичный ренинизм). У таких больных име­ются биохимические признаки вазоренальной гипертензии, однако первичное нарушение заключается в секреции ренина опухолью, исходящей из юкстагломерулярных клеток. Диагноз устанавливают на основании отсутствия изменений в почечных сосудах и/или при рентгенологическом выявлении объемного процесса в почке и одностороннего повы­шения активности ренина в крови из почечной вены.

Вторичный альдостеронизм сопровождает многие виды отеков. Повышение ско­рости секреции альдостерона имеет место у больных с отеками на почве цирроза печени или нефротического синдрома. При застойной сердечной недостаточности степень повы­шения секреции альдостерона зависит от тяжести декомпенсации кровообращения. Сти­мулом к секреции альдостерона в этих условиях служит, по-видимому, артериальная гиповолемия и/или снижение артериального давления. Прием диуретиков часто уси­ливает вторичный альдостеронизм за счет уменьшения объема; в таких случаях на первый план выступают гипокалиемия и иногда алкалоз.

Вторичный гиперальдостеронизм изредка встречается и в отсутствие отеков или ги­пертензии (синдром Бартера). Этот синдром характеризуется признаками тяжелого гипер­альдостеронизма (гипокалиемический алкалоз) с умеренным или выраженным повыше­нием активности ренина, но нормальным артериальным давлением и отсутствием отеков. При биопсии почек обнаруживают гиперплазию юкстагломерулярного комплекса. Пато­генетическую роль может играть нарушение способности почек задерживать натрий или хлорид. Считают, что потеря натрия через почки стимулирует секрецию ренина и затем продукцию альдостерона. Гиперальдостеронизм вызывает потерю калия, а гипокалиемия еще больше повышает активность ренина плазмы. В ряде случаев гипокалиемия может потенцироваться нарушением почечной задержки калия. Один из сопутствующих дефек­тов заключается в повышенной продукции простагландинов (см. гл. 228).

Синдромы избытка надпочечниковых андрогенов. Синдромы, обусловленные избыт­ком надпочечниковых андрогенов, связаны с чрезмерной продукцией дегидроэпиандро­стерона и андростендиона, которые вне надпочечников превращаются в тестостерон. По­вышенный уровень последнего и определяет большинство андрогенных эффектов. Избы­точная продукция андрогенов надпочечников может сопровождаться секрецией большего или меньшего количества других надпочечниковых гормонов и поэтому проявляться не только «чистыми» синдромами вирилизации, но и «смешанными» синдромами, характе­ризующимися чрезмерной продукцией глюкокортикоидов и некоторыми чертами синдро­ма Кушинга. ^

Клинические признаки и симптомы. Признаки и симптомы избытка ан­дрогенов можно разделить на четыре группы: гирсутизм, олигоменорея, акне и вирилиза­ция. С клинической точки зрения важно отличать простой гирсутизм от гирсутизма с ви­рилизацией. В большинстве случаев простого гирсутизма причина усиленного роста во­лос остается неизвестной. С другой стороны, при наличии у больных не только гирсутиз­ма, но и вирилизации обычно имеет место повышение уровня андрогенов. Под гирсутиз­мом понимают, как правило, избыточный рост волос при мужском типе их распределения у женщин (см. гл. 46). Он может сопровождать синдромы избытка андрогенов яичниково­го или надпочечникового происхождения, возникать от приема некоторых препаратов, а также быть семейным или идиопатическим. В отсутствие других признаков повышения продукции андрогенов последнее, вероятно, редко служит причиной гирсутизма.

Четыре компонента вирилизации включают облысение висков, изменение внешнего вида от женского к мужскому (например, потеря тазовых отложений жира и увеличение мускулистости верхней половины тела), увеличение клитора и снижение тембра голоса. Степень вирилизации отражает обычно длительность и выраженность избыточной секре­ции андрогенов, хотя бывают случаи значительной вирилизации при минимальных изме­нениях продукции тестостерона и значительного повышения его продукции при минималь­ных признаках вирилизации. Наличие олигоменореи у женщины с гирсутизмом увеличи­вает вероятность обнаружения избыточной секреции андрогенов. Поэтому обследование женщин с гирсутизмом должно включать тщательный учет анамнестических данных о начале менархе, прошлых и настоящих менструальных циклах и беременностях, а также тщательный поиск признаков и симптомов избытка андрогенов.

Этиология. Как и другие состояния гипер4)ункции коры надпочечников, синдро­мы, связанные с избытком андрогенов, могут развиваться на почве гиперплазии, аденомы или рака (две последние причины рассматривались выше). Гиперпродукция надпочечни­ковых андрогенов может быть и результатом врожденной гиперплазии над­почечников, обусловленной ферментативными дефектами. У таких больных повы­шенная продукция андрогенов надпочечниками сопровождается либо возрастанием, либо снижением секреции минералокортикоидов или снижением продукции глюкокортикоидов. Так как у человека главным надпочечниковым стероидом, регулирующим секрецию АКТГ, является кортизол и так как АКТГ стимулирует продукцию как кортизола, так и надпочеч­никовых андрогенов, ферментные нарушения на пути синтеза кортизола могут приводить к повышению секреции надпочечниковых андрогенов. При тяжелой врожденной вирили­зирующей гиперплазии надпочечников секреция кортизола надпочечниками может быть нарушена в такой степени, что это сопровождается глюкокортикоидной недостаточностью, несмотря па анатомическую гиперплазию надпочечников.

Врожденная гиперплазия надпочечников представляет собой наиболее частую форму патологии этих желез у младенцев и детей. У таких детей обычно имеются тяжелые фермептные дефициты (см. гл. 333). Недостаточность ферментов обусловливается аутосомно-рецессивными мутациями. Частичная недостаточность надпочечниковых ферментов, осо­бенно у женщин с гирсутизмом и олигоменореей, по минимальной вирилизацией, может проявляться после полового созревания. Позднее начало гиперплазии надпочечников оп­ределяет появление патологии почти у 25% женщин с гирсутизмом и олигоменореей.

Врожденная гиперплазия надпочечников обусловливается одним из нескольких нару­шений синтеза стероидов. На сегодняшний день описаны дефекты С-21, С-18, С-17 и С-11-гидроксилаз, а также 3b-ол-дегидрогеназы (см. рис. 325-2). Эти ферментные дефициты обычно встречаются порознь. Недостаточность С-21-гидроксилазы сопряжена с экспрессией оп­ределенных антигенов гистосовместимости на лейкоцитах (HLA-B локус 6-й хромосомы), так что HLA-типирование можно использовать для выявления гетерозиготных носителей среди членов пораженных семей (см. гл. 63). Клинические проявления при различных на­рушениях варьируют от вирилизации у женщин (недостаточность С-21-гидроксилазы) до феминизации у мужчин (недостаточность 3b-ол-дегидрогеназы) (см. также гл. 333).

Надпочечниковая вирилизация у новорожденных девочек проявляется нечеткостью дифференцировки наружных гениталий (женский псевдогермафродитизм). Вирилизация чаще всего начинается после 5-го месяца внутриутробной жизни. У мальчи­ков при рождении может отмечаться макрогенитосомия, а у девочек —увеличение клито­ра, частичное или полное сращение половых губ и иногда урогенитальный синус. Если половые губы срастаются почти полностью, гениталии девочек напоминают пенис с гипоспадией.

В постнатальном периоде врожденная гиперплазия надпочечников сопровождается вирилизацией у девочек и изосексуальным преждевременным половым развитием у маль­чиков. Избыток андрогенов приводит к ускорению роста, причем костный возраст превы­шает хронологический. Поскольку избыток андрогенов ускоряет закрытие эпифизарных щелей, рост прекращается, но развитие туловища продолжается, что придает больным ха­рактерный вид: они низкорослы, с хорошо развитым туловищем.

Наиболее частая форма врожденной гиперплазии надпочечников (95% всех больных) обусловливается нарушением С-21-гидроксилирования. Помимо недостаточнос­ти кортизола, примерно у 30% больных снижена секреция альдостерона. Таким образом, при недостаточности С-21-гидроксилазы надпочечниковая вирилизация не обязательно сопровождается тенденцией к потере соли, связанной с дефицитом альдостерона (см. рис 325-2).

При недостаточности С-11-гидроксилазы развивается «гипертонический» ва­риант врожденной гиперплазии надпочечников. Повышение артериального давления и ги­покалиемия обусловливаются нарушением превращения 11-дезоксикортикостерона в кор­тикостерон, что приводит к накоплению 11-дезоксикортикостерона— мощного минерало­кортикоида. При этом опять-таки биосинтез стероидов шунтируется на андрогенный путь.

Недостаточность С -17-гидроксилазы характеризуется гипогонадизмом, гипо­калиемией и гипертензией. Это редко встречающееся нарушение обусловливает снижение продукции кортизола с направлением предшественников на минералокортикоидный путь, что приводит к гипокалиемическому алкалозу, повышению артериального давления и сни­жению активности ренина плазмы. Продукция 11 -дезоксикортикостерона повышена. Так как С-17-гидроксилирование является необходимым этапом биосинтеза надпочечниковых андрогенов, равно как и образующихся в половых железах тестостерона и эстрогенов, этот дефект сопровождается отсутствием полового созревания, высоким уровнем гонадотропи­нов в моче и низкой экскрецией с мочой 17-кетостероидов. У женщин возникает первичная аменорея и не развиваются вторичные половые признаки. У мужчин из-за сниженной про­дукции андрогенов выявляют либо нечетко дифференцированные наружные гениталии, либо женский фенотип (мужской псевдогермафродитизм). Гипертензивный синдром мож­но снять экзогенными глюкокортикоидами, а половое созревание стимулировать соответ­ствующими половыми стероидами.

При недостаточности 3b-ол-дегидрогеназы нарушается превращение прегненолона в прогестерон, в результате чего блокируются пути биосинтеза как кортизола, так и альдос­терона, а биосинтез андрогенов в надпочечниках усиливается за счет превращения 17a-гидроксипрегненолона в дегидроэпиандростерон. Поскольку дегидроэпиандростерон — слабый андроген, а недостаточность этого фермента проявляется и в половых железах, ге­ниталии мужского плода могут быть не полностью вирилизованы или даже феминизиро­ваны. И наоборот, у девочек гиперпродукция дегидроэпиандростерона может вызвать частичную вирилизацию.

Диагностика. Диагноз врожденной гиперплазии надпочечни­ков следует предполагать у всех плохо развивающихся детей, особенно при наличии при­ступов острой недостаточности надпочечников, потери соли или постоянной гипертензии. Гипертрофия клитора, сращение половых губ или наличие урогенитального синуса у де­вочек и изосексуальное преждевременное половое развитие у мальчиков служат подтвер­ждением диагноза. У младенцев и детей с блокадой С-21-гидроксидирования повышение экскреции 17-кетостероидов с мочой и уровня ДГЭА-сульфата в плазме, как правило, сочетается с повышением содержания в крови 17(х-гидроксипрогестерона и экс­креции с мочой метаболита этого стероида— прегнантриола.

Диагноз врожденной гиперплазии надпочечников с потерей соли, обусловленной дефектом С-21 -гидроксилазы, подозревают на основании приступов острой надпочечниковой недостаточности с гипонатриемией, гиперкалиемией, обезвожи­ванием и рвотой. Такие младенцы и дети часто просят соль, при лабораторных исследова­ниях у них обнаруживают дефицит секреции и кортизола, и альдостерона.

При гипертензивной форме врожденной гиперплазии надпочечников на почве нарушения С-11-гидроксилирования накапливаются 11-дезокси­кортикостерон и 11-дезоксикортизол. Экскреция с мочой как 17-кетостероидов, так и 17-гидроксикортикостероидов может быть повышена, так как по методике Силбера—Порте­ра 11-дезоксикортизол входит в число определяемых хромогенов. Подтверждением диаг­ноза служит повышенный уровень 11-дезоксикортизола в крови или повышенных коли­честв тетрагидро-11-дезоксикортизола в моче.

Очень высокие уровни дегидроэпиандростерона в моче при низком содержании в ней прегнантриола и метаболитов кортизола характерны для больных с недостаточностью 3b-ол-дегидрогеназы. При этом может иметь место и выраженная потеря соли.

У больных с поздним началом гиперплазии надпочечников (час­тичная недостаточность С-21-гидроксилазы) отмечаются нормальные или умеренно по­вышенные уровни 17-кетостероидов в моче и ДГЭА-сульфата в плазме. Подтверждением диагноза частичной недостаточности гидроксилазы служит высокое базальное содержа­ние предшественников биосинтеза кортизола (например, 17-гидроксипрогестерона) или их повышение после стимуляции АКТГ. Неясно, сколь долго нужно вводить АКТГ, чтобы демаскировать недостаточность ферментов. Секреция надпочечниковых андрогенов лег­ко подавляется в ходе стандартного малого теста о дексаметазоном (2 мг).

Диффереициальная диагностика. Гирсутизм, исходя из его причин, можно разделить на четыре большие группы: семейный, идиопатический, обусловленный избыт­ком андрогенов и связанный с приемом некоторых препаратов. Первые два состояния, как правило, не сопровождаются другими признаками избыточной секреции андрогенов, на­пример олигоменореей, выраженными акне или вирилизацией. Подобно этому, и гирсу­тизм, вызываемый экзогенными препаратами, не сопровождается обычно признаками и симптомами избытка андрогенов, если только используемое вещество — не андроген. К веществам, усиливающим оволосение тела, относятся фенотиазины, миноксидил и фенитоин. Каждое из них, особенно миноксидил, вызывает генерализованное усиление ро­ста волос, и не только в андрогензависимых участках тела. Механизм этого эффекта может заключаться в новообразовании волосяных фолликулов.

Дата добавления: 2014-11-20